Medicare es un programa de seguro de salud financiado por el gobierno federal para estadounidenses mayores de 65 años y personas que han sido consideradas discapacitadas. En 1972, las personas que necesitaban diálisis pasaron a tener derecho a esta prestación de salud. La ley se enmendó para proporcionar cobertura a las personas que pueden haber renunciado al tratamiento debido a los altos costos del tratamiento de diálisis. Hoy en día, si tiene enfermedad renal crónica (ERC) y necesita diálisis, puede ser elegible para el seguro de Medicare.

Descripción general de Medicare

Medicare es un seguro de salud para personas que se ajustan a una de las siguientes 3 categorías:

• Edad – 65 años o más
• Discapacidad – 100% discapacitada (considerada por la Administración del Seguro Social durante 2 años)
• ESRD – cualquier persona de edad con enfermedad renal terminal (ESRD)

Medicare tiene las siguientes partes:

• Parte A (Seguro Hospitalario): Cubre todos los servicios para pacientes hospitalizados
• Parte B (Seguro médico): Cubre todos los servicios clínicos ambulatorios
• Parte C (Planes Medicare Advantage), como HMO o PPO
• Parte D (cobertura de medicamentos recetados de Medicare), Que se ofrece a cualquier persona con Medicare

Los planes de medicamentos de Medicare son administrados por compañías de seguros y otras compañías privadas aprobadas por Medicare.

Edad: Si recibe beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria, tiene derecho automáticamente a Medicare Parte A y Parte B a partir del primer día del mes en que cumple 65 años.Su tarjeta de Medicare se le enviará por correo unos 3 meses antes de cumplir 65 años. Sin embargo, si todavía está trabajando activamente, es posible que no se le exija obtener Medicare debido a la edad.

Discapacidad: Si es menor de 65 años y está discapacitado, y ha tenido derecho a beneficios por discapacidad bajo el Seguro Social o la Junta de Jubilación Ferroviaria durante 24 meses, se le permite automáticamente Medicare Parte A y Parte B en el mes 25 del privilegio de beneficios por discapacidad. No necesitará hacer nada para inscribirse en Medicare. Su tarjeta de Medicare se le enviará por correo aproximadamente 3 meses antes de la fecha de su derecho a Medicare.

ESRD – Si tiene enfermedad renal terminal que requiere diálisis a cualquier edad, puede tener derecho a los beneficios de salud de Medicare llamados Medicare Original. Después de inscribirse para los beneficios de salud de Medicare, su fecha de vigencia de la cobertura se determinará en función de su tipo de tratamiento.

Los pacientes con ESRD que comienzan la diálisis en el hogar (diálisis peritoneal o hemodiálisis en el hogar) tienen una ventaja adicional con respecto a la cobertura de Medicare. Si elige una terapia de diálisis en el hogar, puede calificar para Medicare inmediatamente después del inicio de la diálisis.

Preguntas comunes que tienen los pacientes renales sobre Medicare

¿Cómo me inscribo en Medicare cuando tengo ESRD?

La Administración del Seguro Social se encarga de la elegibilidad y la inscripción a Medicare. Si tiene enfermedad renal en etapa terminal y desea inscribirse en Medicare, vaya a su oficina local de Seguro Social o llame al 1-800-772-1213.

¿Qué paga Medicare cuando tengo ESRD?

Medicare cubre ciertos servicios y suministros médicos en hospitales, consultorios médicos y otros entornos de atención médica. Cuando necesita diálisis, Medicare cubre el costo de los tratamientos de diálisis, como la hemodiálisis en el centro, la hemodiálisis nocturna en el centro, la hemodiálisis en el hogar (HHD) y la diálisis peritoneal (PD). Muchas personas en diálisis están cubiertas por Medicare Parte A (seguro hospitalario) y Medicare Parte B (seguro médico). Si tiene la Parte A y la Parte B, estos servicios y suministros deben estar cubiertos siempre que sean razonables y necesarios para su salud, sin importar el tipo de plan de Medicare que tenga. Los pacientes de diálisis deben ir a un centro de tratamiento donde la diálisis esté cubierta por Medicare.

La tabla 1 muestra lo que Medicare paga cuando usted requiere diálisis.

Cuadro 1.

Medicare no cubre para pagar a un individuo a actuar como un colaborador en su cuidado si usted diálisis en el hogar, el pago de una persona para ayudar durante el entrenamiento para la diálisis en el hogar o en el transporte de ida y vuelta al centro de diálisis. Medicare tampoco cubre un lugar donde permanecer durante el tratamiento si vives lejos de un centro de diálisis, y no cubre la sangre o los glóbulos rojos concentrados para la hemodiálisis en el hogar (a menos que su médico le indique lo contrario o que sea necesario para preparar la máquina de diálisis).

¿Por qué pagan los pacientes renales cuando reciben Medicare?

Los pacientes pagan un 20% de coseguro, también llamado costo compartido, por el tratamiento de diálisis en un centro de diálisis. El coseguro es una parte del seguro médico que dice que la persona asegurada paga una cierta cantidad de dinero por tratamiento médico o una tarifa fija en una receta. Las visitas ambulatorias a los médicos también costarán un 20% de coseguro. La misma cantidad también se refiere a la capacitación en diálisis en el hogar, el equipo y los suministros de diálisis en el hogar. Todos estos son aplicables si tiene Medicare Parte B. Si es admitido en un hospital para diálisis, su seguro de la Parte A cubrirá esos costos.

Quiero un trasplante de riñón – ¿Medicare cubre esto?

Sí, Medicare cubre los trasplantes de riñón siempre que la cirugía se realice en un hospital aprobado por Medicare. Cuando tiene un seguro de Parte A, cubre su estadía en el hospital, el cuidado completo del donante de riñón vivo, el trabajo de laboratorio y otros servicios hospitalarios. La Parte B cubre los servicios médicos para usted y el donante de riñón vivo, análisis de sangre y medicamentos inmunosupresores (medicamentos utilizados para reducir el riesgo de rechazo renal).

Medicare lo cubrirá durante 36 meses después del mes en que reciba un trasplante de riñón. Después de ese tiempo, no estará cubierto por Medicare para pagar sus medicamentos inmunosupresores. Usted todavía puede recibir seguro de Medicare después de su trasplante de riñón si cumple con los siguientes requisitos:

• Usted tenía Medicare antes de ser diagnosticado con ESRD, porque es mayor de 65 años o está discapacitado.
• Usted es elegible para Medicare (cumple 65 años o está discapacitado) después de su trasplante de riñón.

¿En qué difiere la cobertura de Medicare si elijo diálisis peritoneal (DP) o hemodiálisis en el hogar (HHD) en lugar de la hemodiálisis tradicional en el centro?

Para las personas que aún no tienen cobertura de Medicare y comienzan la hemodiálisis, Medicare no se activa hasta 90 días después de que se inicia la diálisis.Usted puede ser responsable de los costos durante este período de tiempo si no califica para Medicaid o tiene alguna otra forma de cobertura de seguro. Sin embargo, si eligió la diálisis peritoneal o la hemodiálisis en el hogar, Medicare puede activarse de inmediato y puede cubrir retroactivamente los servicios proporcionados incluso antes de comenzar la diálisis si se realizan en el mismo mes en que comenzó la diálisis. Por ejemplo, si comienza la diálisis peritoneal el 22 de mayo, la cobertura de Medicare comenzará el 1 de mayo. Si comenzara la hemodiálisis en el centro el 22 de mayo, la cobertura de Medicare no comenzaría hasta el 1 de agosto.

¿Qué servicios preventivos cubre Medicare?

Medicare Parte B cubre ciertos servicios preventivos, que se enumeran en el manual de Medicare. La lista incluye proyecciones para:

• aneurisma de aorta abdominal
• medición de masa ósea
• enfermedad cardiovascular
• cáncer colorrectal
• diabetes
• cáncer de próstata

También cubierto por Medicare B:

• entrenamiento para el autocontrol de la diabetes
• vacunas contra la gripe
• pruebas de glaucoma
• Vacunas contra la hepatitis B
• mamografías
• servicios de terapia de nutrición médica
• pruebas de papanicolaou y exámenes pélvicos
• examen físico (examen físico único «Bienvenido a Medicare»)

• ¿Tengo que pagar por Medicare Parte A y Parte B?

  No tendrá que pagar la Parte A de Medicare si usted o su cónyuge trabajaron y pagaron impuestos de Medicare durante al menos 10 años. Si usted o su cónyuge no pagaron los impuestos de Medicare mientras trabajaba y tiene 65 años o más, es posible que pueda comprar la Parte A.

  Las personas en diálisis a cualquier edad pagarán una prima mensual estándar de la Parte B y probablemente paguen la Parte A. Algunas personas pagarán una prima más alta en función de sus ingresos.

  ¿Puedo posponer la inscripción de Medicare Parte B sin pagar primas más altas?

  Sí. Hay algunos casos en los que puede posponer su inscripción en Medicare Parte B sin tener que pagar primas más altas. Es posible que haya optado por no tomar Medicare Parte B cuando calificó por primera vez para hacerlo, porque usted o su cónyuge tenían un seguro de salud grupal a través de un empleo activo. Cuando decida inscribirse en Medicare Parte B, puede inscribirse durante un Período de Inscripción Especial.

  ¿Cuándo puedo esperar que cambien las primas y las tarifas de coseguro de Medicare?

  Cada otoño, salen nuevas tarifas de primas y coseguros de Medicare y entran en vigor en enero. Cada año recibe primas del Seguro Social o beneficios de Jubilación Ferroviaria, y se le envían por correo nuevas tarifas con su aviso de ajuste del costo de vida de diciembre.

  ¿Qué es Medigap y puedo obtener esta política si tengo ESRD?

  Medigap es un seguro de salud que cubre los «vacíos» que el Plan Medicare Original no cubrirá y es vendido por compañías de seguros privadas. Si Medicare no puede pagar ciertos costos de atención médica, Medigap generalmente puede pagar lo que no estaba cubierto.

  Tenga en cuenta que no todas las aseguradoras privadas venderán Medigap a personas menores de 65 años, incluso si tienen enfermedad renal terminal. Las reglas de Medigap varían de un estado a otro, y si es menor de 65 años y recibe esta póliza, puede pagar más debido a su edad.

  Generalmente, cuando compra una póliza de Medigap, debe tener Medicare Parte A y Parte B. Tendrá que pagar la prima mensual de Medicare Parte B. Además, tendrá que pagar una prima a la compañía de seguros Medigap.

  Resumen

  Cuando descubra que tiene enfermedad renal terminal, querrá saber cuáles son sus opciones con respecto a la cobertura de salud. Medicare es un seguro de salud del gobierno que cubre a los estadounidenses que necesitan diálisis, incluso si usted es menor de 65 años. Una vez que decida qué póliza funciona mejor para usted, puede saber que está cubierto.

  • www.medicare.gov
  • www.ssa.gov
  • www.cms.gov