밀러 피셔 증후군(MFS),드문,자기 제한 변형의 Guillain-바레 증후군(GBS),anti-GQ1bIgG 체에 영향을 미치는 증후군의 주변 및 중추 신경 시스템입니다.1 급성 신경근 다발성 신경 병증 상태 인 MFS 는 안과 마비,운동 실조증 및 areflexia 의 고전적인 프리젠 테이션 트라이어드로 오름차순 마비를 일으 킵니다. 연구자들은 1932 년에 처음으로 임상 트라이어드를 기술했다.1 두 개의 년 후,캐나다의 스트로크 전문가 찰스 밀러 피셔하는 첫번째이었을 게시한 보고서는 1956 년에 설명된 임상 연구 결과의 정의된 조건으로 한정한 형태의 GBS.2

증상이 발생하는 몇 일에서 자주 겨울과 봄,일반적으로 다음과 같은 바이러스 감염 환자들은 종종 경험 복시 중 하나로 첫 번째 증상입니다. 환자가 제공 등과 같은 증상이 간헐적으로 esotropia,장애인 수평 추구 및 고정 mydriatic 학생들,그리고 당신의 신경학상 시험에 이상,생각하는 시간의 GBS,특히 MFS. 다음 사례는 관련 징후와 증상을 보여 주며 전형적인 결과를 반영합니다.

역사

A27-year-old 백인 남성에 제출 버지니아 아이 클리닉 봄 개월 동안 보고 급성 쌍안 복시는 것 중 하나를 시작합니다. 환자는 그것이 일정하다고 말했지만 수평으로 변위 된 물체가있는 거리에서 볼 때만 발생했습니다. 디플로 피아와 관련된 눈의 통증이나 흐린 시력은 없었습니다. 그는 또한 최근의 현기증과 균형의 어려움에 대해 불평했다. 그는 이중 시력 1 주일 전에 시작된 중요한 부비동 혼잡으로 부비동 감염을보고했습니다. 이전 안과 의료사들은;환자는 현재 어떤 약물을 복용하고 있지 않은 모든 약물이 알레르기가 있습니다.

Fig. 1. 차 진단 다음과 같은 기준 심사 포함된 일부 권리 CN VI 마비,을 나타낼 수 있는 혈관 조건으로 본 여기에서 또 다른 환자입니다. 확대하려면 이미지를 클릭하십시오. 사진:마이클 DelGiodice,OD

진단 데이터

에 기준 심사,수정하지 않은 시각적 acuities20/20-2OD 및 20/25-2OS. 동공은 5mm 동등하게 둥글고 구 심성 동공 결함이없는 빛에 반응성이었다. Extraocular motialties 는 제한없이 두 눈에서 완전하고 부드럽고 정확했습니다. 커버 테스트에서 거리를 밝혔 간헐적으로 개 prism diopter 오른쪽 esotropia 에서 주 시선 발생하는 약 50%입니다. Near 에서 커버 테스트를 수행하면 tropia 가없는 1 차 시선에서 4 개의 프리즘 디옵터 식도가 밝혀졌습니다.

이 경우에 착수하지 않는 동안,임상의는 1 차,오른쪽 및 왼쪽 시선에서 검사를 다루어야합니다. 환자에서 복시,뇌신경 여섯 CN(VI)마비를 명시할 것이 아닌 것으로 comitant 편차,더 오른쪽 또는 왼쪽으로 시선을 따라 어떤 측면에서 마비에 있습니다. 반면에 보상되지 않는 포리아(phoria)는 코미디언 편차를 보여줄 것입니다.

굴절 오차는 -0.50D 구 OD 및 -0.75d 구 OS 였고 시력은 각 눈에서 20/20 까지 교정 가능했다. 안압은 양쪽 눈에서 정상 한계 내에있었습니다. 전방 및 후방 세그먼트 소견은 오른쪽 및 왼쪽 눈에서 눈에 띄지 않았다. 시신경은 두 눈에서 0.15 의 컵 대 디스크 비율로 건강한 것으로 나타났습니다.

차이 진단되는 부분 바 CN VI 마비(그림 1),myasthenia gravis,압축 프로세스 및 decompensating 거리 esophoria 을 일으키는 간헐적으로 오른쪽 esotropia. 환자는 양안 디플로 피아의 이전 병력을 부인했다.

뇌 및 궤도의 이미징은 압축 병변을 포함하여 뇌의 침범을 배제하기 위해 안과 클리닉에 의해 명령되었습니다. 뇌 및 궤도의 컴퓨터 단층 촬영(ct)스캔은 직원 신경 방사선 전문의에 의해 수행되고 해석되었습니다. CT 었다 대신에 선택의 자기공명영상(MRI)때문에 타이밍이 가능 테스트 결과를 얻을 수 있습 같은 날로 CT 병원에서 후에는 시간입니다. 결과는 두개 내 출혈,압박 병변 또는 급성 경색의 징후가없는 상태에서 눈에 띄지 않았다.

paranasal sinuses 의 CT 는 중등도에서 중증의 만성 paranasal sinus disease 와 우측 상악동의 완전한 opacification 을 나타냈다. 궤도로의 연장은 없었습니다. 환자의 가족이 의사 통보하고 환자의의 증상이 눈 시험 결과 및 CT imaging 결과 치료를 시작한 상악염으로 구니까 다섯 일 복용량 팩은 지시에 환자를 따라 있습니다.

환자를 반환되는 오일 나중에 완료 후 자신의 구두용합니다 물론이고 밝혔다 그 경험이 개선되지 않은 거리에서 복시,또한,그가 경험한 발병의 중요한 수명 및 주기적 고통을 주위에 모두 눈입니다. 환자는 자신의 보행 불균형과 보행 어려움 또한 악화되고 있다고 밝혔다. 검사에서 가장 잘 교정 된 시력 교류는 오른쪽 눈과 왼쪽 눈에 20/20 을 유지했습니다. 동공은 양쪽 눈의 빛에 대한 반응성이없는 8.5mm 에서 팽창되었다(그림 2). 컨대 motilities 공개 제한 측면으로 통증에 따라 움직임에서 오른쪽 눈과 중간 제한으로 고통을 따라 운동을 왼쪽 눈으로 일관된 권리 시선을 마비니다(그림 3). 수평 및 수직 추구는 부정확하고 육포적인 움직임으로 사카드했다. 전방 및 후방 세그먼트 소견은 눈에 띄지 않는 OU 로 남아있었습니다.

차동 진단 후 안과 검사 포함되어 있 왼쪽 internuclear ophthalmoplegia,바로 시선을 마비와 바로 시선을 중풍병으로 왼쪽 internuclear ophthalmoplegia 수 있는 계정로 안구 운동 결과입니다. 다른 차이에는 중뇌 병변 또는 중증 근무력증이 포함됩니다. 동공 팽창에 대한 감별 진단에는 제 3 신경(CN III)마비,외상 및 약리학 적 팽창이 포함됩니다. 환자는 제 3 신경 마비와 일치하는 다른 발견이 없었으며 외상이나 약리학 적 약제에 대한 노출을 거부했습니다.

환자는 추가 평가를 위해 신경학에 회부되었다. 신경 학적 검사는 환자가 완전히 경고하고 얼굴 감각의 손실없이 지향했다고보고했다. 환자는 탠덤에서 걷고 쪼그리고 앉는 자세에서 서있는 데 어려움이있는 가벼운 운동 실조를 보였다. 상지와하지의 근위부 약화와 비정상적인 반사 작용이 있었다. 모든 감각 양식은 손상되지 않았습니다. 뇌와 궤도의 MRI 와 자기 공명 혈관 조영술(mra)은 눈에 띄지 않았다. 뇌척수액 단백질은 다른 이상이없는 상태에서 75mg/dL(기준 범위:15mg/dL~45mg/dL)에서 상승되었다. 근전도 검사는 눈에 띄지 않았으며 척추에서 발과 손으로의 신경 전도에 이상이 없음을 보여주었습니다.

도. 2. 환자의 동공은 오른쪽 또는 왼쪽 눈에 반응성이없는 상태에서 8.5mm 확장되었다. 확대하려면 이미지를 클릭하십시오.환자는 급성 증상,운동 실조증 및 areflexia 를 나타냈다. 어 간헐적으로 오른쪽 esotropia,장애인 수평한 활동,고정 mydriatic 학생,가벼운 운동 실조 및 비정상적인 반사에 신경학적 검사와 높은 뇌척수액 단백질,진단 MFS 되었다. 환자는 더 이상의 합병증이 있는지 모니터링하기 위해 병원에 입원했습니다. 디플로 피아에 필요한 경우 오른쪽 눈을 덮기 위해 환자에게 눈 패치가 제공되었습니다.

밀러 피셔 증후군에 대한 발표 된 진단 기준은 현재 존재하지 않습니다. 진단은 일반적으로 영상 및 뇌척수액 연구와 함께 임상 트라이어드의 프리젠 테이션을 통해 이루어집니다. 일부 연구는 중뇌,pons 및 하부 수질에서 중심 병변을 보여 주었지만 MRI 는 일반적으로 그 상태에 미치지 못합니다. 전기 생리 학적 연구는 감소되거나 비정상적인 말초 감각 전도를 보여줍니다.17

뇌척수액 단백질은 종종 다른 비정상적인 발견없이 상승합니다. 랜드 마크 연구에서 mfs 환자의 64.4%가 척수액 단백질 상승을 보였다.8 양성 항-GQ1b IgG 항체 검사는 확실한 진단을 허용합니다. 한 연구에서,항-GQ1b IgG 항체는 상태를 가진 환자의 최대 95%에 존재하고 대조군에는 결석했다.3

신경과 전문 진단과 환자 MFS 에 따라 임상 인조의 ophthalmoplegia,운동실조와 소실,는 평범한 MRI 와 MRA 의 두뇌와 높은 뇌척수액 단백질이다. 따라서,항-GQ1b IgG 항체 검사는이 경우 수행되지 않았다.

Mfs 의 여러 임상 특징은 Guillain-Barré 증후군과 Bickerstaff 의 뇌간 뇌염에서도 볼 수있어 진단이 어려워집니다. 안과 적 증상이없는 사지 약화,감각 상실,두개골 신경 병증 및 areflexia 가있는 Guillain-Barré 만있는 환자. Bickerstaff 의 뇌간 뇌염 환자는 전형적으로 안와 마비,운동 실조증,과다 반사 및 방해받는 의식으로 나타납니다. 세 가지 조건 모두에서 여러 가지 증상과 징후가 존재하기 때문에 항-GQ1b IgG 항체 역가 검사는보다 확실한 진단에 도움이됩니다. 항-GQ1b IgG 항체는 Bickerstaff 의 뇌간 뇌염에서 66%,Guillain-Barré 증후군 환자의 26%와 비교하여 밀러 피셔 증후군 환자의 대다수에서 양성이다.16

도. 3. Extrocular mo 행위 dextroversion 에 제한을 밝혔다. 확대하려면 이미지를 클릭하십시오.

치료와 Follow-up

환자는 평가의 일 후에 입장할 때,그는 말했다는 그가 경험 없이 시각적 변경 사항 또는 개선합니다. 양안 디플로 피아는 여전히 일정했다;따라서 오른쪽 눈은 패치 된 채로 남아있었습니다. 멀리 바라 보는 눈 통증과 빠른 안구 운동이 여전히 존재했습니다. 제한된 침대 옆 검사에서 가장 잘 교정 된 시력 교류는 오른쪽 눈과 왼쪽 눈에 20/20 을 유지했습니다. 학생들은 8 시에 확장되었습니다.최소한의 반응성으로 두 눈에서 0mm,이는 전날부터 약간 개선되었습니다. 컬러 비전은 오른쪽 눈과 왼쪽 눈에서 정상이었습니다. 외전 모 행위가 먼 수평 관보에 여전히 존재하는 통증이있는 모든 사분면에서 가득 차있었습니다. 수평 추구는 육포 운동과 종말점 안진 증으로 사카 틱 상태로 남아있었습니다. 시신경은 뚜렷한 마진과 두 눈에서 0.15 의 컵 대 디스크 비율로 건강하게 나타났습니다.2 일 후,환자는 모든 증상의 개선을 언급했으며 그의 눈은”한동안 있었던 것보다 오늘 기분이 나아졌습니다.”눈 통증과 양안 디플로 피아가 모두 해결되었습니다. 시각적 acuities 는 오른쪽 눈과 왼쪽 눈에 20/20 을 유지했습니다. 동공 크기는 어두운 곳에서 7.5mm,두 눈에서 직접적이고 합의 된 반응이 개선 된 빛에서 7.0mm 였다. 눈의 통증이없는 모든 사분면에서 안구 외 운동이 가득 찼습니다. 수평 추구는 육포 운동과 종말점 안진 증으로 사카 틱 상태로 남아있었습니다. 신경 학적 검사 결과 비정상적인 반사가 나타 났으며 이는 안정적으로 유지되었습니다. 처리 선택권에 대한 허용을 포함 plasmapheresis 및 정맥 내(IV)면역 글로불린 IgG 지만,이러한 보류했 주어진 개선에 ophthalmoplegia 및 운동 실조.

네 일 후,환자 보고 모든 증상들은 여전히 개선되고,어떤 어려움에 초점을 맞추고 추적하는 동안 사용하는 컴퓨터입니다. 균형은 80%해결되었고 거리 디플로 피아의 발생은 거의 없었다. Acuities 는 20/20OU 를 유지했습니다. 학생들은 3+직접 및 합의 응답 OU 와 어둠 속에서 5.5mm 및 4.0mm 빛이었다. 눈의 통증이없는 모든 사분면에서 안구 외 운동이 가득 찼습니다. Saccadic 움직임이없는 수평 추구가 개선되었습니다. 단안 숙박 시설은 정상이었으며,이는 각각 8.5 및 9 프리즘 디옵터 OD 및 OS 를 측정 하였다.

일주일 후,환자 보고 그의 비전이 반환을 거의 정상이 없는 복시고 가벼운 어려움에 초점을 맞추고 있습니다. 잔액은 100%해결되었습니다. 시각적 acuities 는 오른쪽 눈과 왼쪽 눈에 20/20 을 유지했습니다. 동공 크기는 어둠 속에서 5.5mm,4+직접 및 합의 응답 OU 로 빛에서 4.0mm 였다. 눈의 통증이없는 모든 사분면에서 안구 외 운동이 가득 찼습니다. 관찰 된 saccadic 움직임이없는 상태에서 수평 추구가 개선되었습니다. 안구 건강은 눈에 띄지 않는 OU 였습니다.

안정한 areflexia 를 가진 안과 마비 및 운동 실조증의 해결을 감안할 때 치료가 보류되었다. 안와 마비와 운동 실조증의 완전한 회복은 2 주가 걸렸습니다. 관리 포함되어 가까운 모니터링과에 따라 네 가지 주;환자가 조언을 반환하면 더 빨리 그의 증상이 반환됩니다.

임상 특징

MFS 에 대한 잘 설명 된 연구에서,모든 환자는 안과 마비,운동 실조증 및 areflexia 의 임상 삼중 체를 제시했다.4,5 의 발병 증상은 일반적으로 발생하는 몇 일 동안,그 환자들이 바이러스 감염을 하나의 네 개의 주 전에 발병의 임상 증상이 있다.4,5 한 연구에 따르면의 50 조건에 환자,의 간의 간격을 감염병의 개발과 신경학적 증상은 여덟 일입니다.MFS 의 4 가지 다른 징후로는 경시 연설,삼키기 어려움 및 미소 짓거나 휘파람을 불 수없는 비정상적인 얼굴 표정이 있습니다.

안과 적 특징. 종사자해야에 대한 경계에 산동,뚜껑 수축,심각한 각 폐쇄 및 복시 보조하는 신경이 마비의 그밖에 영향을 미치 CN III,IV and VI.3,8,10,22,24 복시는 가장 일반적인 안과 증상에서 보고 많은 MFS 연구이다.8,16,25,26,27 디플로 피아는 또한 한 랜드 마크 연구에서 223 명의 환자 중 38.6%와 두 번째 연구에서 466 명의 환자 중 65%에서보고 된 초기 증상입니다.두 번째 연구에서 8,27 은 환자의 100%가 외부 안과 마비를 나타내었고 내부 안과 마비는 환자의 35%에서 나타났습니다.27 외부 안과 마비는 외부 안구 근육의 손상을 말합니다. 내부 안과 마비는 동공 괄약근과 섬모 근육의 손상을 말합니다. 완전한 안과 마비는 외부 근육과 내부 근육 모두에 영향을줍니다.

MFS 환자 19 명을 대상으로 한 회고 연구에서,모두 안구 외 근육에 영향을 미치는 하나 이상의 신경 팔로 제시되었다.25 다른 연구에 따르면 MFS 환자는 이중으로 나타낼 수있는 여러 개의 두개골 신경 팔을 경험할 수 있습니다.22,24,25 항-GQ1b igg 양성 장애 중에서 발견 된 하나의 공통적 인 발견은 일방적 또는 양측 CN VI 마비와 일치하는 납치 적자이다.26,28 내부 ophthalmoplegia 원인 학생이 산동,는 학생이 수축하는 광고/또는 근거리 자극할 수 있는 범위에서 최소한의 존재하지 않는다.8,26 한 보고서에서 mydriasis 는 42%의 환자에게 존재했습니다. Cn VII 의 참여는 mfs 환자의 약 45.7%에서 발생하여 얼굴 약점,미소 또는 휘파람을 일으킬 수 없습니다.8

운동 실조증. MFS 에서이 임상 특징의 원인은 완전히 이해되지 않았습니다. 운동 실조증이 소뇌 중앙 또는 주변부의 기능 장애로 인한 것인지 여부에 대한 논쟁이 존재합니다. 피셔 박사가 제안한 첫 번째 가설은 Ia-구 심성 뉴런의 관여를 가정했다.2 이것은 mfs 에서 Ia-구 심성 섬유의 이상을 보여준 수십 년 후 두 번째 연구에 의해 뒷받침되었다.11 이상 말초신경 관여도 제안되었으로 간 불일치를 고유의 입력에서 근육의 스핀들과 감각적 정보에서 공동 수용체.12

또한 운동 실조증이 소뇌에서 유래한다는 증거를지지 해왔다. 의 우위 anti-GQ1b IgG 항체 소 뇌에서 발견되었을 사용하여 immunocytochemical 얼룩의 인간의 소뇌와 더 확인과 서양의 얼룩을 연구하는 보 증가 anti-GQ1b IgG 항체 MFS 환자들과 비교하 제어 있지만 메커니즘에 대한 소 뇌 관련 연구 되지 않았습니다.13,14 2015 년에 연구자들은 MRI 를 시행 한 MFS 환자의 사례 보고서를 발표했습니다. 가 있었 감 N-acetylaspartate/크레아틴 비율 제안 소뇌 역기능이 정상으로 돌아 2.5 개월 동안 다음과 같은 복구합니다.째쨀짚쨘쨍쨍짝 쨘쨍짙째챠 쨈쨈. 이 임상 특징은 깊은 힘줄 반사의 우울증과 함께 MFS 에서 말초 신경계 관여의 징후입니다. 전기 생리 학적 연구는 gbs 와 MFS 에서 비정상적인 말초 신경 전도를 검증했다.3 한 연구에서 MFS 사례의 81.6%가 arefexia 로 제시되었습니다.8 또 다른 랜드 마크 연구에 따르면 경험 한 모든 환자는 발병 후 6 개월 만에 여전히 존재했다.4

MFS 는 얼마나 일반적입니까?

밀러 피셔 증후군에 대한 역학 데이터는 제한적입니다. MFS 의 발생률은 매우 드물며 매년 10 만 명당 0.09 명으로 발생합니다.3MFS 는 Guillain-Barré 증후군 환자에서 3%에서 25%까지 더 흔하게 발생합니다.4,6,7 이 연관성은 극동 하강 환자에서 더 많이 발생하여 MFS 에 가능한 유전 적 구성 요소를 제안합니다. 평균 발병 연령 43,범위의 13 78.5MFS 남성에 영향을 미치는 두번으로 많은 비율 여성의 두 1.03.5MFS 발생에 더 많은 겨울,봄 시즌.5,6,8 의 정확한 원인 계절의 취향이 결정되지 않았지만,가능성과 관련된 후 전염하는 자연의 조건으로 세균 및 바이러스 감염 발견되었을 트리거하는 자가 면역 반응을 일으키는 생산의 반대로 GQ1b IgG 항체 MFS.

이상

이상의 밀러 피셔 증후군을 잘 이해되지 않습니다;그러나 몇 가지 가설이 존재하에서는 면역학과 조직학을 연구합니다. 이 상태는 Guillain-Barré 증후군 및 Bickerstaff 의 뇌간 뇌염과 함께 항-GQ1b IgG 항체 증후군의 스펙트럼 내에 있음이 잘 알려져 있습니다.

강글리오사이드 GQ1b 는 중추 및 말초 신경계에 관여하는 복합 지질 군이다. GQ1b 는 안구 근육을 공급하는 두개골 신경의 혈장 막 구조의 구성 요소이며 presynaptic neuromuscular junction 에서 세포 기능에 관여합니다.

선행 트리거링 감염으로부터의자가 면역 메커니즘은 항-GQ1b IgG 항체를 생성하여 강글리오사이드 GQ1b 기능을 손상시켜 탈수증을 유발합니다. 조직 학적 연구는 말초 및 안구 운동 두개골 신경에서 탈수증 및 축삭 부종을 나타냈다.15 항-GQ1bIgG 항체는 건강한 환자에서는 존재하지 않지만 MFS 환자의 90%이상에서 양성이다.16,25

세균 및 바이러스 감염 발견되었을 트리거하는 자가 면역 반응을 일으키는 생산의 반대로 GQ1b IgG 항체. MFS 와 관련된 다음의 감염 제에는 마이코 플라스마 폐렴,HIV,캄 필로 박터 제주 니,헤모필루스 인플루엔자,헬리코박터 파일로리 및 엡스타인-바 바이러스가 포함됩니다.4,16MFS 환자 466 명을 조사한 한 보고서에서 90%는 상부 호흡기 감염,설사 또는 둘 다를 포함한 선행 질환을 앓고있었습니다.27

예 후 및 치료

밀러 피셔 증후군이 자기 제한 질병은 전체적으로 긍정적인 예후가 있습니다. 증상은 일반적으로 2~3 개월 내에 일반적으로 발생하는 완전한 회복으로 몇 주 후에 개선됩니다. 한 연구에서는 복구에서 시작 중의 13 일에서 증상이 발병하고 완전한 해상도의 ophthalmoplegia 및 운동실조에서 발생했습니다.4,5 건의 재발이 3%미만의 경우에서 발생하는 것으로 나타났습니다.4,5

mfs 는 전형적으로 자기 제한적이지만 전신 합병증은 상태와 관련이 있습니다. 상 호흡기 감염에서 발견되었 56%에서 76%의 MFS 환자 진행 할 수 있습니다 호흡 실패에 필요한 기계적인 환기입니다.4,18,19 다른 드문 심각한 합병증으로는 심근 병증,젖산 산증 및 혼수 상태가 있습니다.3,20

MFS 의 치료 옵션에는 plasmapheresis,IV 면역 글로불린 IgG 및 치료가없는 모니터링이 포함됩니다. 연구팀은 공준 혈장 및 IV IgG 효과적일 수 있습을 해결 속도를 높이기 때문에 시간체 Gq1b 은 IgG 에서 클래스의 반감기 IgG 약 21 일 이상의 다섯 개를 하루 반 삶의 IgM 및 IgA.19 그러나 이러한 치료법을 조사하는 무작위 이중 맹검 위약 대조 연구는 수행되지 않았다.

한 회고전 연구를 표시하지 못했 plasmapheresis 변경의 기회를 완전히 회복하고 이를 해결하기 위해 시간 운동실조와 ophthalmoplegia;또한,상 간격 발병에서 시작하의 혈장 처리에 영향을 미치지 않았 시간 해상도하거나 증상의 심각도에서 시작합니다. 그러나 한 가지 사례보고에 따르면 심오한 운동 실조증,운동 및 호흡 장애가있을 때 플라스마페레 시스가 나타납니다.21

환자는 상부 호흡 부전과 같은 심각한 전신 합병증이 발생할 위험이 있는지 면밀히 모니터링해야합니다. 연구 결과에 따르면 MFS 에서 IV IgG 또는 plasmapheresis 치료로 회복 시간이 크게 개선되지 않았으므로 모니터링이 개업의 최선의 선택 일 수 있습니다.

드문 반면,상태는 진단되지 않은 상태로 갈 필요가 없습니다. 을 인식하여 키 임상 기능,실무자를 공개 할 수 있습의 원인 환자의 증상에 대한 자신감을 얻을 완전히 회복하였다.

Drs.Wang 과 Cantrell 은 Orlando VA Medical Center 의 직원 검안사입니다. Cali 박사는 Lee County VA 클리닉의 직원 검안사입니다. 저자는이 원고에 도움을 준 조셉 밀러,OD,폴 그루 오소,OD,바네사 산토스,OD 에게 감사 드리고자합니다.

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