Descripción

Las lesiones de los tendones flexores de la mano pueden ser particularmente desafiantes. Sin flexión de los dedos, los pacientes tendrán dificultades con muchas tareas de la vida diaria. El desafío para el cirujano es volver a unir el músculo al hueso de una manera que se deslice suavemente dentro del sistema de poleas de la mano. Las lesiones del tendón flexor en el dedo índice y el dedo largo tienden a impedir las tareas que requieren habilidades motoras finas; las lesiones en los tendones flexores del anillo o los dedos pequeños generalmente tienen un mayor impacto en la fuerza de agarre.

Estructura y función

La flexión de los dedos se produce en tres articulaciones: la articulación interfalángica distal (DIP), la articulación interfalángica proximal (PIP) y la articulación metacarpofalángica (MCP).

La flexión en cada una de estas articulaciones está impulsada por un grupo muscular distinto:

• el flexor digitorum profundo flexiona la articulación interfalángica distal;
• el flexor digitorum superficial flexiona la articulación interfalángica proximal ; y
• los intrínsecos (lumbrales e interóseos) flexionan las articulaciones metacarpofalángicas

El flexor digitorum profundus y el flexor digitorum superficialis se unen directamente a la falange distal y media, respectivamente. Estos tendones se mantienen cerca del hueso mediante un sistema de ligamentos o poleas anulares (en forma de anillo) y cruzados (formadores de cruz).

Los músculos lumbricales no se unen directamente a la falange proximal, sino que conectan los tendones del flexor digitorum profundo (abajo, es decir, volar) a los tendones extensores (arriba, es decir, dorsal) y producen flexión tirando de los tendones extensores a medida que pasan por encima de la falange proximal.

El flexor digitorum superficialis y el flexor digitorum profundus) se originan proximalmente en el antebrazo, en el epicóndilo medial del codo. Estos, junto con el flexor polícico largo (FPL) y el nervio mediano, viajan a través del túnel carpiano en la muñeca y entran en la superficie palmar de la mano. A partir de ahí, FDS y FDP envían tendones individuales a los dedos índice, largo, anular y pequeño.

Cada par de tendones FDS y FDP corre juntos a través de una vaina tendinosa hacia el canal fibrosáceo de cada dígito. Este canal está formado por los metacarpianos / falanges, y por el sistema de poleas y la vaina del tendón. El sistema de poleas mantiene los tendones flexores ajustados al hueso, evitando el «arqueado» durante la flexión activa y convirtiendo una fuerza lineal en rotación y torque en las articulaciones de los dedos. La vaina del tendón proporciona tanto lubricación como una importante fuente de nutrición para los tendones en gran parte avasculares.

La superficialis se encuentra, como su nombre lo indica, de superficial a profundo (es decir, «profundo») a lo largo de su curso hasta que alcanza la primera polea anular («A1») en las proximidades de la cabeza metacarpiana. En ese punto, el profundus emerge a través de una división en la superficialis (conocida como quiasma del Campista); esto permite que el profundus continúe su fijación en la superficie volar de la falange distal donde flexiona la articulación interfalángica distal (DIP). La superficialis se une a la base de la falange media y, por lo tanto, flexiona la articulación interfalángica proximal (PIP).

Tenga en cuenta que, mientras que el profundo flexiona claramente la articulación interfalángica distal (DIP), también flexiona indirectamente la articulación interfalángica proximal (PIP). (Esto tiene implicaciones importantes para el examen físico, ya que la mera capacidad de flexionar la articulación interfalángica proximal (PIP) no prueba que la superficialis esté intacta; más bien, tal movimiento puede reflejar la acción indirecta del profundo.)

la Figura. Inserción de tendones flexores en el dedo. El FDS está en rojo, el FDP en amarillo.

La inervación al SDF y los dos tendones de FDP radiales (por ejemplo, los de los dedos índice y largo) es proporcionada por el nervio mediano, mientras que la inervación de los dos tendones de FDP cubital (anillo y dedo pequeño) es proporcionada por el nervio cubital.

Cada dígito también tiene un haz neurovascular que corre a lo largo de sus bordes radial y cubital. Si bien estos no están involucrados en la flexión de los dedos, per se, debido a su proximidad a los tendones flexores, también pueden lesionarse cuando los tendones flexores están lacerados.

Las lesiones en los tendones flexores se pueden clasificar por la ubicación general de la lesión. Así pues, se han identificado cinco zonas. La primera zona es distal a la inserción FDS. Esto es típicamente una avulsión del profundo, conocido como» Dedo de la camiseta», ya que puede ocurrir cuando un jugador de rugby agarra la camiseta de un oponente y tira demasiado fuerte. La zona II abarca la articulación PIP hasta el pliegue palmar distal cerca de la cabeza metacarpiana. En la zona II, el FDP y el FDS viajan en la misma vaina del tendón y, por lo general, se lesionan juntos. La zona III se encuentra dentro de la propia palma y a menudo se asocia con lesiones neurovasculares. La zona IV es el túnel carpiano en sí y la Zona V es cualquier área proximal a la muñeca.

Presentación del paciente

Los pacientes se presentarán con mayor frecuencia con una laceración en el aspecto palmar de la mano y una incapacidad para flexionar uno o más dedos. Es importante determinar el mecanismo de la lesión, ya que puede afectar el tratamiento. Por ejemplo, las mordeduras de animales o de seres humanos deben provocar antibióticos, y cualquier lesión penetrante en la mano debe provocar una consulta para saber si el tétanos del paciente está actualizado.

La identificación de los tendones lesionados requiere un examen físico preciso y completo, que documente la presencia o ausencia de la función FDS y FDP en cada dígito.

Para evaluar la superficialis, comience por hacer que el paciente extienda todos los dígitos. Luego, inmovilice todos los demás dedos (además del que se está probando) en esta posición de extensión completa. (Esto mantiene el profundus a lo largo a través del «fenómeno cuadrigio» (ver Miscelánea, más abajo) y por lo tanto evita que el profundus flexione indirectamente la articulación interfalángica proximal (PIP).) Indique al paciente que intente flexionar el dedo. Si el SDF está intacto, el paciente se flexionará en la articulación PIP.

la Figura. El FDS al dedo medio se prueba sosteniendo los otros 3 dedos en extensión completa, inmovilizando así el FDP (mostrado en negro). Debido a que los 4 tendones de FDP están unidos, sostener 3 dedos en extensión evita que el FDP se acorte. El FDP, al cruzar la junta PIP, tendería a flexionarla al igual que el DIP (la junta para la que tiene control solitario). Dado que el sujeto aquí puede flexionar la articulación PIP, la integridad de la FDS (acción mostrada en azul) está asegurada

Para evaluar el profundidad, hacer que el paciente extienda el dígito. Sujete el dedo para inmovilizar las articulaciones PIP y MCP. Indique al paciente que intente flexionar el dedo. Si el fondo está intacto, el paciente se flexionará en la articulación de INMERSIÓN.

la Figura: La capacidad de flexionar la articulación DIP como se muestra aquí demuestra la integridad de la FDP

Además, garantizar la integridad de los haces neurovasculares digitales (que se dirigen cerca de los tendones flexores y pueden lesionarse concomitantemente) probando la discriminación de dos puntos. El examen Doppler de las arterias digitales también puede ser útil.

Evidencia clínica

Mientras que las lesiones del tendón flexor no se pueden diagnosticar mediante rayos x, se deben obtener vistas laterales y de la mano para descartar fractura o cuerpo extraño. La tomografía computarizada y la resonancia magnética tienen un uso limitado en este diagnóstico, aunque la resonancia magnética sería la mejor de las dos para evaluar las lesiones de tejidos blandos y la ubicación relativa en la mano o el antebrazo de los muñones del tendón. Dependiendo de la experiencia del operador, el ultrasonido también se puede usar para evaluar la integridad del tendón dentro de la vaina.

Epidemiología

Las lesiones en las manos constituyen una de las quejas más comunes tratadas en el servicio de urgencias (14-30%). De estos, las lesiones tendinosas representan aproximadamente el 30% de las presentaciones, en segundo lugar en frecuencia solo después de los pacientes que presentan fractura (40%).

Diagnóstico diferencial

Se debe sospechar una lesión directa del tendón flexor en todos los pacientes que presentan incapacidad para flexionar uno o más dedos. Sin embargo, dependiendo del mecanismo y la extensión de la lesión, también pueden estar presentes otras lesiones. Las consideraciones importantes incluyen fracturas de los metacarpos o falanges que pueden atrapar el tendón flexor, limitando su movimiento. Otras consideraciones incluyen lesiones en la vaina flexora o en el sistema de poleas, lesiones neurovasculares que perjudican o eliminan por completo el suministro neurológico o vascular al tendón o al cuerpo muscular asociado, o, como se indica en la sección «Banderas rojas», infección de la vaina del tendón que limita el movimiento del tendón.

Si varios dedos están afectados sin signos de infección o laceración en la mano, la causa probablemente se encuentra proximal, es decir, arriba del brazo hacia el cuello. Incluso sin una lesión directa de los tendones flexores, la lesión de los nervios mediano o cubital proximal a sus inervaciones de los músculos FDS y FDP en el antebrazo puede provocar una disminución de la flexión de los dedos (esto puede variar desde compresión periférica o lesión en el brazo o el antebrazo, patología del plexo braquial, hasta estenosis cervical a nivel de la columna vertebral).

Banderas rojas

• La incapacidad de flexionar los dedos después de un trauma es en sí misma una «bandera roja». Las lesiones del tendón flexor requieren un tratamiento rápido por parte de un cirujano especializado en trastornos de la mano.
• La flexión deteriorada de un dedo por hinchazón sugiere infección.
• El movimiento pasivo deteriorado de un dedo debido a la protección (es decir, tensar los músculos para limitar el movimiento pasivo y el dolor) puede sugerir un síndrome compartimental del antebrazo.

Opciones de tratamiento y resultados

Se deben examinar todas las lesiones de tendones para determinar la anatomía específica que se ha alterado. En el momento de la evaluación inicial, cualquier lesión abierta debe regarse y limpiarse a fondo. Dependiendo de la extensión de la lesión, el dígito afectado puede descansar en una posición más extendida que sus vecinos. En este caso, se recomienda una férula de bloqueo dorsal que mantenga la muñeca neutra y las articulaciones falángicas metacarpianas y las articulaciones PIP en flexión parcial.

Todas las lesiones del tendón flexor deben derivarse a un cirujano que se especialice en trastornos de la mano. Las lesiones del tendón flexor deben tratarse quirúrgicamente rápidamente (dentro de los 7 días posteriores a la lesión inicial) para garantizar los mejores resultados y un resultado funcional. Con el paso del tiempo, el borde proximal del tendón lacerado se retrae más proximalmente; además, comienzan a formarse adherencias entre el tendón y las estructuras cercanas.

El tratamiento quirúrgico elegido para una lesión en particular depende de varios factores, incluida la ubicación (zona) de la lesión, el tiempo transcurrido desde la lesión, el estado de los muñones del tendón y los tejidos circundantes y el nivel de experiencia del cirujano. Generalmente se acuerda que las laceraciones parciales que involucren < el 60% del área de la sección transversal del tendón deben desbridarse sin reparación primaria.

Los tratamientos quirúrgicos de laceraciones completas y aquellos que involucran más del 60% del área de la sección transversal del tendón incluyen procedimientos de reparación primaria y reconstrucción por etapas con implantes de tendón de donante o de tendón de silicio.

La reparación exitosa del tendón flexor se basa no solo en la reconexión exitosa en el momento de la cirugía, sino también en la rehabilitación exitosa. Nunca se insistirá demasiado en un seguimiento coherente y fiable. El rango de movimiento del dígito se inicia casi inmediatamente con flexión y extensión pasiva y activa. Esto minimiza las adherencias y asegura que el paciente conserve el grado de movimiento alcanzado en el quirófano.

(El uso de anestesia regional durante la cirugía permite a los pacientes confirmar con sus propios ojos que el tendón se ha vuelto a unir. Algunos cirujanos creen que esto proporciona al paciente un incentivo y una motivación para continuar con el difícil y doloroso proceso de rehabilitación.)

La clave para obtener buenos resultados después de una cirugía exitosa es la movilización temprana y la terapia consistente. La resistencia a la tracción del tendón mejora a medida que se estresa el sitio de reparación, se minimizan las adherencias y se mejora la excursión con un rango de movimiento temprano y frecuente. Una férula de bloqueo dorsal utilizada entre las sesiones de terapia protege los dígitos y mantiene la reparación en una posición ligeramente acortada (en comparación con la extensión completa), aliviando parte del estrés colocado en el sitio de reconstrucción cuando el dígito se mantiene en extensión completa. Con la terapia adecuada y la protección del lugar de la reparación, se puede observar un buen resultado funcional en más del 75% de los pacientes. Las complicaciones más comunes incluyen formación de adhesión, rigidez de las articulaciones de los dedos e incluso ruptura de tendones (el riesgo de ruptura es mayor en los días 7-10 después de la reparación).

Comprender y cumplir con la terapia y las restricciones es fundamental después de la reparación quirúrgica. Por lo tanto, los niños y adultos con capacidad mental limitada deben ser inmovilizados en un yeso durante un mes después de la reparación quirúrgica.

Factores de riesgo y prevención

La mayoría de las lesiones en los tendones son el resultado de un traumatismo accidental. Sin embargo, una historia de infección previa o actual de los tendones, así como procedimientos quirúrgicos recientes en los tendones o la mano, pueden predisponer a la ruptura del tendón por compromiso de la integridad debido a la inflamación local o debido al fallo de la sutura, respectivamente. La cirugía previa puede comprometer la integridad del tendón y la excursión del tendón a través de la formación de tejido cicatricial y adherencias de la vaina del tendón. Además, algunos trastornos metabólicos / inflamatorios pueden debilitar la integridad de los tendones y ponerlos en riesgo de ruptura (por ejemplo, infección, artritis reumatoide).

Miscelánea

La capacidad de probar la fuerza y la excursión del FDS aisladamente de la función FDP es posible gracias al fenómeno quadriga. Una «cuadriga» es un carro romano tirado por cuatro caballos. Este fenómeno recibe su nombre porque los cuatro tendones FDP están conectados en el antebrazo y se cree que se asemejan a la apariencia de las riendas de una cuadriga.

la Figura: Una moneda romana que muestra al emperador romano Tiberious montado en una cuadriga (de Wikipedia)

Términos clave

Tendón flexor, Lesión de tendón, reparación de tendones

Habilidades

Cómo realizar un examen físico completo de la extremidad superior, incluyendo cómo evaluar nervios individuales, ramas sensoriales y motoras, cómo evaluar pulsos digitales distales con examen Doppler, cómo realizar la prueba de Allen, cómo diferenciar cómo evaluar la discriminación de dos puntos.