El pago por desempeño (P4P) puede aumentar la calidad de la atención médica para los servicios prestados por los proveedores; sin embargo, a menos que se diseñe cuidadosamente, el P4P puede crear consecuencias no deseadas al disminución del acceso a la atención de la salud.

¿Qué Problemas pretende resolver Pay for Performance?La calidad de la atención médica en los Estados Unidos es, en el mejor de los casos, deficiente, a pesar de que contamos con una gran cantidad de recursos y tecnología. Durante la última década, se han implementado programas de pago por desempeño (P4P) en nuestro sistema de atención médica para inducir a los médicos y hospitales a invertir en mejorar la calidad de la atención médica. Durante el mismo período, se ha hecho evidente que la calidad de la atención no es coherente entre las diferentes minorías raciales en comparación con los blancos. Se han hecho cada vez más intentos de desarrollar intervenciones para ayudar a los médicos y hospitales a reducir esta disparidad.

Mientras que los métodos tradicionales de pago por servicios de reembolso han estado pagando por servicios médicos que utilizan un programa de tarifas reconocido y aceptable, los pagos para proveedores de atención médica recompensan el volumen de atención al paciente. Cuanto mayor sea el monto del servicio, mayor será la compensación y viceversa. Con este modelo de incentivo, los costos de la atención médica están aumentando a un ritmo alarmante del 5,3% anual. En el año 2014, el sistema de salud representó el 17,7% del Producto Interno Bruto (PIB), y las proyecciones económicas indican que alcanzará el 19,6% del PIB para el año 2024. Incluso con estos costos diferentes, el sistema de atención médica de los Estados Unidos se encuentra en el rango más bajo entre las naciones industrializadas en cuanto a precio, calidad, eficiencia, resultados de atención médica y dimensiones de acceso.

El sistema de salud de los Estados Unidos está en el rango más bajo porque el ranking considera a la población de toda la nación en lugar de a las personas privilegiadas que pueden pagar sin importar el costo. La carga financiera del aumento de los costos de atención médica, así como los resultados relativamente pobres, han obligado a los responsables de la formulación de políticas médicas a inventar modelos de pago alternativos para garantizar la prestación de un mayor valor. Pay for Performance se creó para mejorar el acceso de los pacientes y, al mismo tiempo, controlar los costos y mantener la calidad. Los pagos de atención médica por parte del pagador público y privado reembolsarán a los proveedores mediante fórmulas complejas que incorporan P4P en los reembolsos. Estimaciones creíbles indican que, para el año 2020, el 50% de las compensaciones de CMC (Centro de Servicios de Medicare y Medicaid) adoptará un modelo P4P alternativo. La práctica común de regular y reembolsar los medicamentos mediante políticas saludables privadas y gubernamentales trata de equilibrar la calidad, el costo y el acceso a la atención.

Estipulaciones
Es muy importante abordar las estipulaciones relativas al alcance de este artículo. En primer lugar, se supone que un aumento de las disparidades en materia de salud conduce directamente a una disminución del acceso a la atención. En segundo lugar, la P4P debe entenderse como un incentivo externo; se asume que un médico tiene el deseo de brindar una mejor atención. En tercer lugar, el término «incentivos externos» se refiere a las recompensas P4P. En cuarto lugar, el término «pacientes pertenecientes a minorías» se refiere a los pacientes que pertenecen a grupos étnicos o raciales minoritarios. En quinto lugar, se supone que los «pacientes pertenecientes a minorías» varían enormemente en ingresos y educación. En sexto lugar, el término «pacientes en riesgo» generalmente abarca a los «pacientes minoritarios».»En séptimo lugar, es probable que las consecuencias no deseadas discutidas sean más graves para el rango más desfavorecido de estos pacientes en riesgo/pertenecientes a minorías. Es importante no malinterpretar lo que se dice. Aunque los pacientes blancos de bajos ingresos y poco educados no suelen incluirse en el término «pacientes minoritarios», es importante tener en cuenta que las consecuencias no deseadas similares de los programas de incentivos externos también pueden aumentar las disparidades de atención médica entre los blancos ricos y pobres.

¿Qué es el Acceso a la Atención?Primero, es necesario evaluar lo que significa «acceso a la atención médica» para tener una comprensión sólida del impacto de la P4P en el acceso a la atención médica. Debido a la complejidad del concepto de acceso a la atención de la salud, se requieren cuatro dimensiones para la evaluación. En primer lugar, está la disponibilidad de servicios con un suministro adecuado, lo que implica que existe la oportunidad de «tener acceso».»Los servicios tienen que estar disponibles para que los pacientes tengan acceso a ellos. En segundo lugar, la medida en que una población determinada obtiene acceso supera las barreras financieras y socioculturales que pueden limitar u obstaculizar la utilización de los servicios. Los pacientes deben poder pagar los servicios de atención médica; la atención médica debe salvar la brecha para los pacientes que provienen de diferentes orígenes. En tercer lugar, la medición del acceso es la utilización, que es proporcional a la disponibilidad de servicios, la accesibilidad física y la asequibilidad. Si los pacientes están utilizando los servicios, hay acceso a la atención. En cuarto lugar, debe haber servicios para tener acceso a resultados satisfactorios en materia de salud. Existe la necesidad de considerar la disponibilidad de servicios, así como las barreras de acceso en el contexto de diferentes aspectos, necesidades de salud y afiliaciones culturales de diversas personas en la comunidad.

P4P Aumenta las Disparidades en la Prestación de Atención Médica
Hasta el día de hoy, hay pocos datos y pruebas que estudien P4P, sin embargo, estos estudios sugieren que los incentivos externos inducen con éxito a los médicos a proporcionar una atención de mejor calidad. Además, se dispone de muy pocos datos sobre los efectos de los incentivos externos en las disparidades de calidad. Muchos estudios, que se mencionarán a lo largo de este artículo, sugieren que tales consecuencias no deseadas ocurren. Este artículo abordará tres formas en que los incentivos externos para la calidad pueden tener la consecuencia no deseada de aumentar las disparidades en la atención médica y disminuir el acceso a la atención médica.

Menores ingresos en las Comunidades Minoritarias Pobres.P4P puede afectar negativamente a los ingresos de los médicos que ejercen en comunidades minoritarias, en particular en comunidades minoritarias pobres. Este efecto en los ingresos podría reducir el número de médicos que trabajan en esas comunidades.Además, es menos probable que los médicos brinden atención a las comunidades minoritarias porque estos proveedores recibirían calificaciones de menor calidad en las libretas de calificaciones de salud. En primer lugar, su población de pacientes podría incluir una alta proporción de pacientes sin seguro y de Medicaid, por lo que habrá menos ingresos para que estos médicos inviertan en sistemas de información, personal y el desarrollo de procesos organizados para mejorar la calidad. En segundo lugar, los pacientes en estas áreas desatendidas podrían tener menos probabilidades de cumplir con las recomendaciones y planes de tratamiento.Si los pacientes tienen bajos niveles de educación formal o alfabetización, pueden tener dificultades para comprender o seguir las instrucciones escritas para el cuidado en el hogar y el uso de medicamentos. Es menos probable que obtengan atención preventiva, como mamografías y pruebas de Papanicolaou, y es menos probable que regresen para el seguimiento de los resultados anormales. Si se compara directamente con los médicos de las áreas más ricas, los médicos de las comunidades minoritarias pobres podrían tener menos probabilidades de recibir un pago de incentivo P4P y más probabilidades de aparecer en las boletas de calificaciones públicas como médicos de mala calidad. Los planes de atención médica a menudo requieren que los pacientes paguen copagos más altos por ver a estos médicos de» mala calidad», lo que resulta en que los pacientes desfavorecidos no puedan ver a los médicos que se encuentran en sus comunidades. Un estudio realizado por el Servicio Nacional de Salud Británico (NHS) muestra que los médicos de atención primaria que atendían a poblaciones de bajos ingresos tenían puntuaciones de calidad más bajas.

La Atención al paciente Puede Perder Su Enfoque Holístico
Dado que los médicos desean recibir «bonificaciones de calidad» del gobierno, el P4P podría inducirlos a centrar su tiempo y atención en los tipos de atención que se están midiendo, a pesar de que estas áreas no medidas podrían ser igualmente importantes para la salud del paciente. Esta «enseñanza a prueba» podría afectar desproporcionadamente a las minorías. Por ejemplo, digamos que un médico ve a un paciente diabético sin educación que habla mal inglés. El médico podría centrarse en asegurarse de que el paciente se someta a una prueba de hemoglobina A1c, pero no en la tarea que lleva mucho tiempo de explicarle al paciente cómo controlar su diabetes y su presión arterial. A pesar de que el médico encuentra una solución para la dolencia del paciente, el médico no le está diciendo al paciente cómo cuidarse a sí mismo en el futuro, lo cual es igual de importante que abordar la dolencia.

Un médico puede proporcionar un enfoque más holístico a un paciente más rico y de habla inglesa porque el médico se siente más cómodo con ese paciente o cree que el paciente es más capaz de adherirse a ciertos planes de tratamiento o porque el paciente es más asertivo al exigir tiempo y explicaciones por parte del médico.

Evitar a los pacientes en riesgo
P4P podría inducir a los médicos a evitar a los pacientes en riesgo porque se percibe que estos pacientes disminuyen sus puntuaciones de calidad. Un paciente en riesgo se refiere a aquellos que tienen costos de atención médica superiores a la media y tradicionalmente se considera que tienen una mayor disparidad de atención médica con respecto a la media de salud de la población. Por lo general, los médicos perciben a los pacientes minoritarios como menos propensos a cumplir con sus planes de tratamiento y más propensos a tener malos resultados. Debido a que desean lograr estos incentivos externos, los médicos tratarán de evitar a los pacientes minoritarios porque los perciben como más propensos a tener resultados pobres de los tratamientos. El Estado de Nueva York estudió las tasas de mortalidad por cirugía de derivación de arteria coronaria (CABG) para cirujanos y hospitales individuales y pudo demostrar que existe una brecha creciente entre las tasas de CABG para blancos y negros. La conclusión basada en este estudio parece haber hecho que los cirujanos sean más reacios a operar a pacientes negros.

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