har denne pasienten legemiddelindusert lupus?

Drug-induced lupus (DIL) har blitt anerkjent i over et halvt århundre. For praktiske formål betyr denne diagnosen utviklingen av en lupus-lignende sykdom med karakteristiske kliniske og serologiske abnormiteter etter eksponering for et fornærmende middel. I de fleste, men ikke alle tilfeller, er sykdommen forventes å ettergi med seponering av uakseptable agent, selv om anti-inflammatoriske og immunsuppressive midler kan være nødvendig for å redusere systemisk eller fokal betennelse.

videre, når legemiddelindusert sykdom remits, klinisk sykdom ikke gjentas med mindre pasienten er rechallenged av samme eller lignende medisiner. Skillet mellom nye utbruddet SLE provosert av et stoff, f. eks sulfonamider, og narkotika indusert lupus sekundært til en rekke agenter kan være vanskelig eller umulig med mindre sykdommen blir kronisk. Mens skillet har betydelige prognostiske implikasjoner, endrer det ikke umiddelbar terapi og ledelse.

Risikofaktorer for legemiddelindusert lupus inkluderer langsom acetylatorfenotype, eldre alder, HLA DR4 og komplement c4 null allel.legemiddelindusert lupus er lik, men forskjellig fra legemiddelindusert ANCA-positiv systemisk nekrotiserende vaskulitt og nefritt og Fra Legemiddelindusert Churg Strauss syndrom. Faktisk kan samme medisinering føre til det ene eller det andre syndromet. Distinksjon er viktig for å sikre riktig terapeutisk respons.

Legemiddelinduserte syndromer vil bli gjennomgått nedenfor først av spesifikke legemidler og deretter i noen få tilfeller av syndrom. Agentene omtalt nedenfor er på ingen måte en fullstendig liste over rapporterte fornærmende agenter, men representerer ofte oppstått kliniske scenarier. Mer komplette kompendier av uakseptable agenter er notert i referanseseksjonen.

Legemidler assosiert med DIL

Sulfonamider

Dette er den første klassen av medisiner som er beskrevet for å forårsake legemiddelindusert lupus på 1940-tallet. Bortsett fra sulfasalazin, diskutert nedenfor, er sulfonamidantibiotika ikke ofte oppstått fornærmende midler. Imidlertid er sulfa antibiotika generelt følte å indusere sykdom bluss hos pasienter med systemisk lupus.

Hydralazin (Apresolin)

denne antihypertensive ble rapportert å forårsake legemiddelindusert lupus tidlig på 1950-tallet, kort tid etter at den ble introdusert i klinisk praksis. Det fører til en lupus-lignende tilstand på en doseavhengig måte. DIL utvikler sjelden under 100 mg / dag, med risiko økende ved høyere doser. Som idiopatisk lupus er det mer vanlig og utvikler seg ved lavere doser hos kvinner enn menn.

Klinisk utvikler pasienter + ANA og anti-H1 histonantistoffer. Dominerende trekk inkluderer konstitusjonelle symptomer og leddgikt. Mindre vanlig, utslett og serositt utvikle og mindre vanlig fortsatt, glomerulonefritt og vaskulitt kan sees.Hydralazin Var det første legemidlet som ble anerkjent som en klinisk signifikant risiko med frekvensestimater FOR DIL på 10% ved høyere doser. Som det vil bli notert med andre midler nedenfor, kan denne medisinen også presentere ET ANCA + (MPO) vaskulitt syndrom. Begge syndromene kan ettergå ved seponering av hydralazin, men er mer sannsynlig å kreve antiinflammatorisk suppresjon enn noen av legemidlene nevnt nedenfor.

Prokainamid (Pronestyl)

denne antiarytmiske var assosiert med dil 10 år etter hydralazin. På grunn av det store antallet pasienter foreskrevet dette stoffet, og omtrentlig 20-30% risiko for Å utvikle DIL, er det ofte sett på som modell AV DIL. Faktisk utvikler 90% av pasientene isolert + ANA etter ett års behandling.

Prokainamid dil manifesterer med + ANA, konstitusjonelle symptomer, leddgikt og serositis. Glomerulonefritt, sett med hydralazin er vanligvis ikke en del av dette syndromet. Som med de fleste DIL syndromer, anti-DS DNA antistoffer er ikke vanlig sett og hypocomplementemia er vanligvis fraværende.Pasienter med dette syndromet utvikler IgG-antistoff mot histon (anti-H2A-H2B DNA), mens de fleste pasienter som utvikler isolert + ANA er enten negative eller Har IgM-antistoff mot histon. Mens steroider kan være nødvendig å redusere betennelse, dette syndromet remits med seponering av prokainamid.

Isoniazid (INH)

den verdensomspennende bruken av INH har økt betydelig ettersom tuberkulose har blitt fremtredende i HIV-pandemien. 25% av eksponerte pasienter), presenterer isoniazid en lav risiko for å utvikle en lupus-lignende tilstand (ca 1%). Dens manifestasjoner ligner på prokainamidindusert LE og remits ved seponering AV INH.

Antikonvulsiva

Difenylhydantoin (Dilantin) og Karbamazepin (Tegretol): anerkjent tidlig som en risiko for å utvikle legemiddelindusert lupus, har det vært kontrovers med disse stoffene om deres opprinnelige resept var for anfall på grunn av okkult systemisk lupus. Disse midlene, spesielt Karbamazepin, har vært involvert i kutan sykdom, spesielt subakutt lupus beskrevet nedenfor og nylig med livedo racemosa.

Minocycline (Minocin)

Minocycline er et lipofilt antibiotikum som penetrerer sebum og er aktivt mot propionibacterium akne. Det er foreskrevet vanligvis for akne og er tetracyklin oftest assosiert med narkotika-indusert lupus (anslått til å være fem ganger mer sannsynlig å assosiere MED DIL enn andre tetracykliner, For eksempel Doksycyklin, også foreskrevet for akne samt Lyme sykdom).

Minocyklin kan oppstå som et typisk DIL-syndrom med eller uten hepatitt, eller som isolert autoimmun hepatitt og med livedo eller vaskulitt. Som idiopatisk SLE er det en kvinnelig dominans. Serologier er robuste og KAN i tillegg TIL + ANA inkludere + DS DNA, anti – sm og anti-histon antistoffer.

som andre eksempler på DIL, komplement nivåer er vanligvis innenfor normale grenser. Positiv P-ANCA (MPO) kan ses. Dette syndromet forventes å ettergi seponering av legemidlet, men kan kreve steroidsuppresjon.

Sulfasalazin (Azulfidin) og 5 – ASA (Mesalamin)

dette syndromet ble opprinnelig beskrevet i 1965 hos en pasient med kolitt behandlet med sulfasalazin. Siden den tiden er det anerkjent som forekommende både med sulfasalazin og med ikke-sulfa 5-ASA-delene. Det kan gjenta seg ved rechallenge med enten agent.

dette syndromet ligner andre TILFELLER AV DIL, men kan være karakteristisk for å produsere serositis syndromer. Faktisk den vanligste lupus-lignende sykdom kan være isolert perikarditt.

i Likhet med pasienter med kolitt, revmatoid artritt pasienter behandlet med sulfasalazin kan utvikle DIL. Omtrent 10% AV RA-pasientene behandlet med sulfasalazin er i fare. TILSTEDEVÆRELSEN av EKSISTERENDE ANA, forhøyet IL-10 OG HLA DRB1 0301 haplotype ser ut til å øke denne risikoen.

TNF-alfa-antagonister (infliksimab/Remicade, etanercept/Enbrel, adalimumab/Humira, certolizumab pegol/ Cimzia og golimumab/Simponi)

utstrakt bruk AV TNF-antagonister til behandling av inflammatorisk tarmsykdom (Crohns sykdom), revmatoid artritt og spondyloartropati har ført til erkjennelse av at autoimmunitet kan forbedres og undertrykkes av disse midlene. I tillegg til utviklingen av systemisk lupus er det mange rapporter om paradoksal utvikling eller forverring av psoriasis, sarkoidose og demyeliniserende sykdom.

Tidlige observasjoner med infliksimab viste utvikling av + ANA og anti-DNA-antistoffer. Tallrike studier har bekreftet den hyppige utviklingen AV ANA og DNA-antistoffer, hovedsakelig rettet Mot IgM i stedet For IgG DNA. DIL er betydelig mindre vanlig enn utvikling av autoantistoffer.

Sammenlignet med andre eksempler PÅ DIL, hypocomplementemia er mer vanlig og antihistone antistoffer mindre så. Klinisk presentasjon kan lignes på andre DIL-tilstander med den sjeldne forekomsten av glomerulonephritis og vaskulitt.

Anti-TNF-antistoffer kan være mer sannsynlig å indusere autoimmunitet enn reseptorfusjonsproteinet (etanercept), og adalimumab kan være mindre sannsynlig å indusere DIL enn infliksimab. Alternativt kan lengre klinisk erfaring med infliksimab og etanercept reflektere mer DIL med disse legemidlene bare på grunn av større bruk.

det er begrenset erfaring med bruk av en alternativ tnf-antagonist etter utvikling av DIL. Williams og Cohen har nylig gjennomgått den begrensede publiserte opplevelsen av ti vellykkede eksempler på rechallenge med en annen agent.

Behandling av TNF-antagonistindusert DIL inkluderer seponering og bruk av kortikosteroid, antimalariamidler og immunsuppresjon inkludert Rituksimab. Sistnevnte behandlet DIL så vel som den underliggende reumatoid artritt i disse tilfellene.

Cytokiner

Interferon-alfa har blitt brukt til å behandle kreft så vel som hepatitt c. i begge pasientgrupper har autoimmunitet utviklet seg manifestert av autoantistoffproduksjon samt klinisk sykdom. Det dominerende kliniske syndromet har vært autoimmun skjoldbrusk sykdom.

hos mindre enn 1% av alle behandlede pasienter har DIL utviklet seg. Siden uordnet cytokinbalanse i økende grad blir verdsatt i idiopatisk systemisk lupus erythematosus med immunkompleks oppregulering av interferon alfa, er det kanskje overraskende at forekomsten AV DIL ikke er høyere enn rapportert.IL-2 HAR vært tilgjengelig for behandling av metastatisk melanom og nyrecellekreft i 20 år. Tallrike tilfeller av autoimmun thyroid sykdom, vaskulitt og leddgikt har blitt rapportert inkludert induksjon AV ANA, men ikke full DIL.

Imiquimod (Aldara)

Imiquimod Er En Tolllignende reseptor 7-og 8-agonist i utstrakt bruk for behandling av kjønnsvorter, aktinisk hudskade og basalcellekarsinom. Dens rapporterte tiltak inkluderer stimulering av proinflammatorisk cytokinproduksjon med forbedret TH1 immunrespons, og med produksjon av interferon alfa og TNF alfa.mens rapporter om sin aktivitet i lupus er fortsatt få, er det verdt å merke seg denne foreningen vurderer det store antallet pasienter som får stoffet og utvide rapporter om effekt i kutan kreft inkludert melanom. Som tnf-antagonister som kan ha dobbel effekt på sykdomsprosessen, har imiquimod blitt rapportert å både forbedre og føre til kutan lupus.Mens tidligere rapporter antydet at det var en effektiv behandling for resistent discoid lupus, nyere rapporter tyder på at det kan indusere subakutt kutan lupus, eller lupus-lignende grensesnitt dermatitt. Imiquimodindusert dermatitt forventes å forsvinne ved opphør av eksponering.

Plantevernmidler og husholdningskjemikalier

Yrkes-og miljøhistorier blir ofte oversett i omsorg for pasienter. Sammen med mottakelighet loci, miljø antas å ha en stor om ikke nødvendig rolle i sykdom uttrykk.Når et stoff som er anerkjent for å forårsake lupus, er foreskrevet til en pasient, er foreningen lett å se. Mer vanskelig, men viktig å fastslå er miljøeksponeringer. Kjemikalier av bekymring inkluderer de med østrogen eller anti-androgen effekter. Impliserte kjemikalier inkluderer plantevernmidler, akrylamider (bindemidler), hydrazin og ftalater.

Legemiddelindusert antifosfolipid antistoffsyndrom

Isolert Eller assosiert med andre manifestasjoner AV DIL, har antifosfolipid antistoffsyndrom vært assosiert med flere legemidler, inkludert propyltiouracil, sulfasalazin og interferon alfa-2a. Pasienter kan oppleve kutan reaksjon med livedo retikularis samt trombotiske fenomener.

Subakutt kutan lupus

Former for kutan lupus inkluderer akutt, discoid, tumid, subakutt og profundus. Subakutt kutan lupus er i økende grad anerkjent som narkotika-indusert med en spredning av nyere rapporter utvide listen over uakseptable agenter. Denne form for lupus er preget av en lysfølsom, erytematøs dermatitt, med ikke-arrdannende skjellete papiller og plakk ofte i ringformet form.

Impliserte kategorier av legemidler inkluderer diuretika, ACE-hemmere, kalsiumkanalblokkere, TNF-antagonister, anti-fungals, PPIER, kjemoterapeutiske midler og statiner.som i idiopatisk subakutt lupus, pasienter vanligvis har antistoff Til Ro (SSa), men i motsetning til mange eksempler på narkotika-indusert lupus de mangler antihistone antistoff. Dermatitt kan løse ved seponering av uakseptable agent eller kreve aktuell eller systemisk behandling.

Hvilke tester skal utføres?

Laboratorietesting

Laboratorietesting begynner med rutinemessige studier, DVS. CBC, omfattende metabolske kjemikalier, urinanalyse og akuttfasereaktanter.

Testing for revmatisk sykdom vil følge når DIL eller annen revmatisk sykdom mistenkes og bør omfatte: ANA, C3, C4, dobbelt-OG enkeltstrenget DNA-antistoff, antistoffer mot Sm, RNP, SSa og Ssb (Ro/La), histoner og ANCA.

hos pasienter med leddgikt bør reumatoid faktor og anti-ccp antistoffer oppnås.

Imaging

Imaging hvis angitt vil være spesifikk for organ involvering. Lungesymptomer kan kreve brystet x-ray, CT scan, og ekkokardiogram. Abdominal / bekken symptomer kan kreve CT scan, angiografi eller annen tarm imaging.

Biopsi

Biopsi er i stor grad begrenset til analyse av utslett. Selv om de fleste lesjoner vil ettergi MED DIL syndrom, utholdenhet av utslett eller i tilfeller NÅR DIL er usikker vil kreve biopsi. Isolert subakutt kutan lupus vil dra nytte av klarheten i en biopsi. Det kan også være nødvendig å skille mellom kutan lupus og ikke-lupus vaskulitt.

hos pasienter med glomerulonephritis kan nyrebiopsi endre behandlingen. Nyrebiopsi kan også hjelpe i skillet MELLOM DIL og pauci-immun ANCA assosiert vaskulitt / nefritt.

samlet tolkning av testresultater

Samlet sett vil de fleste pasienter med DIL bli diagnostisert med syndrom, gjenkjennelse av støtende middel og bekreftende serologier.

hvordan skal pasienter med legemiddelindusert lupus behandles?

som nevnt ovenfor er behandling av legemiddelindusert lupus først og fremst anerkjennelse av og seponering av det fornærmende stoffet. Siden dette syndromet er forventet å ettergi, kort sikt steroid kan tilsettes med forventning om lite toksisitet.Antimalarials kan legges sammen med steroider for å opprettholde forbedring som steroid er konisk og avviklet. I de tilfellene som er alvorlige, resistente mot behandling som nevnt ovenfor eller har blitt kronisk, kan immunosuppressiv terapi tilsettes. En fyldigere regnskapsføring av agenter og behandlingsstrategi kan bli funnet i avsnittet OM SLE.

hva skjer med pasienter med legemiddelindusert lupus?

Heldigvis vil de fleste pasienter ha remitterende sykdom med liten eller ingen permanent skade på endeorganet.

hvordan bruke team care?

Konsultasjoner er indikert ved organspesifikk patologi. Kardiologi, dermatologi og nefrologi blir oftest konsultert.

finnes det retningslinjer for klinisk praksis for å informere beslutningstaking?

det er for tiden ingen retningslinjer.

hva er bevisene?

Chang, C, Gershwin, MEG. «Narkotika-indusert lupus erythematosus». Narkotika Saf. vol. 34. 2011. s. 357-374. Katz, U, Zandman-Goddard, G. «narkotika-indusert lupus: en oppdatering». Autoimmunity Anmeldelser. vol. 10. 2010. s.46-50.

Williams, VL, Cohen, PR. «Tnf alfa antagonist-indusert lupus-lignende syndrom: rapport og gjennomgang av litteraturen med implikasjoner for behandling med alternative tnf alfa-antagonister». Int J Dermatol. vol. 50. 2011. s.619-25.

Zandman-Goddard, G, Solomon, M, Rosman, Z. «Lupus». 2011. s.1-10.

Callen, JP. «Drug indusert subakutt kutan lupus erythematosus». Lupus. vol. 19. 2010. s. 1107-1111.