Abstract

Innledning: EN nonrecurrent laryngeal nerve (NRLN) er en sjelden anatomisk variasjon der nerven kommer inn i strupehodet direkte av cervical vagus nerve. Case Report: vi presenterer 2 pasienter som gjennomgikk skjoldbruskkirurgi for godartet sykdom. Intraoperativt ble TYPE 2A og 1 NRLN identifisert. På grunn av den hyppige assosiasjonen med en vaskulær abnormitet ble det utført en ultralyd og en datatomografi som viste en riktig avvikende subklavisk arterie med et retroøsofagalt kurs og en felles stamme av de vanlige karotidene hos begge pasientene. Diskusjon Og Konklusjon: TILSTEDEVÆRELSEN AV EN NRLN er en stor risiko under kirurgiske prosedyrer, og kirurgen bør være oppmerksom på muligheten for eksistensen. NRLN kan være forbundet med sjeldne vaskulære anomalier, som arteria lusoria og en bikarotidstamme. Dette papiret avslører denne foreningen hos 2 pasienter for første gang.

© 2015 European Thyroid Association Publisert Av S. Karger AG, Basel

Innledning

den tilbakevendende larynxnerven (rln) er en gren av vagusnerven som gir motorisk og sensitiv funksjon til vagusnerven .strupehode. Det beskriver vanligvis en sløyfe som den vender oppover, passerer under den subklave arterien til høyre og gjentas rundt ligamentum arteriosum til venstre. En nonrecurrent laryngeal nerve (NRLN) er en sjelden anatomisk variasjon der nerven kommer inn i strupehodet direkte fra cervical vagus nerve, uten synkende til thorax nivå . Det har blitt rapportert hos 0,3-0,8% av befolkningen på høyre side, og er ekstremt sjelden på venstre side (0,004%).

denne anomali fremmer en høy følsomhet for skade under skjoldbruskkirurgi, noe som potensielt resulterer i permanent heshet, og hvis bilateral, kan det føre til aphonia eller livstruende dyspnø . Preoperativ ultralyd eller computertomografi kan gi ledetråder om eksistensen AV EN NRLN, og dermed unngå iatrogen skade på nerven .

denne artikkelen rapporterer 2 tilfeller av intraoperativ NRLN identifikasjon og beskriver relevante radiologiske og anatomiske trekk ved denne anomali.

Saksrapport

Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra pasientene for publisering av denne saksrapporten og tilhørende bilder.

den første pasienten var en 56 år gammel asymptomatisk kvinne sendt til vår avdeling med en 20 mm follikulær neoplasma (Bethesda-klassifisering) i skjoldbruskens høyre lobe og en tilstøtende, ikke biopsiert knute på 9 mm. tidligere historie og fysisk undersøkelse var unremarkable og skjoldbruskfunksjonen var normal.

den andre pasienten var en 55 år gammel kvinne med multinodulær goiter. Hun hadde en familiehistorie med skjoldbrusk kirurgi og presentert med 3 cm, bilaterale, elastiske knuter på fysisk undersøkelse og ultralyd, med normal skjoldbruskfunksjon. Biopsier avslørte kolloid noduler.

Den første pasienten gjennomgikk en høyre skjoldbrusk lobektomi og isthmectomy og den andre gjennomgikk en total thyroidectomy. Under prosedyren ble skjoldbruskkjertelen og blodkarene utsatt. Da DET ikke var mulig å identifisere RLN på høyre side ved hjelp av de vanlige anatomiske landemerkene, ble muligheten FOR EN NRLN hevet.

i den første pasienten identifiserte vi en gren av høyre vagusnerven, inn i strupehodet ved Siden Av Berrys ligament, nesten i riktig vinkel, uten tilsynelatende gjentakelse (fig. 1a). Nerven var kompatibel med EN TYPE 2A NRLN, som definert Av Toniato et al. . I den andre pasienten fant VI EN NRLN som viser et kurs parallelt med de øvre polskarene (fig. 1b), kompatibel med EN TYPE 1 NRLN.

etter å ha dissekert skjoldbruskkjertelen fra luftrøret og Berrys ligament, fullførte vi operasjonen. Den histopatologiske rapporten viste en 1.1-cm, delvis cystisk follikulær adenom i det første tilfellet og en adenomatøs multinodulær goiter i den andre. Den postoperative perioden var begivenhetsløs hos begge pasientene.

på grunn AV den hyppige assosiasjonen AV NRLN med vaskulære abnormiteter ble en ultralyd og en datatomografi postoperativt utført, og hos begge pasientene fant vi en felles stamme av de 2 vanlige karotidene og en høyre avvikende subklavisk arterie med et retroøsofagalt kurs (fig. 2).

fordi de 2 pasientene var asymptomatiske, ble ingen ytterligere tiltak vurdert i denne forbindelse. De ble informert om den medfødte abnormiteten og om den eventuelle symptomatologien i fremtiden.

Diskusjon

det er mange beskrivelser av variasjoner AV RLN. RLN går vanligvis i trakeøsofagussporet (50-77%), paratrachealområdet (17-40%) og paraesophagealområdet (6%) eller i skjoldbruskparenchyma (4%), og det kan dele seg i 2 eller 3 grener før det kommer inn i strupehodet . På den annen side er tilfeller AV EN NRLN, først rapportert Av Stedman i 1823, hvor nerven kommer inn i strupehodet direkte fra vagusnerven uten gjentakende, ofte funnet under skjoldbruskkirurgi. Alle disse variasjonene øker risikoen for nerveskade under skjoldbruskektomi.

i studier på kadavre forekommer nonrecurrent inferior laryngeal nerve svært sjelden, med en forekomst på 0,3-0,8% . I den største rapporterte serien, inkludert 6637 observasjoner av RLN under nakkekirurgi, var frekvensen av EN NRLN 0,54% (17 tilfeller av 3098) på høyre side og 0,07% til venstre (2 tilfeller av 2846), tilsvarende en global prevalens på 0,32% . Den sanne forekomsten AV NRLN kan imidlertid være høyere (6%) enn forventet, som foreslått i intraoperative neuromonitoringstudier .

RLN er nerven til den 6. grenbuen, som med nedstigningen av hjertet passerer under den 6. aortabuen og stiger opp til strupehodet. På høyre side forsvinner den distale delen av 6. og 5. aortabuer og nerven beveger seg opp under 4. aortabue, som blir den fremtidige subklaviske arterien. Av og til forsvinner den 4. buen og den subklaviske arterien oppstår direkte fra aorta (avvikende subklavisk arterie eller arteria lusoria), distalt til den normalt plasserte venstre subklaviske arterien, og krysser retroøsofagalt til (høyre) øvre lem. I disse tilfellene beveger nerven seg kranielt og stammer direkte fra vagus hvor DEN blir EN NRLN . Forekomsten av denne vaskulære misdannelsen er angivelig så høy som 0,5-2% av den generelle befolkningen. Selv om det vanligvis er asymptomatisk, opplever nesten 5% av disse pasientene dysfagi (dysfagi lusoria) eller symptomer relatert til arteriell tortuositet, tidlig aterosklerose og sjelden aneurismeformasjon . Det kan være forbundet med flere medfødte kardiovaskulære anomalier og kromosomale og andre syndromer. Anatomiske variasjoner forbundet med arteria lusoria inkluderer den unormale opprinnelsen til den høyre vertebrale arterien fra aorta eller fra den høyre felles halspulsåren, tilstedeværelsen av en felles karotidstamme, en høyresidig thoraxkanal og en høyre NRLN. Kombinasjonen av en arteria lusoria og en bikarotidstamme forekommer sjelden i befolkningen. Denne stammen, en annen aortabue forgrening variasjon, oppstår fra aortabuen og deretter bifurcates i høyre og venstre felles carotis, og dermed skape en felles opprinnelse for de 2 felles carotis . Ifølge klassifiseringen Av Piersol, hvor aorta anomalier er klassifisert i 5 grupper, tilhører denne saken gruppe 2 (høyre avvikende subklavisk arterie) pluss gruppe 5(felles stamme av vanlige karotider). Så vidt vi vet, har disse anatomiske variasjonene bare blitt beskrevet i kadavre, dette er første gang disse vaskulære anomaliene har blitt assosiert med EN NRLN hos pasienter. PÅ venstre side forekommer NRLN sjeldnere og er vanligvis forbundet med situs inversus eller en høyre aortabue .

i tillegg har 3 TYPER NRLN blitt beskrevet (fig. 3). I type 1 løper nerven med den overlegne vaskulære pedicle av skjoldbruskkjertelen. I type 2a løper den over stammen til den dårligere skjoldbruskarterien. I type 2b går den under stammen eller mellom grenene til den dårligere skjoldbruskarterien .

Med tanke på sannsynligheten for å skade nerven under operasjonen, ble det utviklet noen retningslinjer for å forhindre en større kirurgisk risiko. Den beste måten å unngå skade på nerve under thyroidectomy er å identifisere nerve med systematisk flittig disseksjon basert på de vanlige anatomiske landemerker og holde alltid i tankene muligheten for en anatomisk variasjon. Liu et al. foreslått at enhver tverrbinding (med unntak av den midtre thyreoideavenen) ikke skal kuttes med mindre RLN er identifisert og bevart, og dermed forhindre postoperativ vokalfoldparese. Intraoperativ neuromonitoring kan også være et nyttig verktøy for å forstå anatomien og fysiologien til den dårligere larynxnerven .

Preoperativ diagnose AV NRLN og tilhørende arterielle abnormiteter er også teoretisk mulig med avbildningsstudier . Noen studier har rapportert 100% nøyaktighet for ultralyd for å oppdage NRLN-assosierte vaskulære anomalier , slik at tidligere nerveidentifikasjon og forebygging av skader . Beregnet tomografi brukes også som rutinemessig undersøkelse før skjoldbruskkirurgi i enkelte institusjoner for dette formålet . Likevel anbefales ikke systematisk preoperativ bruk av avbildningsmetoder ennå.

Konklusjon

TILSTEDEVÆRELSEN AV EN NRLN er en stor risiko under kirurgiske prosedyrer. Dens skade bør unngås ved intraoperativ nerveidentifikasjon, med systematisk flittig disseksjon basert på de vanlige anatomiske landemerkene og bevissthet om muligheten for eksistensen.

NRLN kan være forbundet med sjeldne vaskulære anomalier, som arteria lusoria og en bikarotidstamme. Disse funnene er tidligere beskrevet i cadavers, men dette papiret avslører denne foreningen hos 2 pasienter for første gang. Grundig preoperativ kunnskap om radiologisk og kirurgisk anatomi virker svært viktig for forbedring av kirurgiske utfall.

Disclosure Statement

forfatterne erklærer at de ikke har konkurrerende interesser.

Mahmodlou R, Aghasi MR, Sepehrvand N: Identifisering av ikke-tilbakevendende laryngeal nerve: forebygging av en stor risiko for sykelighet under tyreoidektomi. Int J Forrige Med 2013; 4: 237-240.

Lee MS, Et al.: Relativ retning og posisjon av tilbakevendende laryngeal nerve for anatomisk konfigurasjon. Surg Radiol Anat 2009; 31: 649-655.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Watanabe A, et al: Preoperative computed tomography diagnosis of non-recurrent inferior laryngeal nerve. Laryngoscope 2001;111:1756-1759.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Toniato A, et al: Identification of the nonrecurrent laryngeal nerve during thyroid surgery: 20-year experience. World J Surg 2004;28:659-661.

Eksterne Ressurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Zamstudio Ar, et al.: Prospektiv studie av postoperative komplikasjoner etter total thyroidektomi for multinodulære struma av kirurger med erfaring i endokrin kirurgi. Ann Surg 2004;240:18-25.

Stedman G: en enestående fordeling av noen av nerver og arterier i nakken og toppen av thoraxen. Edinb Med Surg J 1823; 19: 564-565.

Asgharpour E, et al. Hode Hals 2012; 34: 1240-1246.

Eksterne Ressurser

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Coady MA, et al: Ikke-Tilbakevendende laryngeal nerve under karotisarterie kirurgi: case rapport og litteratur gjennomgang. J Vasc Surg 2000;32: 192-196.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Donatini G, Carnaille B, Dionigi G: Increased detection of non-recurrent inferior laryngeal nerve (NRLN) during thyroid surgery using systematic intraoperative neuromonitoring (IONM). World J Surg 2013;37:91-93.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Nagayama I, et al: Importance of pre-operative recognition of the nonrecurrent laryngeal nerve. J Laryngol Otol 1994;108:417-419.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Attmann T, et al: Two-stage surgical and endovascular treatment of an aneurysmal aberrant right subclavian (lusoria) artery. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:1125-1127.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Natsis K, et al: En bikarotidstamme i forbindelse med en avvikende høyre subklavisk arterie: rapport av to tilfeller, klinisk innvirkning og gjennomgang av litteraturen. Folia Morphol (Warszawa) 2011; 70: 68-73.

Eksterne Ressurser

• Pubmed/Medline (NLM)

Piersol g: Menneskelig Anatomi, ed 5. Philadelphia, Lippincott, 1916, s. 724-727. Liu Lx, et al: betydningen av nonrecurrent laryngeal nerve i skjoldbrusk kirurgi (På Kinesisk). Zhonghua Wai Fra 2006; 44: 904-906.

Eksterne Ressurser

• Pubmed/Medline (NLM)

Abboud B: Preoperativ diagnose av høyre nonrecurrent inferior laryngeal nerve VED CT scan: rapport av en sak og gjennomgang av litteraturen. J Med Liban 2007;55:46-49.

Eksterne Ressurser

• Pubmed/Medline (NLM)

Guerreiro S, Et al.: den ikke-tilbakevendende laryngeal nerve: en anatomisk ‘felle’. Rev Port Endocrinol Diabetes Metab 2014; 9: 84-87.

Iacobone M, et al: The usefulness of preoperative ultrasonographic identification of nonrecurrent inferior laryngeal nerve in neck surgery. Langenbecks Arch Surg 2008;393:633-638.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Yetisir F, et al: Efficacy of ultrasonography in identification of non-recurrent laryngeal nerve. Int J Surg 2012;10:506-509.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Varghese BT, Desai KP, Ramachandran A: Pre-operative prediction of a right non-recurrent laryngeal nerve by computed tomography. J Laryngol Otol 2013;127:525-527.

External Resources

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Author Contacts

Artikkel/Publikasjon Detaljer

Copyright / Drug Dosering/Ansvarsfraskrivelse

Copyright: alle rettigheter reservert. Ingen deler av denne publikasjonen kan oversettes til andre språk, reproduseres eller benyttes i noen form eller på noen måte, elektronisk eller mekanisk, inkludert fotokopiering, opptak, mikrokopiering eller ved informasjonslagrings-og gjenfinningssystem, uten skriftlig tillatelse fra utgiveren.
Narkotika Dosering: Forfatterne og utgiveren har gjort sitt ytterste for å sikre at legemiddelvalg og dosering som er angitt i denne teksten, er i samsvar med gjeldende anbefalinger og praksis ved publisering. Men i lys av pågående forskning, endringer i offentlige forskrifter og den konstante strømmen av informasjon knyttet til medisinering og narkotikareaksjoner, blir leseren oppfordret til å sjekke pakningsvedlegget for hvert legemiddel for eventuelle endringer i indikasjoner og dosering og for ekstra advarsler og forholdsregler. Dette er spesielt viktig når det anbefalte stoffet er et nytt og / eller sjeldent ansatt stoff.Ansvarsfraskrivelse: uttalelsene, meningene og dataene i denne publikasjonen er utelukkende de av de enkelte forfattere og bidragsytere, og ikke av utgiverne og redaktøren(e). Utseendet på annonser eller / og produktreferanser i publikasjonen er ikke en garanti, godkjenning eller godkjenning av produktene eller tjenestene som annonseres eller deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhet. Utgiveren og redaktøren(e) fraskriver seg ansvar for eventuelle skader på personer eller eiendom som følge av ideer, metoder, instruksjoner eller produkter som er nevnt i innholdet eller annonsene.