Beskrivelse

Skader på flexor sener i hånden kan være spesielt utfordrende. Uten fingerbøyning vil pasientene ha problemer med mange daglige oppgaver. Utfordringen til kirurgen er å re-feste muskelen til benet på en måte som glir jevnt i trinse system av hånden. Flexor sene skader på indeksen og lang finger tendens til å hindre oppgaver som krever finmotorikk; skader på flexor sener i ringen eller små fingre har vanligvis større innvirkning på grepsstyrken.

Struktur og funksjon

fingerbøyning skjer ved tre ledd: den distale interphalangeale ledd (DIP); den proksimale interphalangeale ledd (PIP); og metakarpophalangeale ledd (MCP).

Flexor digitorum profundus bøyer den distale interfalangeale ledd;

flexor digitorum profundus og flexor digitorum superficialis festes direkte til henholdsvis distal og midtre phalanx. Disse senene holdes nær beinet ved et system av ringformede (ringlignende) og korsbånd (kryssformende) ledbånd eller remskiver.

de lumbricale musklene festes ikke direkte til den proksimale phalanx, men forbinder senene til flexor digitorum profundus (under, dvs. volar) til extensor-senene (over, dvs.dorsal) og produserer bøyning ved å trekke på extensor-senene når de passerer over den proksimale phalanx.flexor digitorum superficialis og flexor digitorum profundus ) oppstår proksimalt i underarmen, ved den mediale epikondylen av albuen. De, sammen med flexor pollicis longus (fpl) og medianen, beveger seg gjennom karpaltunnelen ved håndleddet og går inn i palmaroverflaten av hånden. Derfra sender FDS og FDP individuelle sener til indeksen, lang, ring og små fingre.

hvert par fds-og fdp-sener løper sammen gjennom en seneskjede inn i fibro-osseous kanalen i hvert siffer. Denne kanalen er dannet av metacarpals / phalanges, og av remskive systemet og seneskjede. Remskiven holder flexor senene tett til beinet, og forhindrer» bowstringing » under aktiv bøyning og omdanner en lineær kraft til rotasjon og dreiemoment ved fingerleddene. Seneskjeden gir både smøring og en viktig næringskilde til de stort sett avaskulære senene.

superficialis ligger, som navnet antyder, overfladisk til profundus (dvs. «dyp») gjennom hele kurset til den når den første ringformede remskiven («A1») i nærheten av metakarpalhodet. På det tidspunktet oppstår profundus gjennom en splittelse i superficialis (kjent som Camper ‘ s chiasm); dette gjør at profundus kan fortsette å feste seg på den volare overflaten av den distale phalanx hvor den bøyer den distale interphalangeale (DIP) leddet. Superficialis festes på bunnen av midtfalanxen, og bøyer dermed den proksimale interphalangeale (PIP) leddet.

Merk at mens profundus tydelig bøyer distale interfalangeale (DIP) felles, det også indirekte bøyer proksimale interfalangeale (PIP) felles også. (Dette har viktige implikasjoner for fysisk undersøkelse, da bare evnen til å bøye den proksimale interphalangeale (PIP) ledd ikke viser at superficialis er intakt; snarere kan en slik bevegelse gjenspeile den indirekte virkningen av profundus.)

Figur. Flexor sener setter inn på fingeren. FDS er i rødt, FDP i gult.de til indeksen og lange fingre) er gitt av medianen, mens innervering av ulnar to fdp sener (ring og liten finger) er gitt av ulnarnerven.

Hvert siffer har også et nevrovaskulært bunt som løper langs både dets radiale og ulnar grenser. Selv om disse ikke er involvert i fingerbøyning, i seg selv, på grunn av deres nærhet til flexor senene, kan de også bli skadet når flexor senene er lacerated.

Skader på flexor sener kan klassifiseres etter den generelle plasseringen av skaden. Fem soner er dermed identifisert. Den første sonen er distal for fds-innsetting. Dette er vanligvis en avulsion av profundus, kjent som En «Jersey finger», som det kan oppstå når en rugby spiller griper jersey av en motstander og trekker for hardt. Sone II spenner OVER PIP-leddet til den distale palmar-krøllen nær metakarpalhodet. I Sone II beveger FDP og FDS seg i samme seneskjede og blir vanligvis skadet sammen. Sone III er i selve håndflaten og er ofte forbundet med nevrovaskulær skade. Sone IV er carpal tunnelen selv Og Sone V er et område proksimalt til håndleddet.

pasientpresentasjon

Pasienter vil oftest ha en sårskader i håndflaten og manglende evne til å bøye ett eller flere sifre. Det er viktig å fastslå skademekanismen, da det kan påvirke behandlingen. For eksempel bør dyr eller menneskelige biter spørre antibiotika, og enhver penetrerende skade på hånden bør spørre om pasientens tetanus er oppdatert.Identifikasjon av hvilke sener som er skadet krever en nøyaktig og fullstendig fysisk eksamen, som dokumenterer tilstedeværelse eller fravær AV FDS og FDP-funksjon i hvert siffer.

for å evaluere superficialis, begynn med å få pasienten til å utvide alle sifrene. Deretter immobiliser alle andre fingre (i tillegg til den som testes) i denne posisjonen med full forlengelse. (Dette holder profundus ut til lengde via «quadrigia fenomen» (se Miscellany, under) og dermed hindrer profundus fra indirekte bøye den proksimale interfalangeale (PIP) felles.) Be pasienten om å forsøke å bøye fingeren. HVIS FDS er intakt, vil pasienten bøye SEG ved PIP-leddet.

Figur. FDS til langfingeren testes ved å holde de andre 3 fingrene i full forlengelse, og dermed immobilisere FDP (vist i svart). Fordi 4 fdp sener er koblet, holder 3 fingre ut i forlengelse hindrer fdp fra forkorting. FDP, ved å krysse PIP-leddet, vil ha en tendens til å bøye den så VEL som DIP(leddet som den har ensom kontroll). Gitt at emnet her faktisk kan bøye PIP-leddet, er integriteten til FDS (handling vist i blått) sikret

for å evaluere profundus, få pasienten til å forlenge sifferet. Ta tak i fingeren for å immobilisere pip-og MCP-leddene. Be pasienten om å forsøke å bøye fingeren. Hvis dybden er intakt, vil pasienten bøye SEG VED DIP-leddet.

Figur: Evnen til å bøye DIP-leddet som vist her demonstrerer integriteten til FDP

I Tillegg sikrer integriteten til de digitale nevrovaskulære buntene (det kurset nær flexor sener og kan bli skadet samtidig) ved å teste topunktsdiskriminering. Doppler eksamen av de digitale arteriene kan også være nyttig.

Kliniske Bevis

selv om flexor sene skader ikke kan diagnostiseres via røntgen, BØR BÅDE AP og sidevisning av hånden oppnås for å utelukke brudd eller fremmedlegeme. CT og MR har begrenset bruk i denne diagnosen, SELV OM MR ville være bedre av de to for å evaluere bløtvevsskader og relativ plassering i hånd eller underarm av senestubber. Avhengig av operatørens erfaring, kan ultralyd også brukes til å evaluere seneintegritet i skjeden.

Epidemiologi

håndskader utgjør en av De vanligste klagene som behandles i akuttmottaket (14-30%). 30% av presentasjonene, andre i frekvens bare til pasienter som presenterer med brudd (40%).

Differensialdiagnose

en direkte flexor sene skade må mistenkes hos alle pasienter som har en manglende evne til å bøye ett eller flere sifre. Men avhengig av mekanismen og omfanget av skade, kan andre skader også være tilstede. Viktige hensyn inkluderer brudd i metacarpals eller phalanges som kan fange flexor sene, begrense sin bevegelse. Andre hensyn inkluderer skader på flexor skjede eller trinse system, neurovascular skader som svekker eller helt eliminere nevrologisk eller vaskulær tilførsel til senen eller tilhørende muskel kroppen, eller, som nevnt i «Red flags» – delen, infeksjon av seneskjede som begrenser bevegelse av senen.

hvis flere sifre påvirkes uten tegn på infeksjon eller lacerasjon i hånden, ligger årsaken sannsynligvis proksimal, det vil si opp armen mot nakken. Selv uten en direkte skade på flexor sener, skade på median eller ulnar nerver proksimale til sine innervasjoner AV FDS og FDP muskler i underarmen kan føre til redusert finger fleksjon(dette kan variere fra perifer kompresjon eller skade i armen eller underarmen, patologi av plexus brachialis, til cervical stenose på nivå med ryggraden).

Røde flagg

• en manglende evne til å bøye fingrene etter et traume er i seg selv et «rødt flagg». Flexor sene skader krever rask behandling fra en kirurg som spesialiserer seg på sykdommer i hånden.
• Forringet bøyning av et siffer fra hevelse antyder infeksjon. Forringet passiv bevegelse av et siffer på grunn av å vokte (det vil si spenne musklene for å begrense passiv bevegelse og smerte) kan tyde på et underarmssyndrom.

behandlingsalternativer og utfall

alle seneskader bør undersøkes for å fastslå den spesifikke anatomien som har blitt forstyrret. Ved første evaluering skal eventuelle åpne skader være grundig vannet og rengjort. Avhengig av omfanget av skade, kan det berørte sifferet hvile i en lengre stilling enn naboene. I dette tilfellet anbefales en dorsal blokkerende skinne som holder håndleddet i nøytral og metakarpale phalangeal ledd og PIP ledd i delvis bøyning.

alle flexor sene skader bør henvises til en kirurg som spesialiserer seg på sykdommer i hånden. Flexor sene skader bør behandles kirurgisk raskt (innen ca 7 dager etter første skade) for å sikre de beste resultatene og et funksjonelt resultat. Med tiden går den proksimale kanten av den lacerated senen videre proksimalt; også adhesjoner begynner å danne mellom senen og nærliggende strukturer.den kirurgiske behandlingen som velges for en bestemt skade, er avhengig av flere faktorer, inkludert plassering (sone) av skade, tid siden skade, tilstand av senestubber og omgivende vev og kirurgens erfaringsnivå. Det er generelt avtalt at delvise kuttskader som involverer < 60% av senetverrsnittområdet skal debrideres uten primær reparasjon.Operative behandlinger av komplette kuttskader og de som involverer mer enn 60% av senetverrsnittområdet inkluderer primære reparasjons-og iscenesatte rekonstruksjonsprosedyrer med enten donorsenen eller silisiumsenen implantater.Vellykket flexor sene reparasjon avhenger ikke bare på vellykket reattachment på tidspunktet for operasjonen, men vellykket rehabilitering. Konsekvent og pålitelig oppfølging kan ikke overbelastes. Omfanget av bevegelse av sifferet er begynt nesten umiddelbart med både passiv og aktiv fleksjon og ekstensjon. Dette minimerer adhesjoner og sikrer at pasienten beholder graden av bevegelse oppnådd I OR.

(bruk av regional anestesi under operasjonen gjør at pasientene kan bekrefte med egne øyne at senen har blitt festet igjen. Noen kirurger mener at dette gir pasienten incitament og motivasjon til å fortsette gjennom den vanskelige og smertefulle rehabiliteringsprosessen.nøkkelen til gode resultater etter en vellykket operasjon er tidlig mobilisering og konsistent terapi. Tendon strekkfasthet forbedres ettersom reparasjonsstedet er stresset, adhesjoner minimeres, og ekskursjonen forbedres med tidlig og hyppig bevegelsesområde. En dorsal-blokkerende skinne som brukes mellom terapitimer beskytter sifrene og opprettholder reparasjonen i en litt forkortet posisjon( i forhold til full forlengelse), og lindrer noe av stresset som er plassert over rekonstruksjonsstedet når sifferet holdes i full forlengelse. Med passende behandling og beskyttelse av reparasjonsstedet kan godt funksjonelt utfall ses hos over 75% av pasientene. De vanligste komplikasjonene inkluderer adhesjonsdannelse, stivhet i fingerleddene og til og med senebrudd (risikoen for brudd er størst på dager 7-10 etter reparasjon).

Forståelse av og overholdelse av behandling og restriksjoner er kritisk etter kirurgisk reparasjon. Derfor bør barn og voksne med begrenset mental kapasitet immobiliseres i et kast i en måned etter kirurgisk reparasjon.

Risikofaktorer og forebygging

de fleste seneskader er et resultat av utilsiktet traumer. Imidlertid kan en historie med tidligere eller nåværende infeksjon i sener, samt nyere kirurgiske prosedyrer til sener eller hånd predisponere for seneruptur ved kompromiss av integritet på grunn av lokal betennelse eller på grunn av suturfeil, henholdsvis. Tidligere kirurgi kan kompromittere sene integritet og sene ekskursjon via dannelse av arrvev og sammenvoksninger av seneskjede. Noen metabolske / inflammatoriske lidelser kan også svekke senens integritet og sette dem i fare for brudd(f. eks. infeksjon, revmatoid artritt).

Miscellany

evnen til å teste FDS styrke og ekskursjon i isolasjon AV FDP funksjon er gjort mulig av quadriga fenomen. En «quadriga» Er En Romersk vogn trukket av fire hester. Dette fenomenet er oppkalt fordi de fire fdp sener er koblet i underarmen og ble antatt å ligne utseendet på tømmene av en quadriga.

Figur: En Romersk mynt som viser Den Romerske keiseren Tiberious ridende på en quadriga (Fra Wikipedia)

nøkkelbegreper

Flexor sene, Seneskade, Senereparasjon

Ferdigheter

hvordan du utfører en grundig fysisk eksamen av øvre ekstremitet, inkludert hvordan du evaluerer individuelle nerver, både sensoriske og motoriske grener, hvordan du vurderer distale digitale pulser Med Doppler eksamen, hvordan du utfører Allens test, hvordan du skiller MELLOM FDS og FDP-funksjon, og hvordan du evaluerer to punkt Diskriminering.