Patent foramen ovale (PFO) har vært innblandet i årsakssammenheng kryptogen slag, platypnea-orthodeoxia syndrom, dykkersyke, og migrene hodepine.1,2 ROLLEN SOM PFO-lukning hos pasienter med kryptogent slag er fastslått i flere randomiserte studier.1 i tillegg er det en økende mengde litteratur som støtter DEN potensielle nytten AV PFO-lukking hos pasienter med platypnea-orthodeoxia syndrom, for primær forebygging hos pasienter som gjennomgår høyrisikokirurgi eller for de med venøs tromboembolisme.1,3-5 Derfor er det en økende interesse for effektivisering og adopsjon av minimalt invasive teknikker for PFO-lukking.Intrakardial ekkokardiografi (ICE) tilbyr en ideell plattform som gir sikker og effektiv minimal invasiv PFO-lukking. Til tross for dette gjennomgår en ikke-uegligibel andel av pasientene PFO-lukning under generell anestesi med transesofageal ekkokardiografi (TEE) veiledning.6 Ukjent med isbilder og bekymringer om tilleggskostnaden for iskateteret kan være hovedårsakene til denne vedvarende trenden. I denne artikkelen tar VI sikte på å gi en forenklet trinnvis tilnærming TIL PFO-lukking med ICE-veiledning.

STYRKER og BEGRENSNINGER AV ICE IMAGING

bruken AV ICE å lede PFO nedleggelse har en rekke fordeler. For det første gir nærheten TIL iskateteret til det interatriale septum utmerket avbildning AV PFO og dets tilstøtende strukturer. FOR DET andre ELIMINERER ICE behovet for generell anestesi og esophageal intubasjon MED TEE-sonden, noe som reduserer risikoen for de tilknyttede bivirkningene og reduserer prosedyretiden betydelig.7 fordi mange pasienter med PFO er unge, er reduksjon av strålingseksponering en viktig fordel ved ICE. FOR DET tredje tilbyr ICE den unike muligheten til å fullføre PFO-lukkingsprosedyren med en enkelt operatør, sammenlignet med to til tre operatører med TEE-veiledning. Fjerde, IS letter bedre fysiologisk vurdering AV PFO fordi det tillater tilstrekkelig provoserende manøvrer (F. Eks Valsalva) under mikroboble ekkokardiografi.

BRUKEN AV IS kommer imidlertid med noen begrensninger. ET viktig problem med ICE er den inkrementelle kostnaden FOR ISKATETERET, som varierer mellom $1800 og $2400 for engangs katetre og mellom $ 600 og $ 900 for reprosesserte iskatetre. Imidlertid kompenserer eliminering av kostnadene forbundet med generell anestesi og faglige avgifter fra de ekstra operatørene (anestesiolog og bildediagnostikk kardiolog) vanligvis tilleggskostnaden for iskateteret. I en stor landsdekkende studie var det ingen forskjell i den totale kostnaden FOR ICE versus TEE-guidet interatriell kommunikasjonslukning.6 ANDRE BEGRENSNINGER AV ICE inkluderer begrenset fjernfeltavbildning (selv om dette vanligvis ikke er nødvendig for perkutan PFO-lukning), behovet for ytterligere venøs punktering med tilhørende risiko for vaskulære komplikasjoner, og den forventede læringskurven forbundet med tidlig bruk. ENDELIG mangler tilgjengelige iskatetre meningsfulle tredimensjonale volumetriske bildefunksjoner, selv om disse vanligvis ikke er nødvendige for PFO-lukking.

VANLIGE ISAVBILDNINGSSYSTEMER

flertallet AV iskateter som brukes til PFO-lukking, er faset katetre.8 ACUNAV (Siemens Healthineers) OG Viewflex Xtra (Abbott Vascular) iskateter er de mest brukte systemene i klinisk praksis. De tekniske egenskapene til disse to systemene er oppsummert i Tabell 1. Mastering av knobologien og manipulering AV issonden er nøkkelen til å legge til rette for jevn isstyrt PFO-lukking. Både AcuNav og ViewFlex xtra katetre har to nøkkelknapper: en anterior-posterior tittel knott og en høyre-venstre tittel knott. AcuNav har en ekstra låseknapp som gjør det mulig å sikre sonden på ønsket sted, mens ViewFlex Xtra har en selvlåsende mekanisme, slik at den ikke inneholder denne ekstra knappen.

EN TRINNVIS TILNÆRMING TIL Å LUKKE EN PFO med ICE

Trinn En

Det er viktig å implementere en standard tilnærming for å plassere ice-konsollen og skaffe ice-bildene. Vi plasserer konsollen til venstre for den kaudale enden av bordet, kobler den via en spesiell kabel til den standard cath lab monterte overvåkingsskjermen, og bruker trent, ikke-skrubbet personell for å skaffe OG lagre ISBILDENE. Alternativt kan konsollen dekkes med en steril hylse og plasseres til høyre for den kaudale enden av bordet. Dette gjør at den skrubbet intervensjonisten eller assistenten kan betjene ismaskinen gjennom hele prosedyren. Utstyret som trengs for en STANDARD PFO-lukkeprosedyre, er oppført i Utstyrslisten for PFO-Lukking sidebar.

Trinn To

vi oppnår to venøse tilganger, typisk i den høyre femorale venen, og vi foretrekker å holde iskappen dårligere enn PFO-lukkeanordningens kappe for å minimere enheten / ISINTERAKSJONEN under prosedyren. VI fremmer iskateteret under fluoroskopi via en lang (30 cm) skjede for å unngå manipulering av kateteret i bekkenårene.

Trinn Tre

etter å ha ført iskateteret til midtatrium, 2 administrerer vi systemisk heparin (70-100 E/kg) og fortsetter MED ice-undersøkelse av PFO og tilstøtende strukturer.

• fra midt-høyre atrium vil en 30° rotasjon med urviseren og en liten fremre tilt vise hjemmevisningen, noe som gir en rask evaluering av tricuspidventilen, aortaklaffen, høyre ventrikulær utløpskanal og ofte pulmonventilen.

• fra hjemvisningen kan man få to nøkkelvisninger for å lede PFO-lukking: (1) septal-visningen (langakse) kan oppnås ved å vippe is-sonden på BAKSIDEN ved hjelp av den fremre-bakre knotten (Figur 1a og 1b); og (2) aorta-visningen (kortakse) kan oppnås ved å redusere hele sonden med urviseren litt og påføre en liten høyre eller venstre vippe ved hjelp av høyre venstre knapp til spissen AV iskatetersonden er dårligere enn aortaklappen, like over tricuspidventilen (Figur 1c).

Figur 1. ISSTYRT PFO-lukking med En 25 mm Cardioform septal occluder. Todimensjonal OG fargedoppler ISAVBILDNING av PFO i septalvisningen (langaksevisning) (A, B) og aortavisningen (kortaksevisning) (C). Enhetsdistribusjon i langaksevisningen (D, E). Endelig kortaksevisning etter distribusjon av enheten (F). AV, aortaklaffen; GSO, Gore Cardioform septal occluder; LA, venstre atrium; LAx, lang akse; Post LA, bakre venstre atrial veggen; RA, høyre atrium; SAx, kort akse; SP, septum primum; SS, septum secundum; SVC, superior vena cava.Forhør av septum og dets tilstøtende strukturer i kort-og langaksevisningene tillater en omfattende undersøkelse av visse høyrisikoegenskaper ved PFO som kan ha viktige tekniske implikasjoner på prosedyren. Disse høyrisikofunksjonene inkluderer tilstedeværelse av en lang PFO-tunnel > 8 mm, samtidig atrieseptumdefekt eller fenestrert septum, atrieseptumaneurisme, tykk septum secundum eller fremtredende Eustachian ventil eller Chiari nettverk.

Trinn Fire

vi krysser PFO ved Hjelp Av Et Goodale-Lubin kateter (Medtronic) og en rett Amplatz wire (Cook Medical) i langaksevisningen. Under fluoroskopi bytter vi den rette ledningen med En J-tip Amplatz Extra Stiff wire (Cook Medical), som deretter er avansert og parkert i venstre overlegen lungevene.

Trinn Fem

bruk AV ICE versus TEE for prosedyreveiledning påvirker ikke VALGET AV PFO-lukkeanordning. To enheter for PFO-lukking er godkjent i Usa: Cardioform septal occluder (Gore & Associates) og Amplatzer PFO occluder (Abbott Vascular). Begge er tilgjengelige i tre størrelser: 20, 25 og 30 mm For Cardioform septal occluder og 18, 25 og 35 mm For Amplatzer PFO occluder. Vi bruker 25 mm Cardioform septal occluder eller 25 mm Amplatzer PFO occluder for de fleste pasienter, men vi bruker ofte de mindre enhetene i mindre hjerter og de større enhetene hvis HØYRISIKO PFO-funksjoner eksisterer (f.eks. septal aneurisme, tykk septum secundum). Andre enheter (Amplatzer cribriform occluder , Amplatzer septal occluder ) brukes ofte off-label for å sikre fullstendig forsegling hos pasienter med HØYRISIKO PFO-funksjoner.9,10

Trinn Seks

vi fremme deaired enheten levering system Over Amplatz Ekstra Stiv ledning inn i venstre atrium og deretter fjerne Amplatz Ekstra Stiv ledning. Cardioform septal occluder er vanligvis forhåndslastet inn i leveringssystemet, noe som minimerer risikoen for luftemboli. Det er imidlertid viktig å opprettholde en våt-til-våt tilkobling og unngå dyp inspirasjon når En Amplatzer-enhet lastes inn i leveringssystemet fordi disse situasjonene har en høyere risiko for luftemboli. Når enheten er avansert inn i venstre atrium, blir den venstre sidede platen unsheathed og trukket mot septum (Figur 1d). Mens du opprettholder en liten slepebåt på systemet, er den høyre sidede platen unsheathed / deployert,slik at enheten kan feste PFO helt.

Trinn Syv

posisjonen og forseglingen av enheten er bekreftet av todimensjonal OG farge Doppler ICE imaging i kort-og langaksevisninger. Enhetsspesifikke sikringsmekanismer blir deretter brukt (slepetest For Amplatzer og sløyfelås for Cardioform), og videre evaluering med ICE utføres (Figur 1e OG 1f). Når tilfredsstillende posisjon, stabilitet og forsegling sikres, frigjøres enheten under IS og fluoroskopisk veiledning. Prosedyren avsluttes med en endelig isundersøkelse med urviseren av sonden, som starter ved hjemmevisningen for å utelukke perikardial effusjon. Hemostase kan oppnås med en figur på åtte 0 silke sutur og ytterligere manuell trykk i 5 minutter.

Video 1. Steg-for-trinn fluoroskopisk illustrasjon AV ISSTYRT PFO-lukking.

Video 2. Intrakardial ekko avbildning AV PFO-lukkingsprosedyren.

ANDRE HENSYN

Isspesifikke Komplikasjoner

PFO-lukkingsprosedyren er forbundet med utmerket sikkerhet ved BRUK AV ENTEN TEE eller ISVEILEDNING.1,6 det Er imidlertid viktig å forstå de uvanlige komplikasjonene som er spesifikke for isstyrte prosedyrer. For det første kan fremdriften av iskateteret gjennom iliac vener og dårligere vena cava føre til vaskulær skade. Motstand ved fremmarsj av sonden eller plutselige magesmerter under prosedyren bør undersøkes nærmere med et venogram for å utelukke en større vaskulær komplikasjon. For DET andre kan manipulering AV iskateteret ofte indusere for tidlig atriale eller ventrikulære sammentrekninger eller forbigående fullstendig hjerteblokk, som vanligvis er selvbegrensende og løser med korreksjon av kateterposisjonen. For DET tredje, selv OM ISBRUK teoretisk kan føre til flere vaskulære komplikasjoner (ekstra venøs punktering) og perikardial effusjon, er risikoen for disse komplikasjonene med ISSTYRT PFO-lukking svært liten.6 I TILLEGG HAR ICE-transdusere god oppløsning som muliggjør tidlig påvisning av perikardial effusjon eller hjerte tamponade.11 For Det Fjerde er det mulig at utilsiktede interaksjoner mellom ice-sonden og lukkeanordningen kan føre til enhetsembolisering. Men i en stor serie ISSTYRTE PFO-lukninger var denne komplikasjonen ekstremt sjelden / urapportert.12

KONKLUSJON

ICE gir et trygt, enkelt og kostnadseffektivt alternativ TIL TEE i guiding perkutan PFO nedleggelse. Nøkkelfaktorer for å oppnå optimal ICE-styrt PFO-lukking inkluderer tilstrekkelig forståelse AV ICE-enheten (dens knobologi, styrker og fallgruver) og riktig bildeteknikk.

1. Alkhouli M, Sievert H, Holmes Dr. Patent Foramen ovale nedleggelse for sekundær slag forebygging . Eur Hjerte J.

2. Hara H, Virmani R, Ladich E, et al. Patent foramen ovale: nåværende patologi, patofysiologi og klinisk status. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1768-1776.

3. Shah AH, Ost M, Leventhal A, et al. Perkutan intervensjon for å behandle platypnea-orthodeoxia syndrom: Toronto erfaring. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:1928-1938.

4. Friedrich S, Ng PY, Platzbecker K, et al. Patent foramen ovale og langsiktig risiko for iskemisk slag etter operasjon. Eur Hjerte J. 2019; 40: 914-924.

5. Le Moigne E, Timsit S, Ben Salem D, et al. Patent foramen ovale og iskemisk slag hos pasienter med lungeemboli: en prospektiv kohortstudie . Ann Intern Med.

6. Alqahtani F, Bhirud A, Aljohani S, et al. Intrakardiell versus transesofageal ekkokardiografi for å veilede transkateter lukking av interatriell kommunikasjon: landsomfattende trend og komparativ analyse. J Interv Cardiol. 2017;30:234-241.

7. Bartel T, Konorza T, Arjumand J, et al. Intrakardiell ekkokardiografi er bedre enn konvensjonell overvåking for å styre enhetsavslutning av interatriell kommunikasjon. Sirkulasjon. 2003;107:795-797.

8. Jens M, Jens M. M., Jens M. M., Et al. Intrakardiell ekkokardiografi i strukturelle hjertesykdomsintervensjoner. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11:2133-2147.

9. Rigatelli G, Dell ‘ Avvocata F, Cardaioli P, et al. Langsiktige resultater Av Amplatzer cribriform occluder for patent foramen ovale med tilhørende atrial septal aneurisme: innvirkning på okklusjon rate og venstre atrial funksjonell remodelling. Er J Cardiovasc Dis. 2012;2:68-74.

10. Giordano M, Gaio G, Santoro G, Et al. Patent foramen ovale med kompleks anatomi: sammenligning av to forskjellige enheter (Amplatzer septal occluder enhet Og Amplatzer PFO occluder enhet 30/35). Int J Cardiol. 2019;279:47-50.

11. Ren JF, Marchlinski FE. Tidlig påvisning av iatrogen perikardial effusjon: betydningen av intrakardial ekkokardiografi. JACC Cardiovasc Interv. 2010; 3: 127; forfatter svar 127-128.

12. Rigatelli G, Pedon L, Zecchel R, et al. Langsiktige utfall og komplikasjoner av intrakardiell ekkokardiografi-assistert patent foramen ovale lukking i 1000 påfølgende pasienter. J Interv Cardiol. 2016;29:530-538.

Mohamad Alkhouli, MD
Institutt For Kardiovaskulære Sykdommer
Mayo Clinic School Of Medicine
Rochester, Minnesota
[email protected]
Avsløringer: Ingen.