Medisinstudenter har blitt lært siden mer enn 100 år at det er minst to typer patologisk kalsiumfosfatavsetning i arterieveggen, nemlig intima forkalkning og mediekalkning. Det medisinske miljøet har blitt vant til å gjøre dette skillet siden den første beskrivelsen, I år 1903, av den tyske patologen Johann Georg M Hryvnckeberg, Ved Strasbourg Universitetsmedisinske Skole, av arteriell mediekalkning, en sykdom enhet kalt etter ham «M Hryvnckeberg’ s mediasclerosis «eller» M Hryvnckeberg ‘s mediacalcinosis» (1). Siden da har denne typen forkalkning blitt ansett å være forskjellig fra intima. I sistnevnte er kalsiumfosfatkrystaller lokalisert i de kolesterolrike lesjonene som er karakteristiske for aterosklerose.

har Möckeberg tatt feil? Denne utfordrende hypotesen har nylig blitt formulert Av McCullough (Divisjoner Av Kardiologi, Nefrologi, Ernæring Og Forebyggende Medisin, William Beaumont Hospital, Royal Oak, MI; personlig kommunikasjon, 3. oktober 2007) på et møte med eksperter i bein – og mineralforstyrrelsen forbundet med kronisk nyresykdom, til overraskelse for de andre medlemmene av arbeidsgruppen. Det er klart at moderne vevfargingsteknikker og cellulære og molekylære verktøy utviklet for analyse av normal karveggstruktur og endringer i ulike sykdomstilstander ikke var tilgjengelige for patologer i begynnelsen av det 20.århundre. Videre er det ikke lett å kvitte seg med etablerte definisjoner og klassifikasjoner, enn si dogmer, jo mer når de er mer enn 100 år gamle. La oss ikke glemme at å bryte dogmer en fordomsfri ånd er en viktig forutsetning også. Vi har alle i tankene langlivede dogmer i medisin, som til slutt viste seg å være enten delvis feil eller helt feilaktig. Kochs postulater, nemlig de fire kriteriene som er utformet for å etablere et årsakssammenheng mellom en årsakssammenheng og en sykdom, kan tjene som et eksempel for å endre dogmer (2). Det er for tiden innrømmet at oppfyllelse av alle fire postulatene ikke lenger er nødvendig for å demonstrere årsakssammenheng. Oppdagelsen Av Helicobacter pylori Av De Australske forskerne Marshall Og Warren er et annet lærerikt eksempel på en fallen dogma (3). Da Marshall først foreslo tidlig på 1980-tallet at magesår ble forårsaket av dette smittsomme stoffet, ble Han nesten lo av scenen på en internasjonal smittsom sykdomskonferanse. Dogmet var da at magesår var av endogen, ofte stressrelatert opprinnelse, og at ingen bakterier kunne overleve i det fiendtlige magesyremiljøet. Marshall Og Warren vant Nobelprisen i Medisin i 2005 for deres oppdagelse gjort 25 år tidligere. En ytterligere lærerikt eksempel, mer i feltet av interesse for dagens debatt, er oppdagelsen Av Ed Brown Og den avdøde Steven C. Hebert i 1993 av eksistensen av en kalsium-sensing reseptor og demonstrasjonen at ekstracellulært kalsium kan binde seg til og aktivere denne reseptoren (4). Den rådende teorien var da at det ikke var noen reseptorer som kunne fornemme ekstracellulære kationer for å indusere transcellulære signalveier.

Ikke alle definisjoner og klassifikasjoner, uansett om de er på høyden av et dogme eller ikke, blir nødvendigvis utdaterte på et tidspunkt. Mange av dem har aldri blitt satt i tvil. La oss si som et eksempel hormon -, vitamin-eller næringsmangelstater, som fører til langvarige sykdoms enheter, som diabetes, hypothyroidisme, scorbut, rickets/osteomalacia eller anemi, henholdsvis. Det samme gjelder for den sterke foreningen av noen monogene sykdommer med enkeltgenmodifikasjoner eller slettinger. Likevel vet vi at fenotypisk uttrykk for samme genfeil kan variere mellom og til og med innen familier, noen ganger i overraskende grad.

Utfordringer av etablerte teorier er ofte forfriskende. De kan stimulere videre forskning på tilsynelatende avgjorte problemer og føre til nye funn. Imidlertid kan de også til slutt vise seg å være misvisende og upassende.

hva med arteriell forkalkning i kronisk nyresykdom? I de senere år har vi gradvis forlatt konseptet om en helt passiv prosess i forbindelse med et forhøyet kalsium × fosforprodukt i det ekstracellulære væskekammeret til fordel for en aktivt regulert prosess, med mange aktører og motaktorer på og bak scenen, inkludert en mulig kryssprat mellom bein og fartøy (5-8). Forkalkning kan forekomme i alle typer arterier, både de store av elastisk type og de mindre av muskeltypen. Plasseringen og graden av vaskulær forkalkning er svært avhengig av den underliggende sykdommen. Hos pasienter med avanserte stadier av kronisk nyresykdom forkalkes både store og små arterier ofte. Typiske vanlige røntgenaspekter viser enten en ujevn fordeling som antas å være karakteristisk for intima forkalkning i forbindelse med aterosklerose eller i en rørledningslignende distribusjon som tilskrives mediekalkifisering (9,10). Men hos mange pasienter med nyresykdom i sluttstadiet, om ikke de fleste av dem, utvikler de to prosessene parallelt.

når vi ser nærmere på de mange grenene av det store vaskulære treet, innser vi at dets forgreninger ikke alle er skapt like. Selv om alle kan forkalkes, utvikler bare noen av dem aterosklerose, inkludert kranspulsårene, aorta og arteriene i magen og nedre ekstremiteter. I kontrast virker andre relativt eller helt resistente mot den atheromatøse prosessen, som arteriene i øvre ekstremiteter. Mønstre av aterosklerose følsomhet er sterkt påvirket av iboende forskjeller i cellene som komponerer det vaskulære systemet på forskjellige steder (11). Mangfold i glattmuskelcellelinje ser ut til å være en viktig faktor for de unike egenskapene til arterieveggceller som finnes på forskjellige anatomiske steder (12). Av interesse for den foreliggende diskusjon svak tendens brachialis, radial, og ulnar arterier mot aterosklerose ikke går parallelt med noen ganger omfattende forkalkninger observert i disse vaskulære steder.mediekal forkalkning kan induseres eksperimentelt hos dyr som er ganske resistente mot aterosklerose, for eksempel forskjellige villtype stammer av rotter og mus, ved å skape kronisk nyresvikt og mate farmakologiske mengder vitamin D eller dets derivater. Således ser det ut til at mediekalkning kan forekomme i fravær av intima forkalkning og aterosklerose, i det minste i forsøksdyret. Om dette også gjelder for den menneskelige tilstanden, er gjenstand for den nåværende debatten. Av notatet, media kalsium avsetning er ikke en homogen tilstand enten. Således er hydroksyapatitt det dominerende mineral i diabetisk arteriell medial forkalkning, men i vitamin D-toksisitet er det hvitlockitt (13).

endelig antas den kliniske relevansen av intima-forkalkning å være forskjellig fra mediekalkning. Mens intima forkalkning ser ut til å bidra til plakksårbarhet, muligens på en bifasisk måte, bidrar mediekal forkalkning til vaskulær stivhet, noe som igjen øker pulsbølgehastigheten for å redusere diastolisk blodtrykk og øke systolisk blodtrykk (14). Fra et prognostisk synspunkt, skillet mellom intima og media forkalkning synes å være nyttig også. London et al. har vist, ved hjelp av arteriell ultralyd, at vedlikehold hemodialyse pasienter med dominerende intima forkalkning har en høyere relativ risiko for dødelighet enn de med dominerende media forkalkning, hvis relative risikoen i sin tur er mye større enn i de uten forkalkning (10). Problemet hos pasienter, derimot, er at et klart skille mellom intima og media forkalkning er umulig med tiden tilgjengelige ikke-invasiv imaging teknikker. Bare lysmikroskopi analyse av fartøy prøver samlet under kirurgi eller post mortem tillater at skillet under forutsetning av at passende fargemetoder brukes. Problemet blir enda verre når man vurderer det faktum at de fleste voksne pasienter med kronisk nyresykdom lider av både intima og media forkalkning.

dette er hovedgrunnene til den nåværende debatten. La oss se nå argumentene gitt for og mot den etablerte skillet mellom media og intima forkalkning, og la oss håpe at leseren vil ha en bedre forståelse av dette problemet etter å ha nøye veid fordeler og ulemper fremsatt av de to ekspertene.

• copyright © 2008 av Det Amerikanske Samfunnet Av Nefrologi