«Julie» var en 25 år gammel, ugift jusstudent som kom for å se meg etter å finne navnet mitt på Internett. Hun rapporterte å ha konsultert en rekke medisinske fagfolk og flere alternative medisinske spesialister uten noen lettelse for hennes tilbakevendende dyspareunia. Hennes psykososiale og seksuelle utvikling var unremarkable, og hun syntes å ha opplevd en relativt normativ serie seksuelle erfaringer og relasjoner til 23 år. Selv om hun rapporterte noen ganger opplever noen smerte eller ubehag under samleie, dette gjorde ikke gjenta seg og vanligvis forsvant raskt hvis hun endret posisjon eller ble mer opphisset. I en alder av 23, mens hun brøt opp med en kjæreste, rapporterte hun å oppleve en rekke vaginale/gjærinfeksjoner som hun behandlet alene med over-the-counter medisiner. Hun diagnostiserte disse infeksjonene både fordi samleie ble smertefullt og hun la merke til noe vaginal utslipp.

Julie hadde ikke samleie igjen i flere måneder. I mellomtiden la hun merke til at tamponginnsetting var mye mer ubehagelig enn vanlig, men fortsatt mulig. Neste gang Hun hadde samleie, Julie opplevde en alvorlig brennende og skjærende smerter under penetrasjon, selv om hun var svært opphisset. Til tross for denne smerten fortsatte hun samleie og opplevde brenning under urinering i de neste 36 timene. Fra denne tiden rapporterte Julie alvorlig smerte under forsøk på penetrasjon på 100% av påfølgende samleieforsøk. Denne smerten fortsatte ofte i noen timer etter samleie og ble forverret av vannlating. Smerte oppsto ikke med mindre det var trykk på vulvarområdet, for eksempel samleie, gynekologisk undersøkelse, tamponginnsetting, sykling, tette jeans. Julie begynte å forutse smerten og rapporterte å unngå seksuelle og forholdsmuligheter; hun rapporterte også en markert nedgang i seksuell lyst. Ifølge hennes familie lege rapport, Julie var i utmerket helse og tok ingen medisiner. Hun ga meg også et omfattende sett med testresultater og legerapporter som indikerer at hun var fri for infeksjon, humant papillomavirus (HPV), vulvovaginal abnormitet eller sykdom eller kronisk sykdom. Selv om Det ikke er nevnt I DSM-IV, BLE VVS tydelig beskrevet i det 19. århundre som «hyperestesi av vulvaen» (Skene, 1898). Hvorfor dette syndromet synes å ha blitt glemt inntil nylig er ikke klart, men er trolig et resultat av DET faktum AT VVS og dyspareunia, generelt, ikke lett passer inn i de rådende konseptuelle diagnostiske modeller i enten gynekologi eller psykiatri. I gynekologi har den tradisjonelle diagnostiske strategien for kronisk dyspareuni vært å lete etter organiske årsaker og i deres fravær anta en psykogen etiologi. Dessverre er det ingen pålitelige organisk baserte diagnostiske markører AV VVS. Videre undersøker den rutinemessige gynekologiske undersøkelsen ikke nøye vulvar vestibulen hvor SMERTEN AV VVS antas å være lokalisert. Det er interessant at psykiatriske nosologier ligner gynekologiske og også definerer dyspareuni når det gjelder organisk/psykogen dikotomi. Merkelig, disse nosologiene ignorerer plasseringen av smerten. Som et resultat er dyspareuni uten organisk årsak definert av aktiviteten som den forstyrrer, dvs. samleie. Formelt klassifisere en smerte tilstand av aktiviteten som det forstyrrer er en uvanlig nosologisk strategi siden det resulterer i følgende diagnostiske anomali: både en dyp smerte følte nær høyre eggstokk under stakk og en overfladisk smerte følte i vulvovaginal området under penetrasjon er klassifisert under samme kategori av «seksuell smerte» (dyspareunia ikke på grunn av en generell medisinsk tilstand, 302.76). Hva som bestemmer den seksuelle naturen til denne smerten eller hvorfor det er en seksuell dysfunksjon helt, er ikke klart, siden smerten lett kan induseres i ikke-seksuelle situasjoner.Friedrich (1987), en gynekolog, bidro til å systematisere diagnosen VVS ved å foreslå tre kriterier som har blitt den aksepterte gynekologiske standarden: 1) alvorlig smerte ved vestibulær berøring eller forsøk på vaginal oppføring; 2) ømhet for trykk lokalisert i vulvar vestibulen; og 3) fysiske funn begrenset til vestibulær erytem i ulike grader. Diagnosen er vanligvis basert på kvinnens rapport av smerte under penile penetrasjon og bekreftet av bomullspinne palpasjon av vulva vestibylen. Omtrent 90% av kvinnene som er diagnostisert MED VVS, beskriver deres smerte med adjektiver som «brennende» eller «kutting»(Bergeron et al.( 2001a). De beskriver også vanligvis deres smerte som starter fra øyeblikket av penispenetrasjon. Denne smerten kan gjengis av en gynekolog som lett palperer vulvar vestibulen med en bomullspinne. Slike palpasjon er vanligvis oppleves som lett trykk av den gjennomsnittlige kvinnen, men er utsøkt smertefullt for kvinner som lider AV VVS. Bomullspinne palpasjon av områder utenfor vulva vestibylen resultere i minimal smerte. Hittil har visuelle eller kolposkopiske inspeksjoner av vulva ikke vist seg å være nyttige eller pålitelige diagnostiske metoder for VVS. Selv om disse dataene tyder PÅ AT VVS kan være et tydelig diagnostisk syndrom, er det fortsatt ganske mange uløste praktiske og teoretiske problemer knyttet til vurdering. For eksempel er det mange urogenitale infeksjoner og dermatologiske forhold med symptomer som overlapper MED VVS (Foster, 2002; Stewart, 2002; Wesselmann et al., 1997). Det er også akkumulerende data som indikerer AT VVS noen ganger er vanskelig å skille fra vaginismus (De Kruiff et al., 2000; E. D. Reissing, M. D., et al., upubliserte data, 2003). Til slutt er det en rekke kroniske vulvar eller urogenitale smertesyndrom referert til som essensiell eller dysestetisk vulvodyni, hvis lider vil også oppleve smerte under samleie og en positiv bomullspinne test. Vanligvis kan disse vulvodynia sufferers lett differensieres fra kvinner MED VVS ved at deres smerte ikke er begrenset til ekstern stimulering, men oppstår spontant i lange perioder og ofte på daglig basis. Det vil ofte ta forsiktig og gjentatt tverrfaglig vurdering for å pålitelig avgjøre om en kvinne lider AV VVS. Selv om kvinner med VVS ofte er engstelige, deprimerte eller sint på smerten, når denne nøden sjelden kliniske nivåer (Meana et al., 1997). Foreløpig tilgjengelig bevis tyder på at disse følelsene er normale reaksjoner på en opprørende og tilbakevendende smerteopplevelse som alvorlig truer kvaliteten og eksistensen av intime relasjoner. Denne nøden må ofte bli anerkjent og behandlet før problemfokuserte forsøk på å håndtere smerten er initiert. En nøye vurdering kan kreve et detaljert intervju (om smerte, seksuell funksjon, mellommenneskelige forhold, håndteringsforsøk), en gynekologisk undersøkelse inkludert bomullspinnetest, utelukkelse av andre mulige problemer og en vurdering av bekkenbunnsmuskulaturen.

Etiologi

Det er en veldig lang liste over foreslåtte etiologier FOR VVS. Dessverre er denne lange listen ikke parallell med en like lang liste over kontrollerte etiologiske studier. De fleste etiologiske studier er biologiske i vekt; men verken de biologiske eller de få psykososiale studiene nærmer seg etiologiske problemstillinger fra et tverrfaglig biopsykososialt perspektiv. Som et resultat er vår kunnskap på dette området begrenset (Bergeron et al ., 1997; Binik et al., 1999). blant de biologiske faktorene som har blitt foreslått eller testet, er følgende: en historie med gjentatte gjærinfeksjoner eller tilhørende behandlinger, tidlig prevensjonsbruk, HPV-infeksjon, tidlig vulvartrauma, senket immunfunksjon, allergiske reaksjoner, økt vestibulær betennelse/blodstrøm, genetiske faktorer og kalsiumoksylat. For tiden er det flere lovende funn:

• VVS ser ut til å være forbundet med tidlig bruk av orale prevensiver (Bouchard et al., 2002);

• det kan være lokale vestibulære endringer som reflekterer økt betennelse eller økt nevralinnervering (Bohm-Starke et al., 2001a);

• Det er tegn på en mulig genetisk predisponering for VVS knyttet til interleukin-1-reseptorantagonisten (IL-1RA*2) genet, som er involvert i inflammatoriske prosesser (Witkin et al., 2002); Og

• Hypertoni av bekkenbunnsmuskulaturen er forbundet med urogenitale smerter (Glazer et al., 1995).følgende er blant de psykososiale faktorene som har blitt foreslått eller undersøkt: økte nivåer av psykopatologi; økt ekteskapelig nød; en historie med seksuelle overgrep; og økte nivåer av ulike personlighetstrekk/kognitive stiler som katastrofisering, hypervigilans, erotofobi, nevrotisisme og sjenanse. Det eneste konsekvente funnet til dags dato er økt trekkangst (Granot et al., 2002; Payne et al., 2002; Van Lankveld et al., 1996). i tillegg er det nå flere studier som tyder på at smerteterskler hos kvinner med VVS er lavere enn i matchede kontroller (Bohm-Starke et al., 2001b; Granot et al., 2002; Pukall et al., 2002). En spennende studie påpekte at disse endrede terskelene ikke er begrenset til smerte, men inkluderer senket berøringsoppfattelse i vulvar og ikke-vulvarområder (Pukall et al., 2002). Disse funnene, samt epidemiologiske data som tyder på at kvinner med VVS opplever en høyere forekomst av andre kroniske smertesyndromer, tyder på at DET kanskje ikke er nøyaktig å definere VVS som et svært lokalisert problem med en bestemt vulvar etiologi (Danielsson et al., 2000).Siden alle de nåværende etiologiske studiene er tverrsnitt, er det ikke klart om de konsistente eller lovende funnene med mulig unntak av de genetiske er årsak eller virkning. Diagnostiske og samplingsforskjeller begrenser også generaliserbarheten til de fleste funnene. Til dags dato er det lite bruk for klinikeren i disse studiene, bortsett fra for å unngå å gjøre premature antagelser om hensiktsmessige intervensjonsmål basert på utilstrekkelig etiologisk informasjon.
  • Behandling

  American College Of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (1997) har skissert en hierarkisk behandlingsstrategi FOR VVS (Figur). Denne behandlingsalgoritmen ser ut til å følge en tradisjonell medisinsk strategi for å starte med konservative behandlinger og gradvis utvikle seg til mer invasive inngrep. Det er interessant at det ikke er kontrollert bevis for å støtte noen av de fire første nivåene av intervensjon. Faktisk har det vært tre randomiserte, kontrollerte studier som undersøker medisinske inngrep, inkludert cromolyn cream (Nyirjesy et al., 2001), flukonazol (Diflucan) (Bornstein et al., 2000) og topisk østrogen (S. Bazin, Md, upubliserte data, 1995), som har vist seg å være noe bedre enn placebo. Det er sannsynligvis andre mange upubliserte medisinske studier som ikke har dokumentert behandlingseffekt for VVS. For tiden er det flere forsøk på gang finansiert av National Institutes Of Health som undersøker andre tiltak som aktuell lidokain, antidepressiv medisinering og lavt oksalat diett.Det er faktisk to randomiserte, kontrollerte studier som dokumenterte effekten av ikke-medisinske tilnærminger som kognitiv atferdsterapi, bekkenbunns biofeedback/fysioterapi og vestibulektomi (Bergeron et al., 2001b; Weijmar Schultz et al., 1996). Disse studiene ser ut til å ha hatt liten effekt på pågående Nordamerikansk praksis, selv om dataene er slående. I utgangspunktet resulterer alle tre typer inngrep i klinisk signifikante smertereduksjonseffekter som spenner fra ca. 40% for kognitiv atferdsterapi, biofeedback og fysioterapi til 70% for vestibulektomi. Hvorfor vestibulektomi er så vellykket er ikke godt forstått. Til tross for disse gode smertereduksjonsresultatene, Bergeron Et al. (2001b) påpekte at smertereduksjon ikke tilsvarer en retur av seksuell funksjon. Når seksuell frekvens eller tilfredshet, i motsetning til smertereduksjon, brukes som den viktigste avhengige variabelen, er det ingen forskjell i utfallet mellom disse behandlingene. Dette antyder at mens smertereduksjon kan være nødvendig for vellykket resultat, er det ikke tilstrekkelig for en retur av seksuell funksjon; dette kan kreve ytterligere inngrep spesielt for å lette retur av seksuell lyst.

  • Case Oppfølging

  Julie ble samtidig henvist til bekkenbunns fysioterapi og kognitiv atferdsterapi. Bekkenbunns fysioterapi er i samsvar med styringen av mange kroniske smertesyndromer der lokale endringer i muskeltonen hypoteses for å bidra til smerteopplevelsen (Mense et al., 2001). Det er også i tråd med vår observasjon at kvinner som opplever tilbakevendende smerter under penetrasjon kommer til å forvente slike smerter og ganske naturlig «spent opp» i bekkenområdet. Bekkenbunns fysioterapi tar vanligvis omtrent seks økter og involverer manuelle teknikker, biofeedback og lekserøvelser som er designet for å strekke og lindre muskelspenning, øke muskelstyrken og frivillig kontroll og desensibilisere frykt for vulvovaginal berøring og penetrasjon.kognitiv atferdsterapi varer vanligvis 10 til 12 økter og fokuserer på psykoedukasjonsintervensjoner relatert til smerte og seksualitet; smertehåndteringsstrategier (f. eks. avslapping); kognitive inngrep (f. eks. reframing) for å forhindre katastrofisering; sexterapi øvelser for å fremme glede og lyst (f.eks. gjenoppta eller initiere ikke-seksuelle aktiviteter); og gruppestøtte for å gi følelsesmessig trygghet.På slutten av disse terapiene rapporterte Julie at hennes smerte var mye redusert og at hun var i stand til å oppleve noe behagelig samleie med sin partner. Hennes seksuelle lyst hadde imidlertid fortsatt ikke kommet tilbake til nær tidligere nivåer. Jeg diskuterte med henne muligheten for å forfølge mer sexterapi for å gjenopprette sitt ønske eller vurdere en vestibulektomi for å redusere smerten ytterligere, men hun nektet begge alternativene, noe som indikerte at hun for tiden var fornøyd med utfallet. På ett års oppfølging Julie rapporterte at situasjonen hadde holdt seg stabil, og at hun fortsatt opplevd noen smerter under penetrasjon og samleie, men » hadde lært å leve med det.»Hun hadde nylig blitt engasjert og rapportert at hun og hennes forlovede, likte mange ikke-seksuelle aktiviteter. Hun avslo forslaget om ytterligere inngrep, indikerer at hun var for opptatt med skole og bryllup forberedelser.

  • Sammendrag

  Dyspareuni som følge AV VVS er et svært hyppig og ofte feildiagnostisert problem. Det er ikke klart at de tidligere nevnte kategoriske klassifikasjonssystemene fanger det komplekse samspillet mellom kjønnssmerter, interferens med seksualitet og relasjoner, frykt for penetrasjon, bekkenmuskulaturspenning og følelsesmessig nød. Unnlatelse av å vurdere og behandle dette problemet tilstrekkelig har enorme livskvalitet implikasjoner for kvinner og deres partnere. Det kan være bedre å konseptualisere problemet som en kronisk smerteforstyrrelse enn som en seksuell dysfunksjon (dvs. smerten er ikke seksuell, sexet er smertefullt) siden dette fokuserer klinisk og forskning oppmerksomhet på det sentrale symptomet-smerte.

  • Referanser 1.ACOG (1997), Vulva nonneoplastiske epitelforstyrrelser. Acog Pedagogisk Bulletin 241: 1-7.
    2.Bergeron S, Binik YM, Khalifâ € š S, Pagidas K (1997), Vulvar Vestibulitt syndrom: en kritisk gjennomgang. Clin J Smerte 13(1):27-42.
    3.Bergeron S, Binik YM, Khalifâ € š s et Al. (2001a), Vulvar vestibulitt syndrom: pålitelighet og evaluering av dagens diagnose. Obstet Gynecol 98 (1): 45-51.
    4.Bergeron S, Binik YM, Khalifâ € š s et Al. (2001b), en randomisert sammenligning av gruppe kognitiv atferdsterapi, overflate elektromyografisk biofeedback og vestibulektomi ved behandling av dyspareuni som følge av vulvar vestibulitt. Smerte 91(3):297-306.
    5.Binik YM, Bergeron S, Khalifâ € š s (2000), Dyspareunia. In: Prinsipper Og Praksis For Sexterapi, 3.utg., Leiblum SR, Rosen RC, red. New York: Guilford Press.S.
    6.Binik YM, Meana M, Berkley K š Khalifâ € š s (1999), De Seksuelle Smerteforstyrrelsene: er smerten seksuell eller er sex smertefull? Annu Rev Sex Res 10: 210-235.
    7.Jørgensen n, Jørgensen m, Jørgensen b et al. (2001a), Økt blodgjennomstrømning og erytem i den bakre vestibulære mucosa ved vulvar vestibulitt (1). Obstet Gynecol 98 (6): 1067-1074.
    8.Bohm-Starke N, Hilliges M, Brodda-Jansen G et al. (2001b), Psykofysisk bevis på nociceptor sensibilisering i vulvar vestibulitt syndrom. Smerte 94(2):177-183.
    9.Bornstein J, Livnat G, Stolar Z, Abramovici H (2000), Pure versus complicated vulvar vestibulitis: a randomized trial of fluconazole treatment. Gynecol Obstet Invest 50(3):194-197.
    10.Bouchard C, Brisson J, Fortier M et al. (2002), Use of oral contraceptive pills and vulvar vestibulitis: a case-control study. Am J Epidemiol 156(3):254-261.
    11.Danielsson I, Sjoberg I, Wikman M (2000), Vulvar vestibulitis: medical, psychosexual and psychosocial aspects, a case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand 79(10):872-878.
    12.De Kruiff ME, ter Kuile MM, Weijenborg P, van Lankveld JJ (2000), Vaginismus og dyspareu-nia: er det en forskjell i klinisk presentasjon? J Psykosom Obstet Gynaecol 21 (3): 149-155.
    13.Foster DC (2002), Vulvar sykdom. Obstet Gynecol 100 (1): 145-163.
    .Friedrich EG Jr (1987), Vulvar vestibulitt syndrom. J. Reprod Med 32 (2): 110-114.
    14.Glazer HEI, Rodke G, Swencionis C et al. (1995), Behandling av vulvar vestibulitt syndrom ved elektromyografisk biofeedback av bekkenbunnsmuskulaturen. J Reprod Med 40 (4): 283-290.
    15.Granot M, Friedman M, Yarnitzsky D, Zimmer EZ (2002), Forbedring av oppfatningen av systemisk smerte hos kvinner med vulvar vestibulitt. BJOG 109 (8): 863-66.
    16.Harlow BL, Wise LA, Stewart EG (2001), Prevalens og prediktorer av kronisk ubehag i nedre kjønnsorganer. Am J Obstet Gynecol 185(3): 545-550.
    17.Meana M, Binik YM, Khalifâ € š s, Cohen Dr (1997), biopsykososial Profil av kvinner med dyspareuni. Obstet Gynecol 90 (4 Pt 1): 583-589.
    18.Mense S, Simons DJ, Russell Ij (2001), Muskel Smerte: Forstå Sin Natur, Diagnose og Behandling. Philadelphia: Lippincott, Williams Og Wilkins.
    19.Nyirjesy P, Sobel JD, Weitz MV et al. (2001), Cromolyn cream for recalcitrant idiopatisk vulvar vestibulitt: resultater av en placebokontrollert studie. Sex Transm Infisere 77 (1): 53-57.
    20.Petter K, Binik YM, Amsel R et al. (2002), en undersøkelse av fryktmediert hypervigilans hos kvinner som lider av vulvar vestibulitt syndrom.
    21.Pukall CF, Binik YM, Khalifâ € š s et Al. (2002), Vestibulære taktile og smerteterskler hos kvinner med VVS. Smerte 96(1-2):163-175.
    22.Skene AJC (1898), Avhandling Om Kvinners Sykdommer. For Bruk Av Studenter og Praktikere. New York: Appleton Og Selskapet.
    23.Stewart EG (2002), Utviklingen i vulvovaginal omsorg. Currr Opin Obstet Gynecol 14 (5): 483-488.
    24.Van Lankveld J, Weijenborg PT, ter Kuile MM (1996), Psykologiske profiler av og seksuell funksjon hos kvinner med vulvar vestibulitt og deres partnere. Obstet Gynecol 88 (1): 65-69.
    25.Weijmar Schultz WC, Gianotten WL, van Der Meijden WI et al. (1996), Adferdstilnærming med eller uten kirurgisk inngrep til vulvar vestibulitt syndrom: en prospektiv randomisert og ikke-randomisert studie. J Psykosom Obstet Gynaecol 17 (3): 143-148.
    26.Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ (1997), det urogenitale og rektale smertesyndromer. Smerte 73 (3): 269-294.
    27.Witkin SS, Gerber S, Ledger WJ (2002), Differensial karakterisering av kvinner med vulvar vestibulitt syndrom. Am J Obstet Gynecol 187 (3): 589-594.