우리는 집중 치료 장치를 참조 a52-year-old 사람으로서 말기 신장 질병에 매주는 혈액 투석했다 큰 심막 액체와 호흡 증가와 함께 활동입니다. 그는 호흡률이 18/분,심박수가 77/분,혈압이 130/72 인 pulsus paradoxus 가 없었습니다. 이 있었다 가벼운 상승의 경정맥 압력,맑은 폐 정상적인 심장 소리 없는 복수 또는 부종. 흉부 엑스레이는 최소한의 폐 혼잡과 큰 심장 실루엣을 보였다. 심전도(ECG)는 좌심실 비대(LVH)가있는 부비동 리듬을 보여 주었다. 심 초음파는 큰 심낭 삼출을 보였으 나 우심실(RV)또는 우심방(RA)이완기 붕괴의 증거는 없었다. 이 환자에서 심낭천자를 해야 하나요?

이 질문에 대답하기 전에,하자의 검토 원인은 무엇 pericardial 유출,방법,언제,어디에 어떻게 심낭 천자. 모두에서 작동 실험실은 해야에 익숙해 이와 함께 생명을 구하는 절차에 대한 알려진 합병증의 심장에 구멍 뚫을 수 있습반 관상 또는 구조적 심장입니다.심낭 삼출이 발생하는 이유는 무엇입니까?심낭에는 2 개의 층이 있습니다. 외(내장)와 내부(정수리,표면에서의 중심지)pericardial 막 정상적으로 포함되어 약 10~20ml 액체의 및 행위에 기름칠을 심장에서 동작과 그것을 지키는 대략을 중심으로 가슴에 있습니다. 염증,상해,외상 및 감염은 심낭 막에서 액체 또는 혈액의 부어 오름을 생성 할 수 있습니다. 심낭 공간의 정상 압력은 0 에 가깝습니다. 심낭 유체 축적 속도와 심낭의 순응(뻣뻣하거나 확장 가능)은 심낭 공간에 압력 축적을 초래합니다(그림 1). 심낭 압력이 우심방(RA)압력과 같거나 초과하면 영감 중에 RA 챔버가 붕괴 될 수 있습니다. 유사하게,심낭 압력이 RV 이완기 압력을 초과하면,RV 의 정상적인 외측 확장 대신에 내측 붕괴가 2D 에코에서 쉽게 인식된다.

의 증상과 연관된 심막 액체를 포함 호흡 곤란,불규칙한 가슴 통증,현기증(에서 저혈압),동계 및 주변종(에서 높은 권장 압력이). 심부전 증상은 심실을 완전히 채울 수 없기 때문에 손상된 심장 출력을 암시하며 따라서 뇌졸중량이 감소합니다. 으로 액체가 커지고,장애인 채우 악화되고 양 심장 출력과 혈압을 떨어지고,결국 수준으로는 불충분한 생명을 유지합니다. 이 조건이라고압전,임상,생명을 위협하는 진단 및 표시된 임상적으로 빈맥,저혈압,좁은 펄스 압력,그리고 높은 목 혈관이 있습니다. 심낭 삼출 과정에서이 시점에서 심낭 천자는 인명 구조 기술입니다.

모든 심낭 삼출이 탐포 네이드를 생성하는 것은 아닙니다. 심낭 천자에도 유용하게 정확한 진단과 직접 관리의 적은 급성 또는 만성 심낭 effusions 없이 프랭크 압전. 각 실험실 팀과 사업자가로 치료한 환자가 있어야 충분한 훈련 및 경험이 수행하는 심낭 천자 신속하고의 결과를 예방하의 hypoperfusion 으로 인해 심장압전. 심낭 천자는 어디에서 시행해야합니까?

심낭 천자는 병동,중환자 실,응급실,수술실 또는 cath 실험실에서 침대 옆에서 수행 할 수 있습니다. 내 선호도는 환자가 비판적으로 아프고 저혈압이 아니라면 항상 cath 실험실이며 cath 실험실에 전화 할 시간이 없습니다. 내가 선호하는 실험실이 있기 때문에 우리는 우리의 모든 장비,숙련된 팀,투시,그리고 익숙한 작업 환경을 위한 공간으로 심 초음파 화상 진찰 장비입니다. 또한 심낭,RA 및 동맥압을 쉽게 측정하여 진단을 확인할뿐만 아니라 삼출액의 분해능과 비정상적인 혈역학을 입증 할 수 있습니다. 비록 모니터링 pericardial 압력이 필요하지 않,그것은 중요한 문서 증거가의 심장압전을 표시해상도의 심낭,압력 및 반품이 동맥압과 심장 출력됩니다.

심낭 천자의 단계

1. 액세스 사이트를 준비하십시오. 대부분의 절차에서 실험실은,하나 이상의 방법으로 할,하지만 우리가 선호하는 일반적으로 사용되는 방법의 subxyphoid 접근 방식이다(그림 2). 기타 실험실 및 연산자 선호가 다른 서비스와 같은 제 3 왼쪽 늑간 또는 정점에 따라 그들의 경험과 위치의 볼륨 pericardial 액체 이다. Subxyphoid 접근법은 바늘에 의한 관상 동맥 및 내부 흉부 동맥 열상의 가능성을 피합니다. 4. 심낭 바늘을 삽입하십시오. 사전에 바늘을 피부를 통해서 처음에는 수직으로 가슴이 다음 각이지는 낮출하기는 거의 평행으로 바닥에 따라 움직이 subxyphoid 프로세스 향 왼쪽 어깨. 더 많은 리도카인은 고급으로 심낭 바늘을 통해 부드럽게 주어질 수 있습니다. 환자가 비만인 경우,더 긴 바늘과 약간의 힘이 심장쪽으로 아한 과정 아래에서 주사기를 기울이는 데 필요할 수 있습니다. 심낭 압력을 측정하기 위해 바늘의 스톱 콕이 압력 라인과 트랜스 듀서에 연결됩니다.

선택 심낭 천자의 경우,큰 팔 또는 다리 정맥을 통해 삽입 된 풍선 팁 카테터로 오른쪽 심장 압력을 측정합니다. RA,RV 및 폐동맥(PA)에 있는 측정을 평가하는 등화의 심장 확장 오른쪽 양면 압력(고 나중에서 변경된 유체의 제거). 심낭에 들어가기 전에,PA 카테터는 심낭 천자 및 삼출 배액 중 RA 압력의 지속적인 모니터링을 위해 우심방에 재 위치된다. 동맥압을 모니터링하기 위해 대퇴 동맥에 5 개의 프랑스(F)칼집을 넣을 수 있습니다.6. 혈역학 또는 에코 대비 이미징으로 심낭 내 위치를 확인하십시오. 으로 바늘의 진보,색 액체 또는 혈액에 주사기 신호 가능성이 입으로 심낭(주는 만성 effusions 은 자주 맑은 노란색,때때로 serosanguineous,또는,적은 일반적으로,어두운 갈색이다. 외상,암 또는 동맥 천공으로 인한 급성 삼출은 솔직히 피 묻은 것입니다). 심낭 압력은 스톱 콕을 돌릴 때 볼 수 있으며 탐포 네이드의 RA 압력과 거의 같아야합니다(그림 3). 압력이 RV 파형을 보여 주면 바늘이 너무 멀리 갔고 심낭 공간으로 다시 당겨 져야합니다. 심 초음파지도 또한 올바른 위치 확인입니다. 그림 4a 는 큰 심낭 삼출의 심 초음파 이미지를 보여줍니다. 입력한 후에는 심낭 공간,주입 5~10ml 의 흥분한 식염수를 통해 바늘으로 나타납 microbubble 대조 확인한 내부 심낭 바늘 위치(Figure4b). 면 바늘 끝에서는 심장 챔버(예를 들어,RV),거품이 보입니다 RV 강 및 분산에 의해 빠른 속도로 RV 배출합니다.7. 심낭 배액 카테터를 놓습니다. 바늘은 여러 개의 측면 구멍 카테터에 대한 가이드 와이어를 통해 교환됩니다. 심막 및 RA 압력을 측정하는 다시 액체는 흡기 및 압력을 측정하는 후 한 번 더 심낭 빈 공간이다(그림 4c). 는 경우 카테테르를 소모하지 않습니다 또는 정확한 위치의 카테터를 불확실,소량의 방사선 투과 대조 매체를 주입 수 있습을 보는 문제입니다. 반면 중간 수영장에 의존하는 부분의 심낭 공간,하지만 빠르게 씻어의 혈관 공간으면,심실에는 입력되어 실수. 피의 심낭 액은 만성 질환이나 시술의 급성 외상으로 인한 것일 수 있습니다. 만성 피의 삼출은 혈관 내 혈액보다 헤마토크릿 값이 낮으며 적색 탑 튜브에 넣으면 빠르게 응고되지 않습니다. 8. 체액 재 축적의 부재를 확인하기 위해 심낭 배액 카테터를 제거하기 전후에 직렬 심 초음파를 얻습니다. 24-48 시간 후에 심낭 배액을 제거하십시오. 유체가 재발하면 외과 적 심낭 창을 고려하십시오.

심낭 천자에 대한보다 완전한 설명은 심장 도관 핸드북,5 판에서 찾을 수 있습니다.1

모든 심낭 삼출액을 배액 할 필요가 있습니까?물론 대답은’아니오’입니다. 만 적당한 큰 effusions 에서는 원인의 유출에 중요한 진단을(예를 들어,암)고 남아있는 알 수 없는,또는 hemodynamic 타협은 저명한 또는 존재해야한’도청’immediately. 안정적인 환자 pericardial effusions 설정에서의 바이러스성 질환,신장의 실패,또는 외과용 또는 외상 후 손상될 수 있습을 관찰하여 직렬 구현합니다. 결정은 더 어려운 증상이 없는 환자의 심낭 effusions 자 심 초음파 증거의 높은 심낭 압력 이완기 챔버 축소합니다. 이 발견은 혈역학 적 붕괴의 선구자로 생각되며 종종 심낭 천자를 수행하기위한 표시입니다. 결정을 누르기 쉬운 가진 환자에서 고전적인 결과의 압전 위에서 언급했듯이,저혈압,빈맥,및 pulsus paradoxus. 우리는 환자에게 무엇을 했습니까?

우리의 환자가 호흡 곤란,하지만 빈맥(77/분),정상적인 혈압(130/72 지 않고,pulsus paradoxus)없이 주변의 노래는 높은 오른쪽 단추로 양면 압력이있다. 심 초음파가 큰 심낭 삼출을 보였음에도 불구하고 RV 또는 RA 이완기 붕괴의 증거는 없었다. 치료 팀이 삼출의 병인에 대해 우려했기 때문에 우리는 진단을 위해 심낭 천자를 선택적으로하기로 결정했습니다. The hemodynamics 상승 RA 압하지만,심막 압력은 항상 아래와 같이 잘 RA 압력의 부재 확인하는 압전 또는 사전압전 생리학(Figure5). 우리는 사전 탐포 네이드 생리학의 임상 적 또는 심 초음파 학적 징후가 더 많다면 빠르게 움직 였을 것입니다. 의 혈역학의 절차 제 확장기능 또는 투석 관련 볼륨 과부하는 설명하는 호흡 곤란하지만,심막 압력되지 않았 기여하는 요소입니다.

으로 환자의 다양한 존재 pericardial effusions 기관,나는 당신이 고려할 것이 증가에 당신의 관점을 때,어떻게,누구에 수행하는 심낭 천자.