주 mediastinal B-세포 림프종(PMBCL)희소형의 비 호지킨 림프종(으)는 주로 발생하에서 청소년들과 젊은 성인(AYAs). 하지만 이전에 간주 하위의 확산 큰 B-세포 림프종(DLBCL),PMBCL 지금 세계가 인정하는 건강한 조직으로서 가진 유일한 기업 고유 임상과 생물학적 기능입니다.

이 평가는 두 개의 케이스 vignettes 을 강조하는 중요한 답이 임상에서 질문 PMBCL 포함하여 선택하는 최적의 솔직 chemoimmunotherapy 식이요법,방사선 치료의 사용(RT)및 역할을 정의의 새로 승인 및 임상 에이전트.

의 진단 PMBCL

의 진단 PMBCL 수 있는 도전적이기 때문에 조직학적 특징과 겹치 결 sclerosing Hodgkin 의 림프종(HL). 그러나 PMBCL 에는 몇 가지 고유 한 기능이 있습니다. 에서는 생물학적인 관점에서,PMBCL 로 많은 상사성을 공유하 고 HL 등의 활성화 JAK 계 및 NF-kB 경로와 면역 회피,가능성이 높으로 결과의 downregulation of MHC class I 및 II,upregulation 프로그램의 죽음 ligands.

악성 세포는 b 세포 마커(CD19,CD20,CD22 및 CD79a)를 발현하지만 표면 면역 글로불린은 발현하지 않는다. CD30 발현은 약하고 CD15 는 음성이다. B 세포 전사 인자는 PAX5,OCT2,BCL6 및 BOB1 을 포함하여 종종 양성이다.

임상 적으로 PMBCL 은 일반적으로 부피가 큰 종격동 덩어리로 나타납니다. 폐,흉벽,흉막 또는 심낭에 대한 국소 침윤이 흔합니다. 또한 다른 NHL 하위 유형과 달리 PMBCL 은 여성 우위가 있습니다.

선행 요법을 위한 PMBCL

기 때문에 PMBCL 은 기타,임상관리에 걸쳐 다양 센터로,단일의 기준에 관리하고 몇 가지 예비 시험을 설정하는 표준 치료 접근 방식이다. 선행 화학 요법 접근법의 다양성이 연구되었지만,최적의식이 요법에 대한 합의가 없다. 의 사용 RT 도에 걸쳐 다양 센터,과 노력을 줄이기 위한 노출을 RT 에서 이 젊은 주로 여성 인구 주어,위험에 대한 장기간 독성이 있다.

성인 접근 방식

은 없지만 단 하나 접근 초기 치료,rituximab 고–안트라사이클린–포함하는 식이요법이 사용에서 가장 센터가 있습니다. 미국에서는 DLBCL 에서 잘 확립 된 CHOP 요법(cyclophosphamide,doxorubicin,vincristine,prednisone)과 후속 R-CHOP(rituximab-CHOP)이 역사적으로 PMBCL 의 표준 치료법이었습니다. 일부 유럽 센터가 사용되는 더 복용량 조밀 V/MACOP-B(etoposide 또는 methotrexate,독소루비신,cyclophosphamide,빈 크리스틴,프레드니손,bleomycin)식이요법. R-CHOP 및 V/MACOP-B 는 일반적으로 대부분의 환자에게 통합 방사선과 함께 투여됩니다. 두 요법은 일반적으로 RT 와 함께 제공됩니다.

최근에는 RT 가없는 용량 집약적 인 요법이 조사되었습니다. 에 따라 고무적인 결과 함께 복용량 조정 etoposide,프레드니손,빈 크리스틴,cyclophosphamide,독소루비신고 rituximab(DA-EPOCH R)혼자서,많은 센터에서 미국 다를 향해 움직이 처리 방법;그러나,예비,자가 연구가 필요한지 확인하는 다 EPOCH-R 우수 R 들어온다.Burkitt 림프종,DLBCL 또는 PMBCL 을 가진 소아 환자는 역사적으로 동일한 프로토콜로 치료되었습니다. 이러한 식이요법으로 구성체의 사이클용량 집약적인 멀티-에이전트는 화학요법,독소루비신을 포함,높은-용량 methotrexate,그리고 막내 화학요법에 대한 중추 신경계 예방. 이 환자들은 일반적으로 통합 RT 를받지 않습니다.

시험은 현재 소아 환자에서 da-EPOCH-R 요법을 평가하고 있으며,사건없는 생존율은 2 년 69%에서 3 년 81%에 이릅니다. 많은 센터에서 미국을 사용 DA-EPOCH-R 는 반면,많은 센터에서 유럽에 따라 프랑스-미국 영국 성숙 B-세포 림프종,또는 팹/LMB,처방과 함께 또는없이 rituximab.

경우 1:진단 및 치료 PMBCL

18-year-old 여자으로 제출 한 달의 역사 다시는 고통과 두 주의 역사를 열고 진보적인 호흡. 혈액도 보여준 lactate dehydrogenase 준(을 알아낼)의 716IU/L,그리고 가슴 CT 스캔을 보여준 12.1cm×7.4cm 앞 mediastinal mass 질량에 효과 대동맥궁과 주요 폐동맥과의 압축 superior vena cava. 크기가 최대 1cm 인 여러 개의 작은 폐 결절이 있습니다. 작은 심낭 삼출과 중등도의 흉막 삼출이 있습니다. 종격동 덩어리의 생검은 cd19 및 CD20 에 양성이고 CD5,CD10 및 표면 면역 글로불린에 음성 인 비정상적인 B 세포 집단을 나타냅니다.

미세한 검사 보여준 확산 증식의 전형적인 매체를 큰 크기의 림프 세포는 긍정적 CD20,BCL6,BCL2,MUM1 및 CD23 및 약에 대한 긍정적 CD30. 그들은 CD3,CD10 및 CD15 에 대해 음수입니다.

이러한 발견은 PMBCL 과 일치하기 때문에 PET 스캔이 수행됩니다. 종격동 질량은 FDG-avid 이며 최대 표준화 된 흡수 값(SUV)은 20.4 입니다. 폐 결절은 또한 FDG-avid 이며 suv 는 3.0 에서 5.4 까지 다양합니다. 횡격막 아래에는 이상이 없습니다. 골수 및 뇌척수액은 림프종에 대해 음성입니다.

에 대한 해설의 경우 1:이 환자는 일반적인 프리젠테이션의 PMBCL 큰 mediastinal mass,흉막 및 심낭 effusions,전이성 질병 폐. 그녀는 여러 가지 위험 요소와 관련된 열등한 결과를 포함하여 알아낼 상한 위의 정상적인,mediastinal mass>10cm,고급 단계 질환입니다. 그녀는 골수 또는 중추 신경계에 질병이 없으며 이는 또한 PMBCL 에 전형적입니다. 주어진 압축의 중요한 선박에서 mediastinal mass 뿐만 아니라,흉막 및 심낭 effusions,그녀는 필요한 프롬프트의 시작은 치료입니다.

AYA 로 간주되는이 환자는 성인 또는 소아 요법으로 합리적으로 치료할 수 있습니다. 나는 PMBCL 의 초기 치료를 위해 DA-EPOCH-R 요법을 사용합니다. 데이터 제안하는 대부분의 환자들을 달성할 수 있는 좋은 질병이어의 사용없이 RT 남아 있지만 우려에 대한 장기간 독성이 처방으로 인해 높은 누적 노출을 안트라사이클린. 기타 독성을 고려하는 위험에 대한 보조 악성으로 인해 etoposide 고 생식 독성에서 사이클로,따른 불모입니다.

강화 구 방사선 치료 PMBCL

강화 구 RT 변환할 수 있는 환자에서 부분적인 응답을 완전 반응(CR)요. 그러나 모든 환자,특히 화학 요법에 대한 반응이 좋은 환자에서 RT 에 대한 역할은 알려져 있지 않습니다.

FDG-PET–인도 처리 결정을 내릴

FDG-애완 동물 정기적으로 수행이 완료되면 chemo-immunotherapy in PMBCL 을 평가하는 죄 사함 상태입니다. 환자와 끝의 치료는 부정적인 애완 동물 스캔,일반적으로 정의로는 도빌 점수의 1~3 개선 결과와 그에 비해 긍정적인 애완 동물 스캔으로 다섯 살 무료 진행 생존율의 99%68%,각각(p<0.001).

더 최근에,FDG-PET 되었을 식별하는 데 사용되는 환자가 누구를 위해 RT 수 있는 안전한 생략되었고 연구는 환자 부정적인 end-of-애완 동물 치료 검사를 받은 강화 구 RT 비슷한 성과를 가진 사람들이 긍정적인 검사를 받은 사람은 더 이상 치료입니다.

미래를 평가 연구 예측의 역할을 FDG-PET 에 PMCBL 수 있습니다 또한 매개 변수를 포함 넘어 도빌 점수 등 총 병변의 작용,신진대사,종양,볼륨 및 대사 질.

사례 1 후속 조치: 강화 구간에서 방사선 PMBCL

한 번의 진단 PMBCL 확인,환자를 시작으로 치료 DA-EPOCH-R. 그녀의 치료 과정에 대한 놀라운 상하이-말단 깊은정맥혈전증을 1 주기 동안 그녀는 배치에서 에녹 사파,그리고 복잡하지 않은 열병 감소 증 후기 2. 그녀는 총 6 사이클 동안 DA-EPOCH-R 을 계속합니다. 약 6 주 후,그녀는 종격동 질량이 이제 6.3cm×1.7cm 를 측정하고 4.0 의 SUV 를 가지고 있음을 보여주는 반복 PET/CT 스캔을받습니다. 폐 모듈이 해결되었습니다. 그녀는 4 의 도빌 점수를 할당받습니다. 그녀는 추가 치료를 받아야합니까?

에 대한 해설의 경우 1:에 최적의 접근 방식을 환자에 긍정적인 end-of-애완 동물 치료 검색이 불명확하고 제시 특별한 도전이 임상에,누가 균형을 극대화 치료와 함께 최소화하는 장기간 독성이 있다. 나의 접근법은 추가 치료없이 6~8 주 안에 반복 FDG-PET 와 밀접하게 따르는 것입니다. 는 경우에는 병변은 크기가 증가 또는에서 FDG 섭취에 반복 이미징는 한,조직 검사할지 여부를 결정 환자가 기본 다루기 힘든 질병이다. 병변이 반복 영상에서 개선되거나 변하지 않는다면,나는 개입없이 계속 따라갈 것입니다.

의 치료 Relapsed/다루기 힘든 PMBCL

PMBCL 수 있 재발 또는 증명을 다루기 힘든 치료 초,중간 시간의 진행성은 여덟 개월에서 진단,대부분의 경우에 발생하는 동안에 치료 또는 12 개월 이내에 완료합니다. 재발 당시이 질병은 간,췌장,신장 및 중추 신경계와 같은 외래 부위를 포함하여 종격동을 넘어 전이 될 수 있습니다.

이전에 RT 를받지 않았고 종격동으로 제한되는 질병이있는 환자의 경우 RT 단독은 치료적일 수 있습니다. 에 대한 모든 다른 사람의 치료 relapsed/다루기 힘든 질병은 일반적으로 고용량의 화학요법,함께 또는없이 RT 뒤에 헌 hematopoietic cell transplantation(AHCT). Secondline 치료 요법은 유사한 사람들에 사용되는 DLBCL 포함 R-아이스(rituximab,ifosfamide,carboplatin,etoposide 인산염)및 R-DHAP(rituximab,dexamethasone,높은-용량 현상에 대 한 유효성 검사,cisplatin).

재발 된 질병은 화학 요법에 불응 할 수 있으며 그러한 경우의 결과는 좋지 않습니다. AHCT 를받는 화학 요법에 민감한 질환 환자의 경우 결과는 재발 된 DLBCL 에보다 유리하고 비교할 수 있습니다.

Pmbcl 의 면역 요법

PMBCL 종양은 새로운 치료법으로 표적화 할 수있는 수많은 분자 변화를 가지고 있습니다.

2018 년 6 월,미국 식약청 승인 pembrolizumab,인간화 항체 단클론항하는 바인딩 PD1 을 방지하는 간의 상호 작용의 PD-1PD1ligands,성인과 소아환자와 함께 다루기 힘든 PMBCL 또는 그 질병 relapsed 을 받은 후 두 개 또는 더 많은 사전에 선의 치료입니다. 이 결정은 single-arm KEYNOTE-170 재판의 결과를 토대로 한 것으로,3 주마다 정맥 내 pembrolizumab200mg 이 CR 비율을 포함하여 45%의 전반적인 반응률을 이끌어 냈습니다 11%. PMBCL 을 포함한 B 세포 림프종에서 다른 검사 점 억제제가 연구되고 있습니다.

항 CD19 키메라 항원 수용체(CAR)t 세포는 CD19 양성 B 세포 림프종에서 활성을 나타내며 PMBCL 에 대한 신흥 치료법 일 수 있습니다.

경우 2:치료 Relapsed/다루기 힘든 PMBCL

A20-year-old 여자 선물을 긴급 부과 주의 역사를 기침과 한 주간의 역사”덩어리”에서 튀어나온 그녀의 왼쪽 가슴 벽입니다. PET/CT 스캔은 전방 종격동 덩어리와 좌측 내측 및 좌측 부 림프절을 나타냅니다. 질량의 생검은 PMBCL 과 일치합니다. 그녀는 da-EPOCH-R 의 6 주기로 치료를받으며 치료 종료 PET/CT 스캔은 종격동 질량의 크기와 FDG 흡수가 감소 함을 보여줍니다(도빌 점수=3). 비강 및 부 림프절이 해결되었습니다. 그녀는 RT 를받지 않습니다.

4 개월 후 그녀는 발열과 기침을 일으킨다. A PET/CT 스캔하여 증가에서 크기와 FDG 섭취의 mediastinal mass,여러 개의 새로운 양측 폐 결절,그리고 애완 동물-열렬한 병변에 머리의 췌장에 있습니다. 종격동 덩어리의 생검은 재발 된 PMBCL 을 확인합니다.

사례 2 에 대한 해설: 이 환자는 치료 완료 직후 재발 된 PMBCL 을 개발하여 전파 된 질병으로 제시했습니다. 이 패턴은 재발/불응 성 PMBCL 의 경우 공통적이며 예후가 좋지 않다는 점을 감안할 때 적극적인 치료가 필요합니다. 내 방식을 이 환자는 될지 고용량 치료를 하려고 죄 사함을 유도하는 경우에는 그녀가 보여 줍니다 화학요법에 민감한 질병,다음 AHCT.

이 경우 환자가 초기 치료로 RT 를받지 않았기 때문에 AHCT 전 또는 후에 RT 를 고려할 수 있습니다. 나는 두 번째 라인 유도 요법으로 R-ICE 를 사용합니다. 을 위한 환자들의 반응하지 않지 secondline 치료해 제공하는 임상 시험의 소설 agent,우선 순위를 억제제 또는 체크포인트 CD19 차 T 세포 치료,주의 격려하여 예비적인 결과이다.

미래의 방향

독특한 임상 및 생물학적 기능의 PMBCL 보증 치료는 접근 방식은 다른 B-세포 NHL 특수형이 있습니다. 대부분의 그룹은 리툭시 맵과 안트라 사이클린으로 구성된 화학 면역 요법을 사용하지만 선행 치료에 대한 치료 표준은 없습니다. 통합 치료 결정을 안내하는 치료 말기 FDG-PET 스캔의 역할은 아직 조사 중입니다. 소설과 같은 에이전트 pembrolizumab 그 혜택을 받을 수 있습으로 다루기 힘든 질병과 궁극적으로 사용될 수 있습에서 선행 개선하기 위해 치료 초기 응답 요금입니다. 기 때문에 PMBCL 주로에서 발생합니다 AYA 인구,협력 사이의 소아과 성인 그룹이 도움이 될 수 있을 사전 결과 이 희귀 NHL 하위.