53-year-old 이 없는 사람이 과거 역사에게 제시 근처 비상 부서 30 분간의 발병 후 실어증하고 오른쪽 마비. 머리로 계산한 단층 촬영 스캔하는 평범하고 컴퓨터 단층 촬영 혈관(CTA)시연 중요한 협의 왼쪽 내부 경동맥(ICA)교차점에서의 자궁 경관과 바위의 세그먼트(그림 1A). 그는 이전의 외상,조작 또는 목의 비정상적인 움직임을 부인했습니다. 증상이 신속하게 해결됨에 따라 정맥 내 알테 플라 제 치료가 연기되었습니다. 그는 증상 발병 후 2 시간 38 분 후에 국립 보건원 뇌졸중 척도 점수가 0 인 우리 병원으로 이송되었습니다. 그의 혈압은 158/94mm Hg 였다. 아스피린과 아토르바스타틴이 시작되었습니다. 심전도는 정상적인 부비동 리듬을 보여 주었고 실험실 테스트 결과 정상 트로포 닌,97mg/dL 의 저밀도 지단백질 및 5.4%의 헤모글로빈 A1c 가 나타났습니다. 자기공명영상(MRI)뇌의 보이지 않았 급성 경색 및 MR angiography 의 머리와 목방과 채도 시퀀스는 다음과 같은 날에 보여 널리 특허 ICA 지 않고 플랩,지금으로 초 내강,얼룩의 암시 해부(Figure1B 및 1C). MRI 가 왼쪽 안검 하수증과 miosis 가있는 Horner 증후군을 드러낸 지 2 일 후 그의 검사. 흉부 심 초음파는 정상이었다.

병원 6 일째에 실어증은 당시 149/83mm Hg 의 혈압으로 재발했다. 10 분 이내에 해결 된 증상; CTA 다시 보여 80%90%를 초 협의 말초 자궁경부 왼쪽 ICA 및 MRI 보여 급성 국소 빈혈 왼쪽에서 코로나 radiata,centrum semiovale 및 기초 중추에서는 유역 유통(그림 2A 을 통해 2C). 그는 헤파린으로 항 응고를 시작하는 설정에서 신경 과학 집중 치료실로 옮겨졌습니다. 140~160mm Hg 의 수축기 범위에서 혈압을 유지 했음에도 불구하고 그의 실어증은 다음날 재발했다. 증상이있는 동안 그의 혈압은 160mmHg 수축기 범위에 있었고 헤파린은 치료 적이었다(부분 트롬 보 플라 스틴 시간 79.5 초). 컴퓨터 단층 촬영/CTA 및 컴퓨터 단층 촬영 관류로과 급성 영상 촬영을받는 동안 증상이 해결되었습니다. 상 연구 보는 새로운 뇌졸중,비슷한 심각한 왼쪽 ICA 협 및 302mL ischemic 주변부의 분포에서 왼 앞쪽 및 중간 뇌동맥 핵심없이 경색(그림 3A). 기존의 혈관 조영술은 petrous canal(그림 3B 및 3C)을 통한 왼쪽 ICA 의 지연된 충진을 보여 주었지만 두개 내 폐색은 없었다. 혈관 조영술 동안 실어증은 160 년대에 수축기 혈압과 함께 재발했다. 헤파린은 중단되었고 티로 피반 주입은 2 개의 중첩 스텐트의 응급 배치에 앞서 시작되었다. 풍선 혈관 성형술은 우수한 결과를 보여주었습니다(그림 3D). 사후 절차 적으로 실어증이 개선되었습니다. 반복 뇌 MRI 는 유사한 punctate 경색 및 간격 petechial subarachnoid 및 intraparchymal 출혈성 초점을 보였다. 아스피린과 클로피도그렐을 이용한 이중 항 혈소판 요법은 후 처리 2 일째에 시작되었다. 퇴원시 유일하게 남아있는 적자는 경미한 왼쪽 호너스 증후군이었다. 2 개월에 반복 CTA 는 유의 한 협착 또는 추가 해부를 나타내지 않았다. 그는 6 개월 후에 아스피린 단독 요법으로 전환 할 계획을 가진 이중 항 혈소판 치료에 남아 있습니다.

토론

우리의 환자 궁극적으로 진단을 받는 자궁 경동맥 박리(CAD)고 경험이 재발하는 임상 및 방사능 이벤트의 돌릴에도 불구하고 국소 빈혈 혈소판과 이후에 항응고제 치료에 필요한 긴급 경동맥 스텐트 시술.

의 진단 CAD 의심 할 수 있는 임상 및 확인에 방사능장이지만,자주 challenging1:

일반적인 임상 연구 결과는 경동맥 해부를 포함 동측 목의 통증이나 두통,부분 Horner s 증후군,그리고 망막 또는 허혈뇌. 어떤 2 개의 발견의 조합은 강하게 암시한다.2,3 대조적으로,척추동맥 해로 일반적으로 제출 occipito-자궁 경관 고통,종종과 후부 순환을 허혈로 나타나는 현기증,구음,운동 실조,visual field 손실,또는 복시가 있습니다.1 근위 구조의 국소 압축은 두개골 신경 palsies IX,X 및 XII 로 이어질 수 있습니다.

MRI/자기 공명 혈관 조영술,CTA 및 기존 혈관 조영술이 이미징 양상으로 사용됩니다. CTA 와 자기 공명 혈관 조영술은 높은 민감도와 특이성을 가지고 있습니다. 자기 공명 혈관을 설명할 수 있 교내 혈종에서 포화지방지만 분명하지 않을 수 있습 급성 해부,혈액으로만 될 것입니다에 밝은 T2-미스터 이미징에서 subacute 단계로,우리의 경우에 보여줍니다.

기능을 암시의 해설 내강 불규칙,해부 플랩,테이 협착 또는 거대한 허위동맥류예에 혈관,그리고 이미징의 동맥 벽을 보여주는 교내 혈액입니다.4 개 일반적 장애물이 방사선학적 진단을 포함한 공간 해상도에서 혈관 영상,일반 개에서 배경을 변경,고통스러운 과정의 동맥 이미징입니다. 또한,척추 동맥은 해부학 적 이유 때문에 이미지하기가 더 어렵습니다.4

cad 의 치료에 대한 이론적 근거는 1 차 및 2 차 뇌졸중 예방입니다. 의 이상 CAD 밀접하게 관련된 제안 메커니즘을 획:처음에는 내 눈물이나 파열의 인접 vasorum 리드 선박을 벽 혈종에서 미디어,분리 배 벽 층이 있습니다.1 으로 이어질 수 있습 내강 좁히기에서 배우 혈 쪽으로 확장 내막,또는 subadventitial 절개와 함께 또는없이 수반하는 해부하는 거대한 허위동맥류예는 경우의 혈장으로 외막.1 난류 혈류 및 동맥 손상은 혈전 형성에 걸리기 쉽습니다. 잠재적인 스트로크 메커니즘을 포함한 순수 창 고.우리 arterio-동맥색전증에 의해 혈전을 형성,hypoperfusion 을 통해 stenosed 용기 폐색의 해부하는 선박 및/또는 분기의 그것에 의하여 내 flap. 의 혈전 메커니즘은 것으로 간주하는 중요 부분에서 이상의 stroke5 와 근거를 제공하 anticoagulate 에 대한 뇌졸증 예방합니다.

2014American Heart Association/American Stroke Association 지침은 3 개월에서 6 개월 동안 항 혈소판 치료 또는 항응고제를 권장합니다.6 동안 그러나,그것은 일반적인 관행을 anticoagulate 사용하기보다는 혈소판 치료의 설정에서 extracranial 절개와 함께 돌릴 임상 또는 방사선 국소 빈혈의 부재에서 두개의 확장을 해부,큰 스트로크,부담 또는 출혈성 변형,증거가 없는 이를 지원하는 전략:CADISS 시험(경동맥 해부에서 획 연구)에 차이가 발견을 방지하는 뇌졸중과 죽음으로 하거나 항혈소판제 항응고제 또는 치료입니다.4 의 적용 결과를 실천에 의해 제한 잠재적으로 허위 진단에까지 환자의 20%그리고 저의 재발율을 허혈성 뇌졸중의 가능성에 기여에 의해 지연 무작위. 또한 2012 년부터 2015 년까지의 메타 분석은 항 혈소판 대 항 응고 요법을 비교할 때 뇌졸중 재발이나 사망률의 유의 한 차이를 발견하지 못했습니다.5,7

Tia 또는 cad 다음 허혈성 뇌졸중으로 재발 성 허혈성 사건이 0 에서 13%사이에서 발생하는 것으로보고되었습니다.3 그러나 재발 성 허혈성 뇌졸중의 실제 비율은 낮은 범위에있을 가능성이 있습니다: 에 CADISS 시험,평가의 재발하는 허혈성 뇌졸중에서 3 개월 동안 보고 2%4 고 모든 재발하는 허혈성 이벤트가 발생한 10 일 후에 랜덤으로 치료에 위험이 낮은 후 처음 2 주.4

외에 추가하거나 별도의에서전,hypoperfusion 는 중요한 메커니즘을 고려하는 환자에서 재발 임상 또는 방사선 ischemic 이벤트에도 불구하고 적합한 의학적 치료. 혈관 성형술과 스텐트 시술을 향상을 목표로 살포 닫 false 루멘과 복원 개통의상이다.

2014 년에 미국 심장협회/미국 뇌졸중 협회 지침을 참고 스텐트 시술에 고려될 수 있습을 선택 환자 extracranial 경 또는 척추동맥 해부와 재발하는 허혈성 이벤트에도 불구하고 적합한 의학적 치료.6 간행물 증거를 제공하는 혈관 치료법으로 스텐트 시술에 대해 예약 재발 thromboembolic 사건에 기인 해부에도 불구하고 최대한의 의료치료(일반적으로 치료 항응고제),제공되는 증거가 있의 복구할 수 있는 뇌 조직을 기반으로 고급 영상.8

그러나,정보를 얻을 통해 살포 이미징에서 이 설정으로 해석해야 함을 주의 2 가지 이유에서 볼 수 있듯이,우리의 경우:의 정의 주변부는 확인되지 않는 환자에서 협착보다는 폐쇄.9 또한,주변부의 볼륨을 과대 평가 될 수 있음이 있는 경우 조합의 지연 감소 채우기보다는 지연 채 혼자입니다. 우리의 환자가 있습니다 특히 민감하 hypoperfusion 의 부재에서 오른쪽 A1 세그먼트,보 담보 흐름에 걸쳐 전통동맥. 관류 에서 실패 neuroimaging,한계에도 불구하고,따라서도 도움을 식별 환자와 해부 위험이 높은 재발하는 허혈성한 이벤트와 혜택과 함께서 스텐트 시술,가깝 선택한 그룹의 환자가 증상 intracranial 동맥 경화.10.

스텐트 시술을 제공할 수 있습 잠재적인 이득을 위에 언급된 바와 같이 필요로 하지만 적어도 임시 이중 혈소판 치료를 들고,더 높은 출혈의 위험과 잠재적인 위해서 스텐트-혈전증 및 악화 절개.

우리 환자의 사례는 젊은 환자에서 뇌졸중의 중요한 원인 인 CAD 의 진단 및 관리에 대한 도전을 보여줍니다. 에도 불구하고 그것의 일반적인 사건에서 대학 센터,많은 처리 결정을 유지에 따라 개별 환자 요인과 임상적 판단보다는 회사 지침이 있습니다.

인정

Drs.Brown 과 Stretz 는 기사에 대한 개념을 고안하고 기사를 준비하고 기사를 수정했습니다. 팔코니 박사와 허버트는 신경영상을 해석하고 기사를 수정했다. Drs Yaghi 와 Mac Grory 는 neuroimaging 을 해석하고 기사를 수정했습니다. 모든 저자는 관련 문헌을 검토했습니다.

각주