Introduksjon

Søvnløshet er svært utbredt blant gravide kvinner og påvirker deres livskvalitet, men dens betydning er ofte undervurdert i klinisk praksis. En nylig meta-analyse av søvnkvalitet blant gravide antydet at et gjennomsnitt på 45,7% gravide lider av dårlig søvnkvalitet.1 Rapporter tyder på at søvnvarigheten avtar med graviditetsalderen under graviditeten, og når minimumsverdier i tredje trimester.1,2 Søvnløshet under graviditet ser ut til å ha forskjellige risikofaktorer i forhold til ikke-gravid tilstand, for eksempel gastroøsofageal refluks, økt livmorstørrelse og anatomiske forstyrrelser samt hormonelle endringer som fører til søvnløshet.2,3

det er vist at redusert søvnvarighet i svangerskapet er forbundet med økt risiko for prematur fødsel og postnatal depresjon.4 For Tiden er det en mangel på kunnskap om de eksakte effektene av mors søvnløshet på fosterutvikling; en nylig oversiktsartikkel tyder imidlertid på at søvnforstyrrelser under graviditeten kan påvirke føtal vekst og svangerskapslengde negativt.5 videre har det i dyreforsøk vist seg at mors søvnmangel negativt påvirker nevrogenese i føtale hjernen, noe som resulterer i etterfølgende kognitive svekkelser.6,7 derfor synes rask behandling av søvnløshet hos gravide kvinner viktig for å forbedre både mors og føtal/neonatal utfall.i dagens kliniske praksis er benzodiazepiner og ikke-benzodiazepinhypnotika blant de mest brukte medisinene for å forbedre søvnkvaliteten hos gravide kvinner.8,9 Selv om det ikke er funnet direkte teratogenisitet hos kvinner som bruker benzodiazepiner eller zolpidem, 8 anbefales det å unngå rutinemessig forskrivning av disse legemidlene på grunn av høyere forekomst av uønskede perinatale utfall som for tidlig fødsel, 10 lav fødselsvekt, 10 keisersnitt, 11 og neonatal abstinenssyndrom (spesielt med benzodiazepiner).12

Akupunktur er blant de populære alternative terapeutiske modaliteter for behandling av søvnløshet.13,15 Interessant viste en nylig undersøkelse i Usa at søvnløshet er en av de 10 beste indikasjonene blant pasienter som besøker en akupunkturklinikk.16 i en systematisk oversikt om effekt av akupunktur for søvnløshet hos en ikke-gravid populasjon, synes akupunktur å være en sikker og effektiv metode for å forbedre søvnkvaliteten.13 på grunn av avvik i kvaliteten på studiene er det imidlertid for tidlig å trekke noen sikre konklusjoner.Nylige rapporter tyder På at akupunktur kan øke serumkonsentrasjonen av melatonin.17,18 siden reduserte nivåer av melatonin er forbundet med søvnforstyrrelser under graviditeten,kan 19 akupunktur være en lovende kandidat for å lindre graviditetsrelatert søvnløshet ved å oppregulere melatoninnivå. Så vidt vi vet har det bare vært en studie som vurderer effekten av akupunktur for behandling av graviditetsrelatert søvnløshet.14 den nevnte studien ble utført på 12 gravide kvinner i akupunkturgruppen og 10 i kontrollgruppen, og mottok kun søvnhygiene utdanning (graviditetsalder fra 15-30 uker) for 8-12 akupunktursessioner i løpet av en 8-ukers periode. Resultatene antydet at akupunktur kan forbedre søvnkvaliteten under graviditeten; det var imidlertid begrenset av metodologisk utilstrekkelighet og det lille antallet deltakere.Vi designet en randomisert kontrollert studie for å undersøke effekten og sikkerheten til akupunktur på søvnkvalitet og urin 6-sulfatoksymelatonin, for første gang blant gravide kvinner som lider av søvnløshet.

Pasienter og Metoder

Forsøksdesign og Forsøkspersoner

den nåværende studien var en enkeltblindet (deltaker), parallell, randomisert kontrollert studie utført på 72 gravide kvinner med søvnløshet som refererer til motahari og Hafez klinikker, tilknyttet Shiraz University Of Medical Sciences, fra desember 2017 til August 2018. Studien ble gjennomført i samsvar Med Helsinkideklarasjonen, og protokollen ble godkjent Av Etikkutvalget Ved Shiraz University Of Medical Sciences(IR.SUM.MED.REC.1396.77) og alle deltakerne signerte skriftlig informert samtykke før deltakelse i rettssaken. Denne studien ble registrert Hos Iranian Registry Of Clinical Trials SOM IRCT20140525017827N3. Denne studien var i samsvar med Consolidated Standards Of Reporting Trials (CONSORT) Og Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture (STRICTA) retningslinjer for utforming og rapportering av kontrollerte studier.20,21

Inklusjons – /Eksklusjonskriterier

Inklusjonskriterier for studien var følgende: 1) mors alder 20-45 år; 2) å være i andre eller tredje trimester av svangerskapet, men har minst 4 uker igjen til leveringsdato; 3) dokumentasjon av kortsiktig insomni i Henhold Til International Classification Of Sleep Disorders, Tredje Utgave (ICSD-3);22 4) Baseline Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) score mer enn fem; og 5) å ha natt søvnforstyrrelser i minst 4 uker før studien, men ikke før graviditet. Eksklusjonskriteriene var følgende: 1) eventuelle kroniske medisinske sykdommer; 2) historie med eventuelle psykiatriske lidelser; 3) historie med søvnforstyrrelser før graviditet; 4) bruk av hypnotiske stoffer; 5) historie med alkohol-eller narkotikamisbruk; 6) blødningstendens og tegn på infeksjon ved akupunktene; 7) sleep apnea; og 8) høy risiko kompliserte svangerskap som multippel svangerskap, svangerskapsdiabetes mellitus, preeklampsi, fosterets vekst begrensning, etc. I tillegg ble gravide kvinner med nattskiftjobb (dvs.sykepleiere) utelukket fra studien på grunn av det endrede melatoninsekresjonsmønsteret på grunn av lyseksponering om natten.23

Randomisering, Allokering og Blinding

blokk randomisering ble gjort ved hjelp av en datamaskingenerert tilfeldig tallliste, med en blokkstørrelse på fire (tilfeldig liste generert MED SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL)), levert av en etterforsker uten klinisk involvering i forsøket. Den forseglede konvolutten som inneholder et allokeringssekvensnummer for hver pasient vil bli betraktet som et middel til allokeringskjuling.

utfallsvurdereren, statistikeren og forsøkspersonene ble blindet gjennom hele studieperioden. Dette betyr at de deltakerne som hadde en tidligere historie med akupunkturbehandling og anerkjente effekten av akupunkturer, ble ekskludert. Akupunktøren brukte en nøytral tilnærming når han kommuniserte med deltakerne og unngikk å avsløre tegn som kan indikere om akupunktur med ekte eller sham nåler blir gjort. Akupunktøren var imidlertid ikke blindet på grunn av intervensjonens art. Denne metoden for blinding har blitt brukt i tidligere akupunkturstudier og vist seg å være en høy kvalitet metode for blinding deltakere.24,25

Intervensjoner

i intervensjonsgruppen ble standard akupunktur utført i 10 økter i løpet av en 3-ukers periode (4 ganger i den første uken og 3 ganger per uke i de følgende ukene). Steriliserte rustfritt stål nåler (0,3*40 og 0,3*25 mm) ble satt inn, danner en 90 graders vinkel med hudoverflaten og rotert mot urviseren. Akupunktene som brukes i denne studien inkluderer KI-3 (Taixi), HT-7 (Shenmen), ST-36 (Zusanli), PC-6 (Neiguan), DU-20 (Baihui), GB-20 (Fengchi) OG EX-8 (Anmian 1). Detaljer om anatomisk plassering av disse punktene er rapportert I Tabell 1.

Tabell 1 Beskrivelse av Akupunkter Som Brukes i Den Aktuelle Studien

akupunktene ble hentet fra en grundig gjennomgang av litteratur for å finne akupunkter som brukes til å lindre søvnløshet, som anses som trygge under graviditet.13,26,27 ekspert akupunkturutøveren med > 15 års erfaring utførte nålemanipulering (manuell) til studiefaget oppnådde riktig nålesensasjon «De Qi», da ble nålene igjen på plass i omtrent 30 minutter.

i kontrollgruppen ble bare søvnhygieneutdanning og falsk akupunktur med stumpe og ikke-penetrerende nåler utført ved overfladisk kontakt av nåler i samme akupunkturer som ekte akupunktur. Dermed var målet ikke å utføre manuell manipulasjon eller oppnå «De Qi» – følelse. Denne placebo-metoden har blitt brukt i tidligere studier av akupunktur og vist seg å være en gyldig teknikk for blinding av deltakere i kontrollgruppen.24 i begge gruppene ble søvnhygiene utdanning gitt til hver deltaker av en av etterforskerne basert på» søvnhygiene » anbefalinger diskutert tidligere.28 disse opplæringspunktene ble gjentatt og diskutert med pasientene ved hvert besøk under oppfølging for å forbedre deres overholdelse av de anbefalte punktene.

Utfallsvurdering

PITTSBURGH Sleep Quality Index (PSQI)

hovedutfallet i studien var måling AV SØVNKVALITET etter PSQI-skala, som ble fylt ut for begge gruppene før og etter studieperioden i tredje uke. PSQI ER et spørreskjema designet Av Buysse et al29 som en selvrapportert flerdimensjonal metode for å evaluere søvnkvalitet hos pasienter. Dette spørreskjemaet består av 19 spørsmål som undersøker fagene om syv domener av søvnkvalitet: subjektiv søvnkvalitet, søvn latens, søvnvarighet, vanlig søvn effektivitet, søvnforstyrrelser, bruk av sovende medisiner og dagtid dysfunksjon i løpet av den siste måneden. EN høyere PSQI-score er forbundet med dårligere søvnkvalitet hos pasienter. Derfor er det generelt akseptert at en pasient med EN PSQI-score høyere enn 5 lider av et forstyrret søvnmønster.30 i den nåværende studien ble den persiske versjonen AV PSQI spørreskjemaet brukt til å samle inn dataene. Studien Av Moghadam et al31 viste at Cronbachs alfa-koeffisient for den persiske versjonen AV PSQI var 0,77.

Urin 6-Sulfatoksymelatonin Måling

Pasientene ble instruert til å samle første-spot morgenurinprøver ved 6-8 AM. Urinprøven ble lagret i en mørk urinprøvebeholder for å forhindre lyseksponering. Urinprøver ble sentrifugert (ved 2500 o / min) i omtrent 20 minutter og holdt ved -20°C til analyse. Laboratoriepersonalet som analyserte urinprøver og rapporterte resultater ble blindet for behandlingsgrupper. Urin 6-sulfatoksymelatonin ble målt ved kommersiell enzymbundet immunosorbentanalyse (ELISA) sett (IBL International, Hamburg, Tyskland). Det er godt belyst den morgenen urin 6-sulfatoxymelatonin, hovedmetabolitten av melatonin, er et nyttig mål for den totale mengden melatonin produsert over natten.32 forholdet mellom urin 6-sulfatoksymelatonin dividert med urin kreatinin (Cr) nivå ble uttrykt som ng / mg, for å ta hensyn til forskjellene i glomerulær filtrasjonshastighet blant deltakerne.

Utvalgsstørrelse

strategien for beregning av utvalgsstørrelse var basert på gjennomsnittlig reduksjon AV PSQI-score (-0,70±0,95) for pilotprøven, og forventningen om to ganger reduksjon i akupunkturgruppen (gjennomsnitt=-1,4). Ved å vurdere α=0,05, effekt = 80% og ca. 20% frafall, ble 72 pasienter undersøkt og likt fordelt på hver gruppe (n=36).

Statistisk Analyse

alle statistiske analyser ble utført MED SPSS versjon 17.0 For Windows (SPSS Inc.(Chicago, IL). Tilsvarende ble data presentert som gjennomsnittlig±standardavvik eller frekvens (prosent). Uavhengig prøve t-test Eller Mann Whitney U-tester ble brukt for mellom-gruppe sammenligning. Paired t-test Eller Wilcoxon signed-rank tester ble brukt til sammenligninger i gruppen. Standardiserte gjennomsnittsforskjeller (SMDs) med 95% konfidensintervall (CIs) ble brukt til å estimere effektstørrelsen på intervensjonen. En effektstørrelse på d = 0,2 regnes som en liten effektstørrelse, d = 0,5 representerer en middels effektstørrelse, og 0,8 eller over en stor effektstørrelse. En P-verdi mindre enn 0,05 ble ansett som statistisk signifikant.

Resultater

Syttito gravide kvinner med insomni ble randomisert til intervensjonsgruppene (n=36) og kontrollgruppene (n=36). Som vist i Figur 1, fullførte 55 av 72 studiedeltakere forsøket.

Figur 1 KONSORT flytskjema for utformingen av denne kliniske studien.

ifølge Tabell 2 var gjennomsnittsalderen for deltakerne 31,7±5,7 år for intervensjonsgruppen og 30,2±3,4 år for kontrollgruppen (P=0,267). Svangerskapsalder, dokumentert ved obstetrisk sonografi og rapportert etter uker, i begynnelsen av studien var lik på tvers av studiegruppene (P=0,157). Det var ingen signifikante forskjeller mellom studiegruppene når det gjaldt kroppsmasseindeks (BMI), utdanningsnivå, yrkesstatus og graviditet (P > 0,05).

Tabell 2 Demografiske Karakteristikker av Studiegrupper

baseline psqi-score for intervensjons-og kontrollgruppene var henholdsvis 12,7±1,8 og 12,2±1,8, som ikke viste noen signifikant forskjell (p=0.169). Når det gjelder mellomgruppeanalyser, oppnådde forsøkspersonene signifikant lavere PSQI-score i intervensjonsgruppen (6,0±1,1) sammenlignet med kontrollgruppen (12,1±2,0) ved slutten av intervensjonen(P <0,001). Denne lavere PSQI-poengsummen i intervensjonsgruppen indikerer en bedre søvnkvalitet for de som mottar ekte akupunktur. Disse resultatene er oppsummert i Tabell 3.

Tabell 3 Sammenligning Av TOTAL PSQI-Score mellom De To Gruppene før Og etter intervensjon

data om akupunktur og urin nivå av 6-sulfatoxymelatonin er oppført i tabell 4. Ved baseline var nivået av 6-Sulfatoksymelatonin i urin 19,8±5,0 ng/mg i intervensjonsgruppen og 20,7±4,9 ng / mg i kontrollgruppen, som ikke viste noen signifikant forskjell (P=0,496). Analysen mellom gruppene viste imidlertid en signifikant forskjell mellom akupunktur-og kontrollgruppene etter intervensjonen i 6-Sulfatoksymelatonin-nivået (27,4±6,5 ng/mg vs 22,8±7,6 ng / mg, P=0,020).

Tabell 4 Sammenligning Av Urin 6-sulfatoksymelatonin/kreatininforhold mellom de to gruppene Før Og Etter Intervensjon

effektstørrelsen av intervensjon på søvnkvalitet (psqi) og 6-sulfatoksymelatonin nivå ble rapportert å være 3,7 (ki=2,8–4,6) Og 0,6 (Ki=0.1–1.2), som avslørte en stor (>0.8) og medium (>0.5) effektstørrelse, henholdsvis.Ingen alvorlige akupunkturrelaterte bivirkninger (aes) ble registrert i løpet av studien. Den eneste rapporterte AE var needling smerte. Ingen deltakere i noen av gruppene ble rapportert å ta hypnotiske medisiner for søvnløshet i løpet av studieperioden. Neonatal AEs ble også evaluert. En nyfødt ble innlagt på neonatal intensive care unit (NICU) fra intervensjonsgruppen på grunn av forbigående tachypnea og to nyfødte fra kontrollgruppen på grunn av neonatal sepsis og hyperbilirubinemi. Dermed synes disse AEs ikke å skyldes bruk av akupunktur.

Diskusjon

det er en økende interesse for bruk av akupunktur i behandling av søvnløshet i befolkningen generelt.13 imidlertid er data om effektiviteten hos gravide kvinner med søvnløshet sparsom. Begrepet «graviditetsrelatert søvnløshet» skiller seg fra søvnløshet i andre stadier av livet, på grunn av forskjellige patologiske eller fysiologiske forhold som fører til forstyrrelse i søvnmønsteret hos gravide kvinner.33 Så vidt vi vet, er dette den første randomiserte placebokontrollerte studien som evaluerer akupunktureffekt og sikkerhet for graviditetsrelatert søvnløshet gjennom både subjektive og laboratoriemålinger (melatonin).

i vår studie resulterte akupunkturbehandlingen i en signifikant forbedring på 6,7 poeng i TOTAL PSQI-score blant gravide kvinner. Dette funnet er i samsvar med resultatene fra en tidligere studie som fant akupunktur for 8-12 økter forbedret søvnkvalitet hos gravide kvinner.14 bruk Av et validert måleverktøy (f. eks. validert spørreskjema) og en placebo-kontrollert gruppe ble imidlertid ikke nevnt.Vi observerte en økning i endogen melatoninsekresjon (målt i morgenurin) etter akupunkturbehandling, som ble fulgt av forbedring i søvnkvalitet hos deltakere, vurdert AV PSQI, i den nåværende studien. Det er imidlertid for tidlig å hevde et årsakssammenheng mellom å øke melatonin etter akupunktur og forbedring i søvnkvalitet på dette stadiet. Spence et al17 oppnådde lignende resultater, og viste en signifikant økning i utskillelse av melatonin i urin etter å ha utført akupunktur på 18 voksne personer med angstlidelse som lider av søvnløshet.

Akupunktureffekt kan tilskrives dens regulatoriske effekt på ulike nevroendokrinologiske veier. Det er vist at stimulering av visse akupunkter resulterte i en endring i et bredt spekter av nevroendokrinologiske mediatorer, som norepinefrin, melatonin, gamma-aminosmørsyre og β endorfin.34 Følgelig ble det i en dyrestudie vist manuell stimulering Av Baihui, Shenman og Sanyinjiao akupunkter for å forbedre søvnvarigheten hos søvnløse rotter. Denne lovende effekten av akupunktur skyldtes effekten på å øke ekspresjonsnivået av melatoninprotein, samt melatonin-1 og melatonin-2 mrna i rottemodeller.18

Melatonin krysser placenta fritt og spiller en viktig rolle i fosterutvikling. Maternal serum melatonin er vist å regulere føtal rask øyebevegelse (REM) og ikke-rem søvn syklus i løpet av tredje trimester av svangerskapet, 35 som er direkte forbundet med føtal hjerne neuronal vekst og aktivering i løpet av denne tidsperioden.36 derfor kan økt melatoninsekresjon etter akupunktur ikke bare forbedre mors søvnkvalitet, men har også potensial til å påvirke fosterets hjerneutvikling positivt.En tidligere studie har vist at kvinner har økt ønske og bevissthet om å oppleve akupunktur, som alternativ behandling, både i svangerskaps-og postnatale perioder, og de som fikk akupunkturbehandling under svangerskapet rapporterte positive tilbakemeldinger om effekten av denne behandlingen.37 Akupunktur anses generelt trygt under graviditet.27 et bevis for denne påstanden er at flere studier utført for behandling av lav rygg og bekkenpine, spenningstype hodepine, dyspepsi, kvalme og oppkast, angst og depresjon under graviditet ikke har vist noen alvorlige bivirkninger relatert til akupunktur.38,42

i tillegg til moderne medisin, har tradisjonell Kinesisk Medisin (TCM) teorier blitt brukt til å forklare at akupunkturbehandling kan regulere yin og yang for å styrke bedre søvnkvalitet.13 diagnosen i HENHOLD TIL tcm-teorier har blitt foreslått å være relatert til akupunkturrespons hos pasienter. For eksempel var spesielle trekk VED tcm diagnoser prediktorer for behandlingsrespons på akupunktur brukt til hetetokter hos pasienter som lider av kreft.43 derfor kan det være logisk å velge pasienter for akupunktur basert på en individualisert prosess, for å optimalisere responsen oppnådd fra behandlingen.

denne studien har noen begrensninger: 1) forsøkspersoner ble ikke fulgt opp over en lengre periode for å se om effekten av behandlingen varte i lengre perioder. 2) Akupunktør kunne ikke bli blindet til de tildelte gruppene på grunn av intervensjonens art. 3) det relativt små antallet deltakere analysert ved slutten av studien (n=55), som begrenser generaliserbarheten av resultatene. 4) PSQI spørreskjemaet er et subjektivt verktøy, og kan ikke nøyaktig gjenspeile søvnkvalitet, så ytterligere forsøk med objektive måleverktøy anbefales.

Konklusjon

Resultatene fra den nåværende studien tyder på at akupunkturbehandling forbedrer søvnkvaliteten betydelig hos gravide, muligens gjennom økt melatoninsekresjon. Ytterligere randomiserte kliniske studier med større utvalgsstørrelser og lengre oppfølgingsperioder er nødvendig for å bekrefte disse resultatene.