por Peter N Riskind, M. D.,Ph. D.

En contraste con el desarrollo insidioso y subagudo de dolores de cabeza en la mayoría de los pacientes con tumores hipofisarios, los pacientes con apoplejía hipofisaria pueden experimentar dolores de cabeza agudos y severos, tal vez asociados con signos y síntomas de irritación meníngea (rigidez de cuello, fotofobia), pleocitosis en LCR o paresia oculomotora. Las tomografías computarizadas de rutina de la cabeza a veces omiten el sella, por lo que la presencia de sangre o una masa dentro del sella puede no detectarse y los pacientes pueden ser diagnosticados erróneamente con meningitis o aneurisma. Debido a que la apoplejía hipofisaria representa una emergencia neuroquirúrgica, la LMr debe usarse en pacientes con síntomas que sugieran este trastorno. También se ha informado de una forma subaguda de apoplejía hipofisaria. Los pacientes con apoplejía subaguda de la hipófisis experimentan dolores de cabeza severos y/o frecuentes durante semanas o meses y tienen productos hemo dentro del sella en las resonancias magnéticas.

En la mayoría de los casos, los dolores de cabeza no son atribuibles a los efectos directos del tumor hipofisario, y se deben considerar las causas indirectas. En general, los efectos indirectos de los tumores hipofisarios son causados por la reducción de la secreción de hormonas hipofisarias, y se manifiestan mediante la promoción de dolores de cabeza «vasculares» (por ejemplo, migraña). La principal excepción a esta regla se refiere a la posibilidad de que los pacientes acromegálicos desarrollen dolores de cabeza secundarios a la artrosis cervical. Las cefaleas vasculares pueden exacerbarse en asociación con la interrupción del ciclo menstrual normal y la alteración de la secreción de esteroides gonadales (por ejemplo, por hiperprolactinemia o deficiencia de gonadotropina). La hiperprolactinemia, el hipotiroidismo y el hipertiroidismo también pueden tener efectos directos independientes de las hormonas gonadales. Los dolores de cabeza son comunes en la acromegalia y, en la mayoría de los casos, la etiología no se conoce bien.

La bromocriptina u otros agonistas de la dopamina ocasionalmente desencadenan fuertes dolores de cabeza. Cuando esto ocurre, es importante reconocer que la bromocriptina se ha reportado como una causa de apoplejía hipofisaria, y puede ser necesario realizar una resonancia magnética o tomografía computarizada para descartar un infarto o hemorragia dentro de la hipófisis. Una vez que se establece que el paciente no está infartando la hipófisis, generalmente es seguro tratar los dolores de cabeza sintomáticamente (no con un medicamento que contenga AAS) y considerar terapias alternativas para el prolactinoma si el problema sigue siendo grave.

Los pacientes con tumores hipofisarios con cefaleas vasculares generalmente responden bastante a los medicamentos profilácticos estándar para la migraña (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos, verapamilo, betabloqueantes). Lo mejor es comenzar la terapia con medicamentos de dosis muy bajas (p. ej. 10 mg de amitriptilina a la hora de acostarse) y resistir el impulso de aumentar la dosis rápidamente a niveles más altos. A menudo, los pacientes tienen una excelente respuesta a 10-30 mg de un antidepresivo tricíclico, aunque puede tomar hasta seis o más semanas para alcanzar el beneficio final. La elección de antidepresivos tricíclicos debe basarse en los efectos secundarios deseados (por ejemplo, más sedación o menos sedación) Los antidepresivos selectivos de serotonina generalmente son menos efectivos para los dolores de cabeza que los tricíclicos, aunque algunos pacientes responden bien a estos agentes. En algunos casos, puede ser necesario utilizar una terapia combinada (por ejemplo, verapamilo más un tricíclico).

Aunque las terapias «abortivas» para el dolor de cabeza como cafergot o imitrex son probablemente efectivas en pacientes con tumores hipofisarios, creo que es prudente evitar estos medicamentos en pacientes con macroadenomas debido al potencial de precipitar la apoplejía hipofisaria.