Los grupos de alto riesgo fueron, en muchos casos, la única cobertura disponible antes de 2014 para personas con afecciones preexistentes graves que no tenían acceso a un seguro médico de un empleador o del gobierno (Medicare, Medicaid, CHIP, etc.).). Pero a menudo no tenían fondos suficientes, la cobertura era costosa y las opciones de planes eran limitadas. Las personas que solían tener cobertura de grupo de alto riesgo ahora son elegibles para cobertura en los intercambios (o fuera de los intercambios, sin subsidios), con acceso a los mismos planes que las personas saludables pueden comprar.

Una breve historia de las piscinas de alto riesgo

Una de las metas de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio era hacer que el seguro de salud estuviera disponible para casi todos los estadounidenses, incluidos aquellos con afecciones preexistentes. Aunque el seguro de salud grupal se ha garantizado durante mucho tiempo para los empleados elegibles, las personas que compraron su propio seguro de salud antes de 2014 tuvieron que pasar por un proceso de suscripción médica que históricamente resultó en que se denegara aproximadamente el 20 por ciento de las solicitudes de seguro de salud individuales.

Con el fin de ofrecer una alternativa viable para estos solicitantes, 35 estados establecieron sus propios fondos de alto riesgo (en su mayoría en la década de 1990), generalmente respaldados por una combinación de fondos estatales, primas de afiliados y tarifas aplicadas a compañías de seguro médico privadas.

Además de esos planes, la ACA incluyó una provisión para el Plan de Seguro de Condiciones Preexistentes (PCIP), que creó un nuevo grupo de alto riesgo administrado por el estado o el gobierno federal en cada estado para hacer un puente hacia el 2014 y el seguro de salud con emisión garantizada. La ACA se promulgó en ley en marzo de 2010, y en ese momento, el requisito, a partir de enero de 2014, de que todas las pólizas se garantizaran, aún era de casi cuatro años en el futuro.

Ahora que las protecciones al consumidor en la ACA se han implementado completamente, los grupos de riesgo ya no son necesarios de la forma en que lo eran en el pasado. Las solicitudes de seguro de salud ya no se niegan debido a los antecedentes médicos, y ya no se ofrecen a las personas pólizas con primas aumentadas o exclusiones basadas en condiciones preexistentes.

HHS anunció en marzo de 2014 que los asegurados de PCIP podrían mantener su cobertura hasta el 30 de abril de 2014 si aún no se habían inscrito en un plan de intercambio. (En enero de 2014, el número total de inscritos en el PCIP se había reducido a unas 30.000 personas, frente a unas 85.000 tres meses antes. La mayoría de los asegurados del PCIP ya habían pasado a un nuevo plan).

Toda la cobertura de PCIP finalizó el 30 de abril de 2014. Los inscritos en esos planes pudieron hacer la transición a planes de intercambio durante la inscripción abierta, y también tuvieron otro período de inscripción especial de 60 días que comenzó el 1 de mayo si aún estaban asegurados por una póliza de PCIP que terminó a fines de abril (la pérdida involuntaria de cobertura es un evento calificado que desencadena un período de inscripción especial). A finales de junio de 2014, ese período de inscripción especial se había cerrado, aunque es muy probable que casi todos los miembros restantes de PCIP pudieran hacer la transición a un nuevo plan que cumple con ACA en ese momento.

Pero, ¿qué pasa con los 35 grupos de riesgo estatales que eran anteriores a la ACA? Muchos de ellos también han cesado sus operaciones o han cerrado sus reservas a nuevos solicitantes, pero esto varía de un Estado a otro. Este gráfico muestra los 17 planes que finalizaron la cobertura en el primer semestre de 2014, junto con los 18 grupos de riesgo estatales que aún estaban operativos para al menos algunos afiliados existentes a mediados de 2014, y algunos de ellos también seguían aceptando nuevos miembros.

Bridging the gap

Los Planes de Seguro de Condiciones Preexistentes temporales (PCIP) de la ACA fueron administrados inicialmente por los gobiernos estatales en 27 estados y por el gobierno federal en 23 estados y el Distrito de Columbia. En julio de 2013, 17 estados que habían estado operando su propio PCIP habían entregado sus planes al gobierno federal. La inscripción de nuevos miembros cesó a principios de 2013, y toda la cobertura de PCIP finalizó el 30 de abril de 2014.

El programa PCIP fue bien intencionado, pero tuvo dificultades financieras desde el principio, con una matrícula más baja y costos más altos de lo proyectado originalmente. Para ayudar a mantener el programa a flote el mayor tiempo posible, el HHS hizo algunos cambios en el camino.

En 2011, se suavizaron los requisitos de elegibilidad para aumentar la matrícula. Las primas también se redujeron hasta en un 40 por ciento en 18 estados donde el PCIP es administrado por el gobierno federal, para acercar las primas a las tarifas en el mercado de seguros de salud individual de cada estado.

En vista de los costos más altos de lo esperado, sin embargo, el gobierno aumentó los gastos anuales de bolsillo máximos de los afiliados para 2013 de $4,000 a 6 6,250. El aumento de la tasa entró en vigor el 1 de enero y se aplicó a los planes administrados por el gobierno federal, lo que afectó a los afiliados en 40 estados y el Distrito de Columbia.

Grupos de riesgo en cifras

Aproximadamente 135,000 personas se inscribieron en planes PCIP en todo el país entre 2010 y 2013. Para calificar, las personas tenían que haber estado sin seguro médico durante al menos seis meses y tener una condición de salud preexistente o se les había negado la cobertura como resultado de una condición de salud.

El alto costo del programa PCIP se atribuyó en parte al hecho de que la población atendida es desproporcionadamente mayor. Más de siete de cada 10 personas inscritas tenían 45 años o más.

Casi cuatro de cada diez reclamaciones pagadas en 2012 correspondieron a uno de los cuatro diagnósticos: cáncer, cardiopatía isquémica, enfermedades óseas degenerativas y la atención médica de seguimiento requerida después de una cirugía mayor o tratamientos contra el cáncer. En 2012, el costo promedio por persona fue de $32,108. Sin embargo, solo el 4.4 por ciento de los afiliados promediaron costos de 2 225,000, lo que representa más de la mitad de todas las reclamaciones pagadas.

Ahora que los afiliados al PCIP han hecho la transición al mercado privado (ya sea dentro o fuera del intercambio) o a Medicaid, sus gastos médicos se están agrupando con un grupo mucho más grande de personas, incluidos los asegurados sanos. Esto ayuda a distribuir los costos entre una población más grande y a administrar mejor los costos de atención médica de las personas más enfermas que estuvieron cubiertas por las pólizas PCIP entre 2010 y 2014.

Los grupos de alto riesgo siguen siendo favorecidos en las propuestas de reforma de la atención médica del Partido republicano

Los republicanos de la Cámara de Representantes publicaron una propuesta de reforma de la atención médica en junio de 2016 que describía su visión del camino a seguir, e incluía un retorno a los grupos de alto riesgo. Su plan requería funding 25 mil millones en fondos federales para fondos de alto riesgo. Los estados se asociarían con el gobierno federal para administrar las piscinas; las primas se limitarían y no se permitirían listas de espera de inscripción. (Antes de la ACA, algunos estados tenían grupos de alto riesgo que ya no aceptaban solicitantes, debido a límites de inscripción.)

Aunque el plan REPUBLICANO requería fondos federales significativos para los grupos de riesgo, vale la pena señalar que las COOPERATIVAS creadas por ACA originalmente se suponía que se establecerían a través de grants 10 mil millones en subvenciones federales. Pero las cooperativas terminaron recibiendo una cuarta parte de esa cantidad, y como préstamos a corto plazo, en lugar de subvenciones. Los legisladores también cambiaron las reglas a finales de 2014 para hacer que el presupuesto del programa de corredores de riesgo de la ACA fuera neutral, lo que significaba que las aseguradoras de salud solo recibieron alrededor de 3 362 millones de los 2 2.87 mil millones que se suponía que recibirían para el programa de corredores de riesgo de 2014 (los fondos de 2015 también se quedaron cortos). Como resultado de las deficiencias del corredor de riesgo, numerosas aseguradoras de salud, en su mayoría compañías más pequeñas, como las COOPERATIVAS, terminaron cerrando a finales de 2015.

Así que mientras que $25 mil millones en fondos federales ayudarían con la sostenibilidad de los fondos comunes de alto riesgo, ciertamente hay preguntas en términos de por qué los fondos comunes de alto riesgo estaban tan insuficientemente financiados en los años 90 y 00, de dónde vendría el dinero si no estuviera disponible para los programas de cooperativas y corredores de riesgo, y si en realidad serían 2 25 mil millones en realidad para cuando todo estuviera dicho y hecho.

Louise Norris es una corredora de seguros de salud individual que ha estado escribiendo sobre seguros de salud y reforma de salud desde 2006. Ha escrito docenas de opiniones y artículos educativos sobre la Ley de Cuidado de Salud Asequible para healthinsurance.org Las actualizaciones de su intercambio de salud del estado son citadas regularmente por los medios de comunicación que cubren la reforma de salud y por otros expertos en seguros de salud.