De fleste refraktiv kirurger har opplevd spenningen av å ha en pasient se 20/20 ETTER LASIK, bare for å ha den spenningen raskt visne som de innser at pasienten ikke er fornøyd med utfallet.

Pasienter kan være 20 / ulykkelig etter refraktiv kirurgi for en rekke årsaker, alt fra urealistiske forventninger til tørre øyne til gjenværende refraktiv feil. I noen tilfeller er behandling nødvendig,og i andre tilfeller er en vent-og-se-tilnærming best.

Tørre Øyne

DET er allment kjent AT LASIK forstyrrer tårefilmen og forårsaker tørre øyne, og DETTE er en vanlig årsak til pasient ulykkelighet. I en nylig studie opplevde 20 prosent av øynene SOM gjennomgår LASIK kronisk tørt øye som vedvarte i seks måneder eller mer.1

i denne retrospektive caseserien ble 190 øyne som gjennomgikk LASIK undersøkt for tørrøysyndrom. Ingen av øynene hadde tørr øye symptomer før operasjonen. Pasientenes gjennomsnittsalder var 31 år. Vurderinger inkluderte subjektive klager av tørre øyne, tåreoppbruddstid, hornhinnefarging, hornhinnefølsomhetstest og Schirmer i-test. Ifølge studieresultatene inkluderte risikofaktorer for kronisk tørr øye høyere forsøk på brytningskorreksjon, større ablasjonsdybde og kvinnelig kjønn.

Ifølge David R. Hardten, MD, er det viktig å vurdere pasienter som er 20 / ulykkelig for tørre øyne,fordi de ikke kan spesifikt klage på tørre øyne symptomer. «Pasienter kan ha 20/20 syn, men det kan virke smeary eller uklart for dem. Å ha en dårlig tårefilm er som å ha en skitten frontrute. Mange ganger gjenkjenner folk ikke nødvendigvis øynene som tørre. De merker bare at deres syn svinger, og at det er uklart. Vi ser etter tørre øyne ganske aggressivt, og vi behandler det aggressivt hvis vi finner det, » legger Dr. Hardten, som er i privat praksis På Minnesota Eye Consultants I Minneapolis.

mens mange pasienter har tørre øyne som er indusert AV LASIK, kan andre ha tørre øyne preoperativt. Ifølge Dr. Hardten, vurdering for tørre øyne preoperativt er viktig. «Ledetråder til tørre øyne er kontaktlinseintoleranse, trette øyne og svingende syn med lesing. Pasienter må forstå AT LASIK ikke vil gjøre tørre øyne bedre. Faktisk kan det gjøre det midlertidig verre, » sier han.

Elizabeth A. Davis, MD, SOM i praksis er Med Dr. Hardten, er enig i at den vanligste årsaken til at pasienter er 20/ulykkelige er tørre øyne. «Tårefilmen er en viktig brytningskomponent i det okulære systemet,» sier Dr. Davis, som er direktør For Minnesota Eye Laser And Surgery Center og adjungerende klinisk assisterende professor Ved University Of Minnesota. «Hvis det er noen unormalitet der, kan det føre til dårlig synskvalitet, ubehag, rødhet og redusert tilfredshet med det kirurgiske resultatet.»

pasientens tårefilm går vanligvis tilbake til normal fire til seks måneder etter LASIK, og pasientens tørre øye symptomer vil bli bedre. I mellomtiden kan behandling være nødvendig. «Jeg liker Å bruke Restasis (cyklosporin 0,05% oftalmisk emulsjon) for å behandle disse pasientene,» sier Karl G. Stonecipher, MD, som er direktør For Laser Center I Greensboro, NC. «Men Restasis kurerer ikke alltid problemet . I slike tilfeller vil jeg prøve andre modaliteter, for eksempel punktal okklusjon eller et ernæringsprodukt. Alle disse behandlingene har en tendens til å fungere. Det handler bare om å finne et tørr øye behandlingsregime som en pasient liker.»

LAV kontrast VA, Kontrastfølsomhet

Ifølge Dr. Stonecipher, en annen årsak til at pasientene er 20 / ulykkelige etter LASIK, er redusert syn med lav kontrast, og han bemerker at pasientens synsstyrke med lav kontrast ofte ikke måles etter LASIK.

en studie utført Ved Ohio State University fant at klinisk meningsfulle postoperative endringer i synsskarphet med lav kontrast ble observert hos pasienter som gjennomgår LASIK, og at disse endringene var mer signifikante for høye myoper sammenlignet med lave myoper.2

studien fant at for alle fag hadde kirurgi en signifikant effekt på nondilert synsstyrke med lav kontrast. Preoperativ synsskarphet med lav kontrast var signifikant forskjellig fra tre måneders og seks måneders score for pasienter som gjennomgår LASIK. Under utvidede forhold hadde kirurgi en signifikant effekt på synsskarphet med høy og lav kontrast. Kun endringer i synsskarphet med lav kontrast var klinisk relevante.

I Tillegg er det etablert et forhold mellom okulære høyere ordensavvik og kontrastfølsomhet etter konvensjonell LASIK. En Japansk studie fant at konvensjonell LASIK øker okulære høyere ordensavvik, noe som kompromitterer den postoperative kontrastfølsomhetsfunksjonen.3

denne studien inkluderte 200 øyne på 110 påfølgende pasienter som gjennomgikk LASIK. Pasientenes gjennomsnittsalder var 32,7 år. Okulære avvik og kontrastfølsomhetsfunksjon ble bestemt før og en måned etter operasjonen. Mengden myopisk korreksjon varierte fra 1 til 13 D.

Hartmann-Shack wavefront analyzer ble brukt til å måle høyere rekkefølge avvik. Studien fant AT LASIK betydelig forbedret best korrigert synsstyrke, men betydelig redusert kontrastfølsomhetsfunksjon og synsstyrke med lav kontrast. Total høyere orden, koma-lignende og sfærisk-lignende avvik ble betydelig økt etter LASIK. Denne studien fant også at øyne som oppnådde større mengder myopikorreksjon hadde mer signifikante endringer i kontrastfølsomhetsfunksjon og okulære høyere ordensavvik.

Gjenværende brytningsfeil eller Astigmatisme

selv om de måler 20/20, har mange pasienter fortsatt gjenværende brytningsfeil eller gjenværende astigmatisme etter lasik. Dr. Davis bemerker at selv pasienter med 20/20 skarphet kan ha en liten mengde nærsynthet postoperativt, noe som kan redusere nattlig synsstyrke og føre til blending og haloer. «Om natten, når eleven utvider seg og eksponerer mer av periferien til krystallinsen, blir pasientene enda mer myopiske og sammensatte deres eksisterende nærsynthet. Det reduserer deres skarphet og fører til blending og haloer om natten, » sier hun.

hun sier at kirurger bør se etter gjenværende brytningsfeil fordi noen pasienter kan være 20/20, men har klager på grunn av en liten brytningsfeil, spesielt hvis det er en forskjell i skarphet mellom de to øynene.

En annen mulighet, ifølge Rajesh Rajpal, MD, er at pasientene så bedre enn 20/20 før operasjonen, så deres ukorrigerte syn postoperativt er ikke så god som deres best korrigerte syn preoperativt.

«de kan ha vært 20/15 preoperativt med kontakter, spesielt hvis de hadde stive gasspermeable linser, fordi disse linsene gir den skarpeste klarheten,» sier Dr. Rajpal, som er i privat praksis hos Cornea Consultants og Se Clear Vision Group I Mclean, Va. «Alt dette koker ned til pasientens forventninger og hvor godt de ble utdannet. Målet med laseroperasjon er mindre avhengighet av briller, men pasienter hører i markedsføringsmateriell at de vil se perfekt og at de aldri vil røre brillene igjen. Det er viktig at den pedagogiske prosessen før operasjonen er veldig detaljert for pasienter, slik at de har en god følelse av hva de kan forvente, » legger han til.

Kirurger bør evaluere pasientens hornhinnetopografi for å utelukke uregelmessighet eller asymmetri i hornhinnens krumning. «Det første vi ser på er topografi,» Sier Dr. Rajpal. «Andre ville være bølgefrontanalyse for å se om pasientene har høyere ordensavvik som har blitt indusert av operasjonen. Noen ganger kan det føre til forvrengning, eller det kan føre til at pasientens oppfatning av deres syn ikke er klart, selv om de fortsatt kan lese 20/20 på diagrammet.»

Andre forhold, for eksempel å ha den tidligste fasen av en grå stær, kan redusere kvaliteten på synet uten å begrense hvor godt en pasient kan lese diagrammet.

Kirurger er enige om at tilbaketrekning av en pasient som er 20/20 er ikke ideelt, og at risiko og fordeler av denne sykdommen ikke er mulig.må veies nøye. I mange tilfeller trenger pasienter bare tid til å bli vant til deres kirurgiske utfall.

» jeg vanligvis ikke operere på folk som er 20/20 med mindre deres klager er betydelig, sier Doug Katsev, MD, som er i privat praksis Ved Sansum Santa Barbara Medical Foundation I California. «Jeg vil virkelig at disse menneskene skal vurdere re-behandling nøye . For pasienter som er 20/20 og ulykkelige på avstand og er 45 år og eldre, ser jeg nøye på hvor godt de kan lese. Noen mennesker som har litt uregelmessig astigmatisme kan fortsatt lese godt. Du må sørge for at du ikke gir dem perfekt avstandssyn, for da vil deres neste klage være at de ikke kan lese. Når jeg sier det, har jeg fortsatt noen utrolig glade pasienter som var 20 / ulykkelige,og etter En CustomVue re-behandling (Visx), er 20/20 ekstatisk.»

Dr. Davis bemerker at pasienter som er overkorrigert trenger tid til å stabilisere seg og muligens regressere. Hvis pasientens syn ikke blir bedre, vil hun da vurdere en hyperopisk forbedring. Pasienter kan også være 20 / ulykkelige på grunn av intoleranse mot monovision. «Når du gjør monovision, er det viktig at avstandsøyet er så nær 20/20 som mulig, for nå har de bare ett øye for skarp skarphet på avstand,» sier hun. «Jeg er mye mer sannsynlig å forbedre et øye som er 20/25 i avstand med monovision enn jeg er i en pasient som er bilateral avstand og ett øye er 20/20 og det andre øyet er 20/25.»

hun forklarte Også at pasienter kan gjennomgå neuroadaptation ETTER LASIK, men at det kan ta tid. «Pasienter vil noen ganger bare bli vant til deres syn,» sier hun. «Brå endring er vanskelig å håndtere. Forbedringer kan ikke gjøres i ganske mange måneder, så i løpet av den tiden kan pasientene tilpasse seg deres syn. Spesielt med monovision, må pasientene bli vant til det. Hjernen betaler oppmerksomhet til nye ting og endrer ting.»

Dr. Rajpal er enig. Han sier at han bare utfører ytterligere kirurgisk behandling hvis pasienten har en uregelmessig klaff sett på topografi eller hvis bølgefrontanalyse avslører en stor aberrasjon som må behandles. «Tilpasning skjer over tid, slik at pasientene tilpasser seg hvordan de ser,» sier han. «Dette gjelder spesielt med høyere nivåer av korreksjon . Pasientens synskvalitet og måten de behandler syn på, er svært forskjellige ETTER LASIK enn de var med tykke briller eller til og med kontakter. Vanligvis tar tilpasning mellom noen uker og to til tre måneder.»

Dr. Stonecipher bemerker at pasienter med gjenværende astigmatisme på større enn 0,75 D har en tendens til å ha flere visuelle klager. Forskning har vist at pasienter med 0,75 D eller mer av astigmatisme har en tendens til å ha redusert mesopisk syn, så hvis gjenværende astigmatisme er større enn 0,75 D, vil han vurdere en forbedring.4

Preoperativ Rådgivning

Kirurger føler at de og deres ansatte er rådgivning pasienter for å sikre riktige forventninger. Pasienter kan sjelden havne upassende forventninger likevel. «Det er definitivt høye forventninger der ute, sannsynligvis riktig, bare fordi teknologien er så god og den gir gode resultater. Nå og da har du en pasient som har upassende forventninger, » Sier Dr. Davis.

Dr. Hardten legger til: «vi forteller pasienter at det ikke vil være perfekt for alle, men hver pasient ønsker å være den som ender opp med å bli perfekt. Det er veldig vanskelig for pasientene å uttrykke sine forventninger. Hvis en pasient sa at utfallet måtte være perfekt, eller han eller hun ikke ville være lykkelig, så ville vi åpenbart ikke gjøre kirurgi. Dette er bare en av de tingene som er nesten umulig å råd for preoperativt fordi pasienter får sine forventninger fra sine venner.»

uavhengig av kirurgisk utfall, vil noen pasienter aldri bli lykkelige. «En viss gruppe pasienter vil bare klage på noe. I disse pasientene peker jeg på hvor godt de gjør og hvor glad jeg er med utfallet, » Sier Dr. Katsev.

1. Shoja MR, Besharati MR. Tørt øye etter LASIK for nærsynthet: Forekomst og risikofaktorer. Eur J Oftalmol 2007;17 (1): 1-6.

2. Bailey MD, Olson MD, Bullimore MA, Jones L, Maloney RK. EFFEKTEN AV LASIK på best korrigert høy og lav kontrast synsskarphet. Optom Vis Sci 2004; 81 (5): 362-368.

3. K, m. k., m. K., et al. Okulære høyere ordens aberrasjoner og kontrastfølsomhet etter konvensjonell laser in situ keratomileusis. Invester Oftalmol Vis Sci 2004;45(11): 3986-3990.

4. Kezirian GM, Stonecipher KG. Subjektiv vurdering av mesopisk visuell funksjon etter LASIK. Oftalmol Clin Nord Am 2004;17(2):211-224.