ovarian mucinous borderline tumorer av intestinal type-en patolog perspektiv.

‘Mucinøse svulster i eggstokken er blant de vanskeligste ovarietumorene for kirurgiske patologer å tolke.’Hart WR.1

Mucinøse tumorer i eggstokken utgjør anslagsvis 10-15 prosent av alle primære ovarieepiteltumorer. Disse svulstene karakteriseres av mucinøs differensiering av epitelet i slimhinnen, og omfatter et spektrum fra godartede cystadenomer og cystadenofibromer til karsinomer. Det er geografisk variasjon i insidens, med mucinøse svulster relativt mer vanlig I Asiatiske enn I Vestlige populasjoner.2 Vesentlige endringer i klassifisering og diagnostiske kriterier har skjedd de siste 20 årene. Det er fortsatt kontroverser over aspekter av klassifisering og utfall.kategorien borderline tumor ble introdusert i 1971 for å identifisere en undergruppe av tumorer med histologiske egenskaper mellom godartede og ondartede svulster. Disse svulstene viser epitelproliferasjon som overstiger det som er sett i deres godartede motstykker, men mangler destruktiv vekst av invasive karsinomer. Denne undergruppen er forbundet med et betydelig bedre resultat enn invasive karsinomer. Synonyme termer inkluderer mucinøs tumor med lavt malignt potensial, cystadenom av borderline malignitet og atypisk proliferativ tumor. Begrepet ‘borderline tumor’ har blitt vedtatt AV WHO.3 flertallet (omtrent 85-90 prosent) av mucinøse borderline tumorer (MBT) er foret av epitel som viser intestinal differensiering, vanligvis i form av bobelceller; det er imidlertid ofte et spekter av celletyper tilstede. Resten er foret av epitelceller som ligner endocervikal (Mullerian) epitel. Disse to undergruppene fremstår distinkte, med ulike epidemiologiske og kliniske trekk.

MBT av tarmtype forekommer hovedsakelig hos kvinner i reproduktiv alder med et gjennomsnitt på 45 år; aldersgruppen er imidlertid bred (mellom ni og 88 år).1;2 De er nesten alltid ensidige, med bare fem prosent som forekommer bilateralt. MBT er vanligvis den største av alle eggstokksvulster, og kan måle opptil 30 cm i dimensjon (Se Figur 1). Brutto utseende kan ikke pålitelig skille godartede, borderline og ondartede svulster. Vanligvis viser kuttoverflaten flere cyster fylt med mucin, ofte med et gelatinøst utseende (Se Figur 2).

Figur 1. Mucinous borderline svulster kan være svært store. Denne svulsten målt 38 cm i maksimal dimensjon.

Tumorigenese

opprinnelsescellen til de fleste primære ovariale mucinøse tumorer er ikke klar. Disse svulstene skiller seg fra andre ovarieepiteltumorer, med ulik morfologi, immunhistokjemiske og molekylære profiler. Om lag fem prosent er assosiert med cystisk teratom( dermoidcyster), og kan være godartet, borderline eller malignant4 (Se Figur 3). Denne assosiasjonen antyder at noen mucinøse tumorer kan representere monodermale teratomer av bakteriecelleopprinnelse. Sporadiske mucinøse tumorer ses også i forbindelse med andre typer ovarietumorer som Brenner-tumorer, karsinoider og Sertoli-Leydig – celletumorer (Se Figur 4). En fersk studie antydet at både mucinous og Brenner svulster dele en celle opprinnelse i overgangs celle reir ligger på tubal-peritoneal krysset.5 Tumorer med rent mucinøst utseende kan i noen tilfeller ha vokst ut og utslettet enhver samtidig Eksisterende Brenner 5 Tumorer med rent mucinøst utseende kan i noen tilfeller ha vokst ut og utslettet enhver samtidig Eksisterende Brenner tumor.Mucinøse tumorer antas å utvikle seg sekvensielt fra godartede cystadenomer til borderline tumorer og til slutt karsinomer, tilsvarende en adenom-karsinom-sekvens sett i tarmen. Mellomstadier er borderline tumorer med intraepitelial karsinom (MBT med IC) og borderline tumorer med mikroinvasiv eller mikroinvasiv karsinom (MBT med MI). Bevis for denne hypotesen kommer fra morfologiske utseende og molekylære studier. Borderline og maligne tumorer er histologisk heterogene, med et spektrum som spenner fra godartet til proliferativ og ondartet, noe som tyder på progresjon. K-ras-mutasjoner er identifisert i mucinøse tumorer og skiller seg fra mutasjoner sett i andre typer ovarietumorer.6 K-Ras-mutasjoner er blitt identifisert hyppigere hos maligne, i motsetning til borderline eller godartede svulster. Identiske mutasjoner er rapportert i benigne, borderline og maligne områder av samme tumor.7,8 denne mutasjonen er en antatt tidlig hendelse i tumorigenese.

figur 2. Vanligvis viser kuttoverflaten flere cyster fylt med mucin.

Mikroskopisk vurdering

Mbt består vanligvis av flere cyster foret med epitel som spenner fra godartet til proliferativ med stratifisering, områder med tufting og papillær vekst (Se Figur 5 og 6). Celler viser mild til moderat atypi og mitotisk aktivitet. Den nedre og øvre enden av spekteret er ikke godt definert. I den nedre enden er godartede og borderline svulster preget av graden av epitelproliferasjon eller atypi. ‘Mindre’ foci av proliferasjon er akseptabelt i en godartet svulst, med spredning over ti prosent brukt av mange, men ikke alle, som en vilkårlig kvantitativ cut off.9 Tumorer med proliferasjon under ti prosentgrensen betegnes mucinøse cystadenomer med fokal proliferasjon eller fokal atypi. Betydningen av mindre grad av spredning er usikker med få studier som adresserer dette spørsmålet.10

MBT i den øvre enden av spekteret kan vise enten intraepitelial karsinom eller små foci av invasjon (mikroinvasiv eller mikroinvasiv karsinom).

MBT med IC

Intraepitelial karsinom er den antatte forløperen til invasiv tumor og karakteriseres av epitel som viser områder med alvorlig atypi (carcinoma in situ) uten tegn på invasjon. Hvis det er tilstede, bør svulsten bli mer omfattende samplet for å utelukke invasjon. Der intraepitelial karsinom er omfattende, kan det være vanskelig å skille fra invasjon med et ekspansilt mønster.

MBT med MI

Mikroinvasjon er rapportert hos opptil ni prosent av mucinøse grensetumorer av tarmtype.1 Invasive foci kan bestå av enkeltceller, små klynger, kjertler eller foci av konfluent eller cribriform vekst i stroma (Se Figur 6). Den generelt akseptable maksimalt tillatte størrelsen på hvert fokus er 10mm2 i området, eller 3mm i maksimal dimensjon. Noen etterforskere har brukt forskjellige maksimale dimensjoner(2mm og 5mm).11,12 hvis invasjonen overstiger dette, klassifiseres svulsten som et karsinom. Maksimal størrelse på individuelle foci er ikke validert, og det er heller ikke angitt antall tillatte individuelle foci.10 Foci av mikroinvasjon skal skilles fra stromal mucin ekstravascasjon etter cystbrudd. Fragmentert, ikke-invasiv epitel kan være assosiert med disse mucin granulomata.

figur 3. Mucinøse svulster kan oppstå i forbindelse med teratomer. Denne cysten er delvis foret av mucinous epitel (venstre), og ved keratiniserende stratifisert plateepitel (høyre).

Figur 4. Mucinøse svulster kan sameksistere med Brenner-svulster. Reir av overgangs-type celler typisk For En Brenner tumor er sett i ovarian stroma under en cyste foret med enkle mucinous epitel.

figur 5. Denne cysten er foret av godartet epitel bestående av et enkelt lag av celler som viser mucinøs differensiering.

figur 6. Mucinous borderline tumor med et område av epitel proliferasjon som viser epitel stratifisering, kjernefysisk atypi og mitotisk aktivitet.

Borderline svulster med veggmaleri knuter

Sjeldne mucinøse svulster har veggmaleri knuter som kan være enten reaktive eller maligne. Reaktive knuter er ofte flere og kan forekomme i godartede, borderline eller ondartede svulster. Maligne knuter, derimot, forekommer nesten alltid i borderline eller ondartede svulster. Disse kan være enten ensomme eller flere, og har enten et karsinomatøst, sarcomatøst eller blandet utseende. Tilstedeværelsen av malignitet er forbundet med dårlig utfall.

Utfall

Borderline tumorer av alle typer har generelt en ekstremt god prognose. Analyse av nyere studier med detaljert histopatologisk gjennomgang viste en samlet risiko for tilbakefall på to prosent (henholdsvis 1,2 prosent, 1,9 prosent og 5,1 prosent I MBT uten uønskede histologiske egenskaper, MBT med IC og MBT med MI).13 Tilbakefall er sterkt assosiert med stadium, og ingen kvinner med STADIUM IA-tumorer dukket opp igjen, selv der det var negative histologiske trekk. Alle kvinner som hadde tilbakefall hadde stadium IC-tumorer, med tilbakefall på henholdsvis 4,2 prosent, 16,7 prosent og 25 prosent i de tre undergruppene. Selv om det totale antallet er små, ble det observert tumorrelaterte dødsfall. En aldersrelatert risiko ble også identifisert, med alle tilbakefall hos kvinner i alderen < 45 år.13 denne aldersrelaterte risikoen har ikke blitt studert mye.

Korrekt klassifisering av mucinøse tumorer krever grundig prøvetaking og utelukkelse av metastaser. Svulster er vanligvis store og histologisk heterogene, noe som krever omfattende prøvetaking. Nåværende anbefalinger er at endelig en seksjon per centimeter av svulsten behandles, med ytterligere prøvetaking som når to seksjoner per centimeter i svulster som måler over 10 cm, eller med komplekse cystiske eller faste områder, eller de som viser intraepitelial karsinom, mikroinvasjon eller tumorperforasjon.14 dette nivået av prøvetaking ble ikke nådd i mange tidligere studier av utfall der aggressiv atferd I MBT ble rapportert.det store flertallet av mucinøse karsinomer, og noen svulster med borderline utseende, er nå anerkjent som metastatisk fra ekstra genital steder, spesielt mage-tarmkanalen. Svulster som oppstår i bukspyttkjertelen og galleveiene kan være spesielt tørre og histologisk umulig å skille fra mucinøse borderline svulster. Presentasjon med en ovariemasse kan komme før diagnose av primærtumoren. Med det sjeldne unntaket av teratomassosierte mucinøse svulster, skyldes pseudomyxoma peritonei (mucinous ascites og/eller mucinous peritoneal noduler) alltid en ekstra-ovarial neoplasma, vanligvis appendikeal, med sekundær involvering av eggstokken.4 når metastaserende tumorer utelukkes, er primære mucinøse karsinomer svært uvanlige. Immunhistokjemi kan hjelpe til med å tolke sannsynlig sted for tumoropprinnelse, men det er betydelig overlapping i immunoprofil og klinisk korrelasjon er alltid nødvendig. Egenskaper som favoriserer metastase inkluderer bilateralitet, størrelse < 10cm, overflateinnblanding av tumor eller tilstedeværelse av overflatemucin, et infiltrativt mønster av invasjon, nodulært vekstmønster, signet-ringceller eller enkeltcelleinvasjon, vaskulær invasjon, ovarial hilar-involvering, pseudomyxoma ovarii og pseudomyxoma peritonei. Skitten nekrose er ofte forbundet med metastatiske kolonsvulster. Kunnskap om pasientens kliniske historie og radiologiske funn er avgjørende i vurderingen.

Sammendrag

vår forståelse av patogenesen og oppførselen til mucinøse svulster i eggstokken har utviklet seg betydelig de siste tiårene. Den gode prognosen for DE FLESTE MBT har resultert i forslag OM AT MBT omklassifiseres som godartet. Andre mener at dette begrepet bør beholdes fordi det bedre reflekterer deres mellomliggende posisjon i tumorigenese.15 videre er en rekke vedvarende kontroverser fortsatt uløste, særlig de som involverer den kliniske signifikansen av histologisk ugunstige trekk. Nåværende utfallsdata er basert på små pasientnumre. Stratifying borderline tumorer i de med og uten ugunstige histologiske egenskaper muliggjør videre studier av utfall i disse undergruppene. Dette vil styrke vår forståelse av disse problematiske svulstene og bidra til klinisk oppfølging og langsiktige anbefalinger.