vi ble kalt til intensivavdelingen for å se en 52 år gammel mann med sluttstadium nyresykdom på ukentlig hemodialyse som hadde et stort perikardial effusjon og økende dyspnø med aktivitet. Han hadde en respiratorisk hastighet på 18 / minutt, hjertefrekvens på 77 / minutt og blodtrykk på 130/72 uten pulsus paradoxus. Det var mild forhøyning av jugulært venetrykk, klare lunger, normale hjertelyder, ingen ascites eller ødem. Brystet x-ray viste minimal lunger og en stor hjerte silhuett. Et elektrokardiogram (EKG) viste sinusrytme med venstre ventrikulær hypertrofi (LVH). Et ekkokardiogram viste et stort perikardialt effusjon, men ingen tegn på høyre ventrikulær (RV) eller høyre atriell (RA) diastolisk kollaps. Trenger vi å gjøre en perikardiocentese hos denne pasienten?

før du svarer på dette spørsmålet, la oss se på hva som forårsaker perikardial effusjon, og hvordan, når og hvor å gjøre perikardiocentese. Alle som arbeider i cath lab bør bli kjent med denne livreddende prosedyren for den kjente komplikasjonen av hjerteperforasjon som kan følge med koronar eller strukturelle hjerteintervensjoner.

Hvorfor oppstår en perikardial effusjon?

perikardiet har 2 lag. Rommet mellom ytre (visceral) og indre (parietal, på overflaten av hjertet) perikardiale membraner inneholder normalt ca 10-20 ml væske, og virker for å smøre hjertet i bevegelse og holde det omtrent sentrert i brystet. Betennelse, skade, traumer, og infeksjon kan produsere en strøm av væske eller blod fra perikard membraner. Det normale trykket i perikardialrommet er nær null. Graden av perikardial væskeakkumulering og overholdelse (stiv eller utvidbar) av perikardiet resulterer i en trykkoppbygging i perikardialrommet (Figur 1). Når perikardialtrykk er lik eller overstiger høyre atrialt (RA) trykk, KAN RA-kammeret kollapse under inspirasjon. Tilsvarende, når perikardial trykket overstiger RV diastolisk trykk, innover kollaps i stedet for normal utad utvidelse AV RV er lett gjenkjent PÅ 2D ekko.

symptomene på assosiert med perikardial effusjon inkluderer dyspnø, atypisk ubehag i brystet, svimmelhet (fra lavt blodtrykk), hjertebank og perifert ødem (fra høyt høyre hjertetrykk). Hjertesvikt symptomer tyder på en kompromittert minuttvolum på grunn av manglende evne til å fylle ventriklene og dermed et redusert slagvolum. Etter hvert som effusjonen blir større, blir nedsatt fylling verre og både hjerteutgang og blodtrykk faller, til slutt til nivåer som ikke er tilstrekkelige for å opprettholde livet. Denne tilstanden kalles tamponade, en klinisk, livstruende diagnose og betegnes klinisk ved takykardi, hypotensjon, smalt pulstrykk og forhøyede halsvener. På dette punktet i løpet av perikardial effusjon er perikardiocentese en livreddende teknikk.

ikke alle perikardiale effusjoner produserer tamponade. Perikardiocentese er også nyttig for å gjøre riktig diagnose og direkte styring av mindre akutte eller kroniske perikardiale effusjoner uten frank tamponade. Hvert cath lab team og operatører har behandlet slike pasienter, og bør ha tilstrekkelig opplæring og erfaring til å utføre perikardiocentese raskt og forhindre konsekvensene av hypoperfusjon på grunn av tamponade.

Hvor skal vi utføre perikardiocentese?

Perikardiocentese kan utføres ved sengen på avdelingene, i kritisk pleie, akuttavdeling, operasjonsrom eller i cath lab. Min preferanse er alltid cath lab, med mindre pasienten er kritisk syk og hypotensiv, og det er ikke tid til å ringe i cath lab. Jeg foretrekker cath lab fordi vi har alt vårt utstyr, et dyktig team, god fluoroskopi og et kjent arbeidsmiljø med plass til ekkokardiografisk bildeutstyr. I tillegg kan vi enkelt måle perikardial, RA og arterielt trykk, ikke bare for å bekrefte diagnosen, men også vise oppløsningen av effusjonen og dens unormale hemodynamikk. Selv om overvåking av perikardialtrykk ikke er avgjørende, er det viktig å dokumentere bevis på hjerte tamponade og å vise oppløsning av perikardialtrykk, og retur av arterielt trykk og hjerteutgang.

Trinn av perikardiocentese

1. Forbered tilgangsstedet ditt. Som med de fleste prosedyrer i cath lab, det er mer enn en måte å gjøre det, men vi foretrekker den brukte metoden for subxyphoid tilnærming (Figur 2). Andre laboratorier og operatører favoriserer andre tilgangsruter som 3. venstre intercostal plass eller apex, avhengig av deres erfaring, og plasseringen og volumet av perikardial effusjon. Subxyphoid-tilnærmingen unngår potensialet for koronar og indre thoracal arterie lacerasjon av nålen.

2. Plasser pasienten i kateteriseringslaboratoriet i en 30 til 45 graders vinkel for å tillate perikardial væske å samle seg på den nedre overflaten av hjertet. Palpate subxyphoid prosessen, om en fingerbredde under kanten av ribben. Denne plasseringen unngår vanskeligheter med å fremme kateteret gjennom fibrøst vev nærmere den nedre delen av brystbenet selv.

3. Steril forberede området og drapere, som dekker alt, men et lite område rundt subxyphoid prosessen. Gi lokalbedøvelse, vanligvis lidokain over det forventede nålepunksjonsstedet.

4. Sett inn perikardialnålen. Før nålen gjennom huden ved første vinkelrett på brystet, deretter vinklet lavere til et plan nesten parallelt med gulvet, beveger seg under subxyphoid prosessen mot venstre skulder. Mer lidokain kan gis forsiktig gjennom perikardial nålen som det er avansert. Hvis pasienten er overvektig, kan det være nødvendig med en lengre nål og litt kraft for å tippe sprøyten under subxyphoidprosessen mot hjertet. For å måle perikardialtrykk, er en stoppeklokke på nålen koblet til en trykkledning og transduser.

for elektiv perikardiocentese måles høyre hjertetrykk med et ballongkateter satt inn gjennom en stor arm-eller benvein. RA, RV og lungearterien (pa) måles for å vurdere utjevning av diastolisk høyresidig trykk (og senere for å dokumentere endringen med væskefjerning). FØR du går inn i perikardiet, plasseres PA-kateteret i høyre atrium for kontinuerlig overvåking AV RA-trykk under perikardial punktering og effusjonsdrenering. En 5 fransk (F) skjede kan plasseres i en femoral arterie for overvåking av arterielt trykk.

5. Før nålen inn i perikardialrommet. Passasje av nålen gjennom huden kan blokkere nålen med subkutant vev. Skyll eventuelt vev som kan ha akkumulert under passasje før du kommer inn i perikardiet, en tøff fibrøs membran. Vær forsiktig når du fremmer nålen gjennom membranen, da overdreven forovertrykk kan føre til et plutselig hopp gjennom perikardiet i et hjertekammer.

6. Bekreft intra-perikardial posisjon med hemodynamikk eller ekkokontrast avbildning. Som nålen fremskritt, farget væske eller blod i sprøyten signaler sannsynlig inntreden i hjerteposen (merk at kroniske effusjoner er ofte klar gul, noen ganger serosanguineous, eller, mindre vanlig, mørk brun. Akutt effusjon som følge av traumer, kreft eller arterie perforering er ærlig blodig). Perikardialtrykk kan ses ved å dreie stoppeklokken og bør være nesten det samme SOM RA-trykk i tamponade(Figur 3). Dersom trykket viser RV bølgeform, nålen har gått for langt og bør trekkes tilbake i perikard plass. Ekkokardiografisk veiledning bekrefter også riktig posisjonering. Figur 4a viser ekkokardiografiske bilder av et stort perikardial effusjon. Etter å ha kommet inn i perikardrommet, vises en injeksjon på 5 til 10 ml omrørt saltvann gjennom nålen som mikroboble kontrast og bekrefter intra-perikardial nåleposisjon (Figur 4b). HVIS nålespissen befinner seg i et hjertekammer (F. eks. RV), vil boblene bli sett i RV-hulrommet og vil bli spredt raskt ved RV-utstøting.

7. Plasser perikardial dreneringskateteret. Nålen er byttet over en guide wire for en flere side-hull kateter. Perikardial-OG RA-trykk måles igjen, effusjonen aspireres, og trykk måles igjen etter at perikardialrommet er tomt(Figur 4c). Hvis kateteret ikke tømmes eller den nøyaktige posisjonen til kateteret er usikker, kan en liten mengde radiografisk kontrastmedium injiseres for å se problemet. Kontrastmedium bassenger i den avhengige delen av perikardialrommet, men vasker raskt ut av et vaskulært rom hvis et hjertekammer er blitt innført utilsiktet. Blodig perikardial væske kan skyldes kronisk sykdom eller akutt traumer av prosedyren. Kroniske blodige effusjoner har en lavere hematokritverdi enn intravaskulært blod og vil ikke koagulere raskt når de plasseres i et rødt topprør.

8. Få seriell ekkokardiogram før og etter fjerning av perikardial drenering kateter for å bekrefte fravær av væske re-akkumulering. Fjern perikardialavløpet etter 24-48 timer. Bør væske gjentas, bør du vurdere et kirurgisk perikardialvindu.

en mer fullstendig forklaring på perikardiocentese finnes i Hjertekateteriseringshåndboken, 5. utgave.1

må hver perikardial effusjon dreneres?

selvfølgelig er svaret nei. Bare de moderate til store effusjoner der årsaken til effusjonen er kritisk for diagnosen (f. eks. kreft) og forblir ukjente, eller hvor hemodynamisk kompromiss er fremtredende eller tilstede, bør tappes umiddelbart. Stabile pasienter med perikardeffusjoner i innstillingen av en virussykdom, nyresvikt eller postkirurgisk eller posttraumatisk skade kan observeres ved seriell ekkokardiografi. Beslutningen er vanskeligere hos asymptomatiske pasienter med perikardeffusjoner som har ekkokardiografisk bevis på høyt perikardialt trykk med diastolisk kammerkollaps. Dette funnet antas å være en forløper for hemodynamisk sammenbrudd og er ofte en indikasjon på å utføre perikardiocentese. Beslutningen om å trykke er lett hos pasienter med klassiske funn av tamponade som nevnt ovenfor, med hypotensjon, takykardi og pulsus paradoxus.

Hva har vi gjort med våre pasienter ?Vår pasient hadde dyspnø, men ingen takykardi (77 / minutt), normalt blodtrykk (130/72, uten pulsus paradoxus) og ingen perifer synger av høyt, høyresidig trykk. Selv om ekkokardiogrammet viste en stor perikardial effusjon, var det ingen tegn på RV eller RA diastolisk kollaps. Fordi omsorgsteamet var bekymret for effusjonens etiologi, bestemte vi oss for å utføre perikardiocentese for diagnose. Hemodynamikken viste forhøyet RA-trykk, men perikardialtrykket var alltid godt under RA-trykket, og bekreftet fraværet av tamponade eller til og med pre-tamponade fysiologi (Figur 5). Vi ville ha flyttet raskt hvis det var flere kliniske eller ekkokardiografiske tegn på pre-tamponadefysiologi. Hemodynamikken i prosedyren foreslo diastolisk dysfunksjon eller dialyserelatert volumoverbelastning for å forklare dyspnø, men perikardialtrykk var ikke en medvirkende faktor.

som en rekke pasienter til stede med perikardeffusjon til institusjonen, jeg håper du vil vurdere denne anmeldelsen og øke ditt perspektiv på når, hvordan, og i hvem du skal utføre perikardiocentese.