En 62 år gammel mann blir evaluert under et rutinemessig besøk. Han er asymptomatisk og går 1 mil de fleste dager i uken. Medisinsk historie er signifikant for aortastenose, type 2 diabetes mellitus, hypertensjon og hyperlipidemi. Medisiner er aspirin, metformin, lisinopril, metoprolol og rosuvastatin.

ved fysisk undersøkelse er pasienten afebril, blodtrykk er 130/66 mm Hg, pulsfrekvensen er 68 / min, og respirasjonsfrekvensen er 14 / min. BMI er 29. Hjerteundersøkelse avslører en grad 2/6 tidlig topp systolisk murmur ved hjertebasen. Carotid upstrokes er normale. Resten av undersøkelsen er unremarkable.

Laboratoriestudier viser et totalt serumkolesterolnivå på 150 mg / dL (3,89 mmol/L). Elektrokardiogram er innenfor normale grenser. Ekkokardiogram fra 1 år siden viser en topphastighet på 2,0 m / s, gjennomsnittlig transaortisk gradient på 13 mm Hg, aortaklaffområde på 1,5 cm2 og bevart ejeksjonsfraksjon.

Hvilken av de følgende er den mest hensiktsmessige ledelsen?

A. Ekkokardiogram
B. Exercise perfusion study
C. Exercise stress test
D. Ingen ytterligere testing

Mksap Svar og Kritikk

det riktige svaret Er D: ingen ytterligere testing. Dette elementet er tilgjengelig FOR mksap 17-abonnenter som punkt 65 i Delen Kardiovaskulær Medisin. Mer informasjon er tilgjengelig online.

denne pasienten skal fortsette sin nåværende behandling; ingen ytterligere testing er indikert på dette tidspunktet. Den viktigste dødsårsaken hos pasienter med diabetes mellitus er kardiovaskulær sykdom, men rutinemessig testing for koronararteriesykdom (CAD) hos asymptomatiske pasienter med diabetes reduserer ikke dødeligheten. Aggressiv behandling av kardiovaskulære risikofaktorer forbedrer imidlertid resultatene og reduserer dødeligheten som sett i Steno – 2-studien. I denne studien, intensiv intervensjon med atferdsendring og flere farmakologiske tiltak rettet mot å oppnå hemoglobin a1c nivåer under 6,5%, blodtrykk under 130/80 mm Hg, og serum totalkolesterolnivåer under 175 mg / dL (4.53 mmol / L) resulterte i en 53% reduksjon av kardiovaskulær sykdom i en nesten 8-års oppfølging. Fortsatt risikostyring hos denne pasienten er derfor det mest hensiktsmessige valget.

denne pasienten trenger ikke et ekkokardiogram. Han er asymptomatisk, og murmuren beskrevet er konsistent med mild aortastenose som støttet av hans ekkokardiogram 1 år siden. Han bør gjennomgå en årlig klinisk evaluering og ekkokardiografi hvert 3. til 5. år. Ekkokardiografi på dette tidspunktet i fravær av klinisk forandring er unødvendig.

hvis en screening test skulle utføres før trening, ville en øvelse stresstest være den mest hensiktsmessige testen; øvelse perfusjon imaging gir ingen ytterligere informasjon. I rutinemessig screening av pasienter MED diabetes I DIAD-studien, til tross for at 22% av pasientene hadde tegn på perfusjonsdefekter PÅ single-photon emission CT, hvorav de fleste var små, ble dødeligheten ikke endret sammenlignet med pasienter som ikke ble screenet. Hendelsesratene var lave i begge grupper, på ca 3% over nesten 5 år.

2012 USA Preventive Services Task Force erklæring om screening FOR CAD med elektrokardiografi (EKG) anbefalt mot screening med hvile-ELLER treningselektrog for prediksjon AV CAD-hendelser hos asymptomatiske voksne med lav risiko for CAD-hendelser, og uttalte at dokumentasjonen ikke er tilstrekkelig til å vurdere balansen mellom fordeler og ulemper ved screening hos asymptomatiske voksne ved middels eller høy risiko for CAD-hendelser. 2002 american College Of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) retningslinjer konkluderte også med at Det ikke er noe bevis for å støtte rutinemessig testing hos asymptomatiske voksne, men konkluderte med at Det er rimelig å screene FOR CAD hos asymptomatiske pasienter med diabetes som planlegger å starte et kraftig treningsprogram.

Nøkkelpunkt

• Rutinemessig screening for koronararteriesykdom hos asymptomatiske pasienter med diabetes mellitus reduserer ikke dødeligheten.