Prolog:

i mer enn tretti år har offentlige og private helseforsikringsplaner brukt begrepet medisinsk nødvendighet som plassholder for å definere grensene for deres fordelsdekning, til tross for utbredt uenighet om dens betydning. I utgangspunktet ble medisinsk nødvendighet brukt for å sikre at tilbydere ble betalt for utførte tjenester. Nå, Hevder Linda Bergthold, brukes den primært som et verktøy for å kontrollere bruken av knappe ressurser. Medisinsk nødvendighet har antatt større betydning, særlig på grunn av veksten i forvaltet omsorg og integrerte helsevesen og utviklingen av dyr ny teknologi og behandlinger. Fordi dette begrepet er udefinert og dermed åpent for tolkning, kan bruken som grunnlag for dekningsbeslutninger føre til kostbare rettssaker for å løse tvister mellom tilbydere, betalere og pasienter. Flere spørsmål må tas opp: hvilke kriterier må en behandling, tjeneste eller forsyning møte for å være dekket av forsikring? Hvem skal ta disse beslutningene? Til slutt, hvordan skal konflikter løses? I dette papiret, som ble presentert på et April 1995-symposium om medisinsk nødvendighet sponset av National Institute for Health Care Management og Agency For Health Care Policy and Research I Washington, DC, Diskuterer Bergthold den historiske og nåværende bruken av medisinsk nødvendighet og virkningen av den nasjonale helsereformdebatten på begrepet. Hun foreslår også måter å avklare begrepet og presenterer alternativer for å erstatte det helt. Bergthold er visepresident I Lewin-VHI I Sausalito, California. Hun arbeider i firmaets offentlig politikk og helse organisasjon praksis, med fokus på staten helsevesenet reform, nytte design, og strategisk planlegging. Før dette, hun var en rektor Ved William M. Mercer, Inc., I San Francisco. Hun tjenestegjorde i Det Hvite Hus Health Care Reform Task Force som cochair av arbeidsgruppen på fordeler dekning. Bergthold har doktorgrad i sosiologi fra University Of California, Santa Cruz. Abstrakt: begrepet medisinsk nødvendighet har hovedsakelig vært en plassholder i forsikringsplaner i over tretti år. Mer nylig har national health care reform debatt og rettssaker over fornektelser av kostbare eksperimentelle behandlinger brutt begrepet ut i åpen diskusjon om hva en nødvendig tjeneste er og hvem som skal avgjøre om den er dekket. Dette papiret oppsummerer historien til begrepet og dets utvikling fra et forsikringskonsept kontrollert av praktiserende leger til et rasjoneringsverktøy som brukes av forsikringsadministratorer. Hvordan adresserte nasjonale reformarbeid denne terminologien, og hvordan skal vi definere medisinsk nødvendighet i et skiftende leveringssystem?