Manejo Ambulatorio de Formas Comunes de Anemia
Hierro
La deficiencia de hierro es la causa más común de anemia en todo el mundo.2 En los niños, la deficiencia suele ser causada por la dieta.4 En adultos, se debe considerar que la causa es el resultado de una pérdida crónica de sangre hasta que se establezca un diagnóstico definitivo. Una vez que se ha determinado la causa subyacente de la deficiencia de hierro, se puede iniciar la terapia de reemplazo de hierro. El hierro está disponible en formas orales y parenterales.
Los preparados orales de hierro están disponibles en estados férricos y ferrosos. Las sales ferrosas se absorben mucho más fácilmente y generalmente son preferidas.5 Las preparaciones orales comúnmente disponibles (Tabla 2) incluyen sulfato ferroso, gluconato ferroso y fumarato ferroso (Hemocitos). Las tres formas se absorben bien, pero difieren en el contenido de hierro elemental. El sulfato ferroso es el suplemento de hierro oral menos costoso y más utilizado.
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Hierro Oral Preparativos
| Preparación | de hierro Elemental (%) | dosis Típica | de hierro Elemental por dosis | Coste (genérico)* |
|---|---|---|---|---|
|
sulfato Ferroso |
325 mg tres veces al día |
65 mg |
$1,33 a 2.42 |
|
|
sulfato Ferroso, exsiccated (Feosol) |
de 200 mg tres veces al día |
65 mg |
||
|
el gluconato Ferroso |
325 mg tres veces al día |
36 mg |
1.68 a 2.16 |
|
|
el fumarato Ferroso (Hemocyte) |
325 mg dos veces al día |
106 mg |
9.00 (1.68 a 2.93) |
*—costo Estimado para el farmacéutico para un suministro de 30 días basan en el promedio de los precios al por mayor en el libro Rojo. Montvale, N. J.: Medical Economics Data, 1999. El costo para el paciente será mayor, dependiendo de la tarifa de llenado de la receta.
Hierro Oral Preparativos
| Preparación | de hierro Elemental (%) | dosis Típica | de hierro Elemental por dosis | Coste (genérico)* |
|---|---|---|---|---|
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sulfato Ferroso |
325 mg tres veces al día |
65 mg |
$1,33 a 2.42 |
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sulfato Ferroso, exsiccated (Feosol) |
de 200 mg tres veces al día |
65 mg |
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el gluconato Ferroso |
325 mg tres veces al día |
36 mg |
1.68 a 2.16 |
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el fumarato Ferroso (Hemocyte) |
325 mg dos veces al día |
106 mg |
9.00 (1.68 a 2.93) |
*—costo Estimado para el farmacéutico para un suministro de 30 días basan en el promedio de los precios al por mayor en el libro Rojo. Montvale, N. J.: Medical Economics Data, 1999. El costo para el paciente será mayor, dependiendo de la tarifa de llenado de la receta.
Por el hierro de la terapia de reemplazo, la mayoría de las autoridades recomiendan una dosis equivalente de 150 a 200 mg de hierro elemental por día.5,6 Sin embargo, investigaciones recientes han sugerido que el hierro elemental en dosis tan bajas como 60 mg una o dos veces por semana es beneficioso en poblaciones seleccionadas.7,8 Se necesita más investigación para determinar el horario de dosificación óptimo para la terapia de reemplazo de hierro.
Una dosis diaria estándar de 325 mg de sulfato ferroso, en tres dosis divididas, proporcionará el hierro elemental necesario para los pacientes que reciben terapia de reemplazo. Los niveles de hematocrito deben mostrar mejoría dentro de uno o dos meses después del inicio de la terapia; sin embargo, el nivel de ferritina sérica es una medida más precisa de las reservas totales de hierro corporal. Por lo general, se ha producido un reemplazo adecuado de hierro cuando el nivel de ferritina sérica alcanza los 50 µg por l (8,9 µmol por L).9-11 Dependiendo de la causa y gravedad de la anemia, y de si hay pérdida continua de sangre, la sustitución de reservas bajas de hierro generalmente requiere de cuatro a seis meses de suplementos de hierro. Sin embargo, un estudio reciente mostró un beneficio de la terapia de reemplazo que persiste durante dos años.12 En pacientes con necesidades continuas de hierro, puede ser necesaria una dosis diaria de 325 mg de sulfato ferroso para la terapia de mantenimiento. Esto, por supuesto, depende de la cantidad de hierro en la dieta del paciente.
Los efectos secundarios de la terapia de reemplazo de hierro oral son comunes en la mayoría de los pacientes. Son en su mayoría de origen gastrointestinal e incluyen náuseas, estreñimiento, diarrea y dolor abdominal. Para minimizar los efectos secundarios, los suplementos de hierro deben tomarse con alimentos; sin embargo, esto puede disminuir la absorción de hierro hasta en un 40 a 66 por ciento.5 Cambiar a una sal de hierro diferente o a una preparación de liberación controlada13 también puede reducir los efectos secundarios. Sin embargo, entre el 10 y el 20 por ciento de los pacientes suspenden la administración de suplementos de hierro debido a los efectos secundarios.
Para una administración óptima, los suplementos de hierro orales deben disolverse rápidamente en el estómago para que el hierro pueda absorberse en el duodeno y el yeyuno superior. Las preparaciones con recubrimiento entérico son ineficaces, ya que no se disuelven en el estómago.13 También pueden producirse interacciones medicamentosas en pacientes que reciben suplementos de hierro por vía oral, lo que reduce la absorción de hierro o interfiere con otros medicamentos (Tabla 3).5
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Drugs that Interact with Oral Iron Supplementation
Drugs that reduce iron absorption
Antacids
Histamine H2-receptor blockers
Proton pump inhibitors
Tetracyclines
Drugs that increase iron absorption
Vitamin C
Drugs that are less well absorbed when iron is taken
Levodopa (Larodopa)
Methyldopa (Aldomet)
Penicillamine (Cuprimine)
Quinolonas
Las
Adaptado con el permiso de la Sangre de los modificadores. In: Drug Facts and Comparisons. St. Louis: Facts and Comparisons, 1998: 238-57.
Fármacos que Interactúan con la Suplementación Oral de hierro
Fármacos que reducen la absorción de hierro
Antiácidos
Bloqueadores de los receptores H2 de histamina
Inhibidores de la bomba de protones
Tetraciclinas
Medicamentos que aumentan la absorción de hierro
Vitamina C
Medicamentos que se absorben menos bien cuando se toma hierro
Levodopa (Larodopa)
Metildopa (Aldomet)
Penicilamina (Cuprimina)
Quinolonas
Tetraciclinas
Adaptado con permiso de Blood modificadores. In: Drug Facts and Comparisons. St. Louis: Facts and Comparisons, 1998: 238-57.
Una variedad de productos que contienen combinaciones de hierro, vitamina B12, ácido fólico y otros nutrientes están disponibles. El uso de estos productos está fuertemente desaconsejado, excepto en pacientes con anemias nutricionales relacionadas con dietas muy pobres o desnutrición.14 Incluso en estos pacientes, es preferible el uso de terapias de reemplazo más específicas. Se ha demostrado que la vitamina C (ácido ascórbico) mejora la absorción de hierro, lo que ha llevado a la creación de productos combinados que incluyen hierro y vitamina C. En la práctica, sin embargo, la cantidad adicional de hierro absorbida con este producto combinado rara vez es clínicamente útil y no justifica el costo más alto.14 Otro estudio reciente15 ha demostrado que la deficiencia de zinc es un factor que contribuye a la anemia por deficiencia de hierro en mujeres corredoras de resistencia, aunque se necesitarán más estudios para explicar completamente la importancia clínica de esta relación.
El uso de preparados de hierro (o cualquier agente hematínico) para la terapia empírica en pacientes con síntomas indiferenciados es inapropiado. En muchos casos, esta práctica puede ser perjudicial para el paciente. Por ejemplo, la administración de hierro agravará la condición de los pacientes con hemocromatosis no diagnosticada.16 El uso de ácido fólico en pacientes con deficiencia de vitamina B12 no diagnosticada producirá mejoras hematológicas transitorias, pero enmascarará los síntomas clínicos de la deficiencia de vitamina B12, permitiendo que continúe el deterioro neurológico.17
Al tratar a pacientes con anemia por deficiencia de hierro documentada que no responden a la terapia de reemplazo oral, el médico debe tratar de identificar la causa de la resistencia al hierro. Las causas potenciales incluyen la pérdida continua de sangre, la ingesta ineficaz y la absorción ineficaz (Tabla 4).18 La pérdida continua de sangre puede ser manifiesta (por ejemplo, menstruación, hemorroides) u oculta (por ejemplo, neoplasias gastrointestinales, parásitos intestinales, efectos secundarios de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos). Estas fuentes de pérdida de sangre deben valorarse en la evaluación inicial del paciente con anemia ferropénica.
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Causas de Anemia Ferropénica Resistente
Pérdida continua de sangre
Menstruación
Hemorroides hemorrágicas
Malignidad oculta (especialmente uso de AINE y sangrado gastrointestinal
Parásitos intestinales
Ingesta ineficaz de hierro
Cumplimiento deficiente
Efectos secundarios gastrointestinales
Terapia de reducción de ácido
Absorción ineficaz de hierro
Estados de malabsorción
la enfermedad Celíaca
la enfermedad de Crohn
la anemia Perniciosa
cirugía Gástrica
AINE = medicamentos anti-inflamatorios de drogas.
Información de Glass J. Anemia por deficiencia de hierro. In: Rakel RE, ed. La terapia actual de Conn. 49th ed. Filadelfia: Saunders, 1997: 349-52.
Causas de Anemia por Deficiencia de hierro Resistente
Pérdida continua de sangre
Menstruación
Hemorroides hemorrágicas
Malignidad oculta (especialmente gastrointestinal)
Uso de AINE y sangrado gastrointestinal
Parásitos intestinales
Ingesta ineficaz de hierro
Cumplimiento deficiente
Efectos secundarios gastrointestinales
Terapia de reducción de ácido
Absorción ineficaz de hierro
Estados de malabsorción
Enfermedad celíaca
la enfermedad de Crohn
la anemia Perniciosa
cirugía Gástrica
AINE = medicamentos anti-inflamatorios de drogas.
Información de Glass J. Anemia por deficiencia de hierro. In: Rakel RE, ed. La terapia actual de Conn. 49th ed. Filadelfia: Saunders, 1997: 349-52.
Ineficaz ingesta de hierro puede ser el resultado de falta de cumplimiento, a menudo relacionadas con la frecuencia de efectos secundarios gastrointestinales de hierro oral. La captación y absorción de hierro pueden verse afectadas por el uso concomitante de medicamentos que reducen el contenido de ácido estomacal, incluidos antiácidos, bloqueadores de los receptores H2 e inhibidores de la bomba de protones.9 Las bebidas con cafeína, en particular el té, también reducirán la absorción de hierro.6,19 Los medicamentos que interactúan significativamente con los suplementos orales de hierro se enumeran en la Tabla 3.
La absorción ineficaz de hierro también puede ser el resultado de estados de malabsorción, como los de pacientes con enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn o anemia perniciosa con aclorhidria. La cirugía gástrica también puede provocar una malabsorción de hierro. Para determinar si hay malabsorción de hierro, se deben medir los niveles séricos de hierro dos y cuatro horas después de que el paciente reciba 325 mg de sulfato ferroso oral. El hecho de que el nivel de hierro no aumente al menos 115 µg por dL (20,6 µmol por l) por encima del valor de pretratamiento indica una absorción deficiente de hierro.6
Si el paciente no responde adecuadamente a la administración de suplementos de hierro por vía oral, se debe considerar el tratamiento parenteral con dextrano de hierro (Infed). Las indicaciones específicas para el tratamiento con hierro parenteral incluyen la incapacidad del paciente para tolerar los suplementos orales de hierro, el incumplimiento de la medicación, la mala absorción de hierro después de la cirugía de reducción de ácido o la pérdida continua de sangre.19 La gravedad de la anemia o el deseo de corregirla rápidamente no justifican el uso de la terapia de hierro parenteral. Independientemente de la ruta de entrega, el glóbulo rojo requiere el mismo período de tiempo para utilizar el hierro suplementario.La absorción impredecible y las complicaciones locales de la administración intramuscular hacen que la vía intravenosa sea preferible para el tratamiento parenteral con hierro. El dextrano de hierro parenteral puede administrarse en una sola dosis. La dosis total requerida para reponer las reservas corporales está determinada por el peso corporal y el déficit de hemoglobina. La dosis se puede calcular utilizando la siguiente formula5:
Dextrano de hierro inyectable, que contiene 50 mg de hierro por ml, se suministra en un vial de dosis única de 2 mL y está disponible para el farmacéutico por un precio promedio al por mayor de $37.00.Pueden producirse reacciones adversas con el uso de dextrano de hierro inyectable. Las reacciones inmediatas incluyen dolor de cabeza, disnea, rubor, náuseas y vómitos, fiebre, hipotensión, convulsiones, urticaria, anafilaxia y dolor de pecho, abdominal o de espalda. Se debe administrar primero una pequeña dosis de prueba (0,5 ml) al paciente para determinar si se producirá una reacción anafiláctica.22 Si el paciente tolera la dosis de prueba, la perfusión de dosis completa puede administrarse a una velocidad de 50 mg por minuto, hasta una dosis diaria total de 100 mg.