추상

리바 록 사반은 구두,직접적인 요인 Xa 억제제,승인된 예방 및 치료를 위한 여러 thromboembolic 무질서. 리바 록 사반은 일상적인 응고 모니터링을 필요로하지 않으며 반감기가 짧습니다. 그러나 생명을 위협하는 출혈이나 수술 주위 관리와 같은 상황에서 리바 록 사반 수치의 확인이 필요할 수 있습니다. 여기,우리는 탐험 관리 전략을 받는 환자에서 리바 록 사반이 있는 출혈 비상 또는 긴급 수술입니다. 리바 록 사반 혈장 농도 평가할 수 있습니다 정량적으로 사용하 anti-Factor Xa 던 분석,또는 질적으로 사용하는 프로트롬빈시간 분석(를 사용하여 리바 록 사반 민감한 시약). 를 받고 있는 환자에게 장기적인 리바 록 사반치료가 필요한 수술,중단 리바 록 사반 20~30 시간 사전에 일반적으로 충분한을 최소화하는 출혈의 위험이 있습니다. 응급 수술의 경우 리바 록 사반 농도가 높더라도 지혈 혈액 제품의 예방 적 사용에 대해 조언합니다. 경미한 출혈이 발생하면 일시적인 리바 록 사반 중단을 권장합니다; 심한 출혈의 경우,압박이나 적절한 외과 적 치료와 함께 리바 록 사반 철수가 필요할 수 있습니다. 혈액 제품 투여와 같은지지 조치가 유익 할 수 있습니다. 생명을 위협하는 출혈은 프로트롬빈 복합 농축 물과 같은 약제의 잠재적 사용을 포함하여 포괄적 인 지혈 관리를 요구합니다. 환자 리바 록 사반이 필요 비상사태 관리에 대한 출혈 또는 수술을 사용하여 관리할 수 있습 프로토콜 설립 및 개별적인 평가입니다.

1. 소개

Rivaroxaban 은 최근 몇 년 동안 개발 된 경구 용 직접 인자 Xa 억제제입니다. 프로트롬비나제 복합체에 결합되거나 트롬빈과 관련된 인자 Xa 뿐만 아니라 자유 인자 Xa 의 선택적 억제제이다. 리바 록 사반은 높은 구강 bioavailability,빠른 행동의 개시,그리고 몇 가지 약품–약품 상호 작용,그리고 그것은 필요하지 않은 용량 조절 측면에서의 연령,성별,또는 체중이다. 리바 록 사반의 반감기는 5-13 시간(건강한 개인의 경우 5-9 시간,노인의 경우 11-13 시간)입니다. 관리 후,두 분의 리바 록 사반 용량이에서 대사(via 시토크롬 P450 3A4,CYP2J2,그리고 CYP-독립적인 biotransformation);의 약 절반이 비활성화 제품은 다음을 통해 배출을 신장하고 나머지 부분에서 대변. 복용량의 나머지 1/3 은 신장에 의해 변하지 않은 약물로 제거됩니다. 또한,리바 록 사반에는 주요 또는 활성 순환 대사 산물이 없다. 리바 록 사반에서 추천되지 않는 환자 심각한 신부전(크레아티닌 청소율 15mL/min)또는에서 환자의 간병과 연관된 coagulopathy 과 관련된 임상적으로 출혈의 위험성 등 cirrhotic 환자으로 분류 Child-Pugh B C.

리바 록 사반은 승인된 많은 국가에서는 전세계의 예방을 위해 정맥혈전색전증 환자에서 선택 엉덩이 또는 무릎 수술 후,스트로크 방지 환자에서 nonvalvular 심방 세동,과 치료 및 예방 보조의 재발 깊은정맥혈전증 및 폐색전증. 리바 록 사반은 또한이 부여된 승인서에 대한 유럽의 보조의 예방 atherothrombotic 이벤트를 성인 환자에서는 사람이 있었 biomarker 확인 급성 동맥 증후군,조화 표준 혈소판 치료입니다.

리바 록 사반은 예측 약동학 및 약력학과하지 않는 용량 조절이 필요하거나 일상적인 응고 모니터링합니다. 모든 단계 III 연구가 진행되었 없이 일상적인 실험실 테스트의 항응고제의 효과 리바 록 사반,추가 지원이 접근 방식이다. 그럼에도 불구하고,의사 연습을 요구 임상 권고에 대한 비상사태 처리와 같은 생명을 위협하는 출혈 이벤트 또는 응급 수술 환자에서 받는 장기적인 리바 록 사반 치료입니다. 이러한 상황에서,실용적인 질문이 발생할 경우를 포함하고 있는 실험실 테스트(s)을 수행해야(그리고는지 여부를 테스트해야 질적 또는 양적)?,언제 그리고 얼마나 오래 리바 록 사반을 중단해야합니까? 그리고 리바 록 사반 관련 출혈을 어떻게 관리 할 수 있습니까?

현재 직접 트롬빈 억제제(예:dabigatran)또는 직접 인자 Xa 억제제(예:rivaroxaban 및 apixaban)에 대한 특정 역전 제는 없습니다. 또한,거기에 없는 미래의,무작위로 임상 시험 또는 레지스트리에 대한 데이터를 경험하는 환자 심각한 출혈을 받는 동안 이전,그리고 이후의 부족 증거 기반의 권고 또는 지침에 대한 의사이다. 또한 발생했습니다 부족의 무작위로 임상 시험 실시-세계 연구는 평가 이러한 출혈 상황에 받는 환자에서 전통적인 항응고제와 같은 비타민 K 제(VKAs)또는 헤파린. 더라도 데이터가 표시되는 네 가지 요인 프로트롬빈은 복잡한 농축물(PCCs)는 효과적이고에서 잘 용납하고의 반전 VKA 활동에서 단계 III 임험과에서 매일 임상 연습,그것이 제안되었다는 PCC 관리가 여전히 차선에서 긴급 상황에 대한 VKA 반전으로,적당한 처리되고 관리에만 26%의 경우입니다.

항응고제 역전에 대한 현재의 접근법은 주로 최근의 경험이나 문헌의 예비 데이터에 근거합니다. 의 관점에서 환자의 안전하는 동안 가능한 반전의 항응고제를 사용하는 약물이나 혈액 제품이 모든 혈전 위험이 고려되어야 합니다. 이 논문에서 우리 목표에 대한 지침을 제공하기 위해 환자의 관리를 받고 있 항응고제와 리바 록 사반자가 필요할 수 있습니다 비상입니다. 우리가 논의 여러 가지 주제를 포함하여 측정의 리바 록 사반 농도,접근 방식을 가진 환자에서 심각하거나 생명을 위협하는 출혈,반전의 항응고제 효과,그리고 어떻게 출혈의 위험을 계산할 수 있습니다.

2. Rivaroxaban

의 실험실 테스트 2.1. 의 품질 평가를 사용하여 리바 록 사반 프로트롬빈시간

리바 록 사반 영향을 미치는 글로벌 응고 테스트와 같은 프로트롬빈시간(PT)과 활성 부분트롬보플라스틴시간(aPTT),다양한 정도입니다. 기 때문에 이 변수 감도의 aPTT 분석 실험을 리바 록 사반,aPTT 으로 간주된 부적합에 대한 결정 학적 효과 리바 록 사반.

PT 보다 더 민감한 aPTT 과에서 장기간은 농도 의존 방식으로 민감한 트롬보플라스틴 시약 등 STA Neoplastine CI 플러스(Diagnostica Stago,Asnières-sur-Seine,France)사용됩니다. 그러나 연장 시간(초)을 해석 할 때 중요한 간 변동성과 마지막 복용량의시기와의 관계를 고려해야합니다. STA Neoplastine CI Plus 를 사용하여 PT 에 대한 다양한 리바 록 사반 용량의 효과의 예가 표 1 에 나와 있습니다. 그러나 pt 는 잠재적 출혈 사건의 예측 인자로서 유용하지 않습니다. 예를 들어,게시물을 임의의 분석을 시행 받은 환자는 과목 엉덩이 또는 무릎 수술을 받은 10mg 리바 록 사반에 한 번 매일(od)보이지 않았 사이의 상관 관계 PT 값을 출혈 이벤트입니다. 그럼에도 불구하고 급성 상황에서 PT 의 결정은 리바 록 사반의 효과에 대한 귀중한 예비 정보를 제공 할 수 있습니다. 일반 PT 값을 사용하여 얻은 민감한 트롬보플라스틴 시약을 나타내는 임상적으로 중요 한 잔의 효과 리바 록 사반 가능성이 있습니다.

2.2. 측정의 리바 록 사반 혈장 농도를 사용하여 Anti-Factor Xa 테스트

Anti-Factor Xa 분석 실험 던 기판은 정기적으로 사용할 수 있는 낮은 분자량 헤파린. 으로 적합한 리바 록 사반 측정장치 및 제어,이 유형의 분석 결과 또한 측정에 적합합 리바 록 사반 수준 발견 되었습니다 민감하고 특정을 리바 록 사반에 걸쳐 다양한 범위의 혈중 농도(20-662ng/mL).

분석이 필요하지 않은 추가 exogenous antithrombin 사용해야 하기 때문에 긍정 결과가 일어날 때,특히 결정하는 과정에서의 리바 록 사반 저점 수준이다.

리바 록 사반 혈장 농도에 의해 결정된 반대로-Factor Xa 분석 실험을 잘 연결된 사람들에 의해 얻은 고성능 액체 크로마토그래피. 를 사용하여 발색 반대로-Factor Xa 분석 실험에서 받은 환자 20mg 리바 록 사반 od 의 처리를 위한 급성 깊은정맥혈전증,평균 최고 농도의 215ng/mL(범위:22-535ng/mL)후 2~4 시간과 의미의 최저 수준을 나타내고 있 32ng/mL(6-239ng/mL)후 24 시간 관찰되었다.

2.3. 주요 고려 사항에 대한 실험실 테스트의 리바 록 사반

적어도 네 가지 요인의 영향을 이해하는 리바 록 사반에서 다양한 응고 매개 변수입니다. 첫째,경고 마지막의 복용량 리바 록 사반 관리(시간과 관련하여 혈액 컬렉션의)에 대한 중요한 해석기의 응고 데이터입니다. 때문에 짧은 반의 인생 리바 록 사반,응고 테스트를 수행해야 하고 해석되는 즉시,그렇지 않으면,데이터 획득할 수 있는 더 이상 임상적으로 적용됩니다. 둘째,글로벌 응고 테스트(예,PT)는 리바 록 사반 농도의 정량적 결정에 적합하지 않다. 셋째,을 수행할 때 PT 테스트 비상 상황에서 감도를 리바 록 사반의 트롬보플라스틴 시약을 사용할 때 고려해야 하기 품질 평가의 잔여 항응고 효과가 있다. 마지막으로,항 인자 Xa 분석법을 사용하여 정확한 리바 록 사반 혈장 농도를 결정함으로써 정량적 측정을 할 수 있습니다. 교정 곡선을 생성하여 리바 록 사반 교정기에 걸친의 범위 0-500ng/mL 를 사용해야 합 검출하는,심지어 높은 수준의 리바 록 사반에서 최대의 효과. 결정의 혈중 농도(예를들면,저점 수준)도움이 될 수 있을 가능성을 제외의 리바 록 사반에 축적 환자,그와 같은 심각한 신장 또는 간장 실패입니다.

3. 리바 록 사반으로 장기 항 응고를받는 환자의 출혈 결과: 경험을 로켓에서 AF

단계 III 로켓 AF(리바 록 사반에 한 번 매일 직접 구 Xa 억제와 비교는 비타민 K 대립에 대한 예방의 스트로크와 폐색전증 시험에서는 심방 세동)연구에 비해 리바 록 사반(20mg od;15mg od 환자에서 CrCl30-49mL/min)복용량으로 조정 와파린 치기를 위한 예방을 가진 환자에서 nonvalvular 심방 세동. 주요 및 비 임상 적으로 관련된 출혈 사건의 조합으로 정의 된 주요 안전 결과는 두 그룹에서 비슷한 발생률로 발생했습니다(14.리바 록 사반으로 연간 9%대 와파린으로 연간 14.5%);주요 출혈의 비율도 비슷했다(연간 3.6%대 연간 3.4%). 주요 출혈 이벤트가 정의된 임상적으로 명백한 출혈 협회에서는 헤모글로빈의 감소 2g/dL 상,수혈의 두 단위 이상 적혈구의 농축물 또는 전체 혈액,출혈이에서 중요한 위치(intracranial,intraspinal,안내,심막,안 관절,근육으로 구획 증후군,또는 후),또는 치명적인 출혈입니다. 위장관 출혈의 발생률은 와파린과 비교하여 리바 록 사반 요법으로 유의하게 높았다(3.2%대 2.2%;). 그러나,리바 록 사반와 관련이 있었다 훨씬 적은 치명적인 출혈 이벤트에 비해 warfarin(0.2%년 당 대 0.5%per year;)과 크게 감소의 경우는 뇌출혈(0.5%년 당 대비 0.7%에 해;).

로켓 AF,주요 출혈 이벤트를 받는 환자에서 리바 록 사반이 발생에 주로 환자와 기존의 조건을 위장관. 출혈 관리는 주로 이러한 사건을 관리하기에 일반적으로 충분한 출혈의 근본 원인을 기반으로했습니다.

4. 출혈 위험 평가 및 출혈 사건의 임상 관리

4.1. 수술

가진 환자에서 정상적인 신장과 간 기능을 할 예정이 수술이 중단 리바 록 사반에서 최소 24 시간 전에 작업이 충분한 정규화의약품 관련 위험의 출혈입니다. A””엄지 손가락의 규칙이 허용하는 기간 동안에 두 번의 이 리바 록 사반을 경과하기 때문에,이 기간 후에는 잔류의 혈중 농도의 리바 록 사반은 낮지 않을 발휘하는 모든 관련 pharmacodynamic 효과. 그러나,출혈의 위험과 관련하여 타이밍의 제거 카테테르 받는 환자에서 경막외 진통,뿐만 아니라의 위험 수술 중 출혈 관련된 각각의 절차를해야합니다. 점막이나 더 큰 체내 충치에서의 출혈은 예를 들어 신경 외과 수술 중 및 수술 후 출혈보다 평가하기가 더 어렵습니다.

몇 가지 요인으로 인해 혈장 내 리바 록 사반 수치가 증가하고 출혈 위험이 커질 수 있습니다. 리바 록 사반에 사용하는 phase I 연구 과목에서 온 신장애(CrCl30-49mL/min)관련의 증가와 혈중 농도(지역에서의 혈중 농도-시간 곡선이 증가 1.5 배). 또한,나이>75 세(auc 는 1.4 배 증가)및 중등도의 간 손상(auc 는 2.3 배 증가)은 더 큰 노출을 초래할 수 있습니다. Dabigatran 과 apixaban 과 달리 rivaroxaban 의 혈장 농도와 관련하여 성별 효과는 관찰되지 않았다. 리바 록 사반이 다른 항응고제와 함께 투여 될 때 출혈의 위험이 증가한다고 가정해야합니다. 리바 록 사반 출혈 위험 증가에 대한 잠재적 예측 인자는 그림 1 에 나와 있습니다.

림 1

관련 요인 증가와 함께 출혈의 위험과 리바 록 사반. *이러한 약제와 리바 록 사반으로 수반되는 전신 치료를받는 환자에게주의를 기울여야합니다. †리바 록 사반은 이러한 약제와 함께 수반되는 전신 치료를받는 환자에게는 권장되지 않습니다. ASA=아세틸 살리실산;CrCl=크레아티닌 클리어런스;CYP3A4=시토크롬 P450. 3A4;HIV=인간 면역 결핍 바이러스;NSAID=비 스테로이드 성 항염증제;VKA=비타민 K 길항제.

4.2. 비상 수술

더의 사용에 직접 항응고제,환자의 수치가 필요한 긴급 수술을 받는 동안 이전이 증가할 것입니다. 절차에는 위장관 폐쇄,급성 충수염 또는 복막 농양에 대해 수행되는 절차가 포함될 수 있습니다. 이러한 상황에서 작업을 시작해야 합계 리바 록 사반 혈장 농도를 방지하기 위해,또한 임상 합병증이 있습니다. 수술 중 지혈 요법에 대한 결정은 확산 출혈의 정도에 따라 결정되며,이 논문의 뒷부분에서 설명합니다.

에 대한 긴급하지만 덜 중요한 표시에 대한 수술,타이밍의 수술에서 고려되어야와 동일한 방법으로는 전에 선택 절차:(i)면 관리 리바 록 사반?(ii)환자의 신장 기능이 손상 되었습니까?(iii)수술 절차와 관련된 수술 주위 출혈의 위험이 증가합니까?

주어진 이 짧은 절반의 리바 록 사반에 도달 한 후,피크 플라스마 수준(~2~4 시간 후량)위험의 마약과 관련된 출혈이 감소를 가진 모든 시간 간격으로 사이의 마지막의 섭취 리바 록 사반 수술입니다. 에서 상황을 구성하는 긴급한 수술이지만,또한 증가와 관련 출혈의 위험(예를 들어 큰 상처를 지역),의 측정 anti-Factor Xa 준(앞에서 설명)할 수 있습을 결정하는 데 도움이의 타이밍을 수술하는 경우에도,증거 기반에 데이터가 부족합니다. 면 연기의 작업이 가능한 수술이 필요할 수 있습하는 동안 항응고제의 효과 리바 록 사반은 여전히 존재합니다. 때문에의 위험혈전색전증의 부족과 데이터 효능에 대한 이 설정에서,예방의 관리 PCC 이 현재 낙심하여 일부 전문가입니다.

중요한 작업을 받은 환자에서 리바 록 사반치료,충분히 공급 혈액 제품 및 PCC 뿐만 아니라,경험이 풍부한 외과 팀(을 포함 마취과 전문의),해야한 적절한 대부분의 경우에는 첫 번째 측정을 위한 출혈이 제어합니다.

5. 일반적인 관리 출혈의 이벤트

는 알고리즘의 관리를 위한 출혈을 받은 환자에서 직접 항응고제 계정의 엄격 출혈,주요 원인 및 현지화,뿐만 아니라의 가능성 외과용 지혈.

제조사에 따르면,600mg 의 용량까지 rivaroxaban 의 사용으로 임상 적으로 심각한 출혈 합병증이 기술되지 않았다; 이 때문에”천장 효력에서”제한된 흡수,더 이상 증가에서 평균 플라즈마 노출에서 예상 supratherapeutic 용량의 50mg 리바 록 사반이다.

가진 환자에 경미한 출혈,관리 지연의 다음 복용량 또는 중단의 항 응고는 권장의 위험전할 때 고려해야 할 기간을 결정하는 중단 기간입니다. 이 상황에서 prohemostatic 대리인의 행정 또는 광대한 실험실 분석은 요구되면 안됩니다.

단계 III 임상 시험,위험의 주요 또는 임상적으로 관련 nonmajor 출혈과 리바 록 사반이었는 일반적으로 하는 유사한과 관련된 VKAs 거나 낮은 분자량 헤파린. EINSTEIN PE 연구에서 폐색전증 치료를 위해 rivaroxaban 을 사용한 주요 출혈 비율은 치료 표준보다 유의하게 낮았다. 일반적으로,어떤 출혈 이벤트로 인해 발생 될 수 있 항응고제를 사용하지만 오히려에 의해 발생하는 기존의 또는 traumatically 유도한 출혈을 증가 심각해 항 응고입니다. 결과적으로,치료 조치는 중등도에서 중증 출혈의 원인과 근원을 목표로해야합니다. 가능한 경우에는 기계 압축 또는 제한된 수술이나 중재료(예를들면,병을 말살,봉합,내시경,내시경 검사,감기,그리고전술을 이)이 바람직합니다. 한 지지가 되는 등의 조치를 수혈과,의 심각도에 따라 출혈 관리의 냉동 혈장,혈소판이나 정맥주사운 항섬유소 용해제 에이전트가(예를 들어,유입 산으로 러스의 1000-2000mg)사용될 수 있습니다. 이것은 혈액 손실이 심할 경우 출혈성 쇼크의 결과를 피하기 위해 지혈 및 혈역학 적 안정화를 설정해야하기 때문입니다.

는지 여부와 어떻게 항 응고,계속되어야 합 기반으로 위험의 재발하는 출혈전,만 결정할 수 있습니다 후 출혈을 성공적으로 제어됩니다. 리바 록 사반을받는 환자의 출혈 관리를위한 일반적인 알고리즘이 그림 2 에 나와 있습니다.

림 2

일반 알고리즘의 관리를 위한 출혈을 받은 환자에서 리바 록 사반. *임상 경험은 이 대리인에 제한됩니다. FFP=신선한 냉동 혈장;i.v.=정맥 주사;PCC=프로트롬빈 복합 농축 물.

6. 관리의 생명을 위협하는 출혈이벤트

생명을 위협하는 출혈 이벤트는 일반적으로 필요한 특별한 지혈을 관리합니다. 어떤 실험실 검사도 출혈이나 지혈의 가능성을 정확히 예측할 수 없기 때문에 주로 임상 적으로 지향적 인 접근법이 나타납니다.첫 번째 단계로서 생명을 위협하는 출혈을 임상 적으로 정의하고 확인해야합니다. 생명을 위협하는 출혈로 정의된 지속적인에 필요한 수혈 또는 혈역학적 불안정을(예를 들어,감소에서 수축기 혈압의 20%를 기준선에서 관리 후의 카테콜아민)다음으로 출혈화:뇌출혈,주요 출혈이에서 미리 형성된 본체의 구멍(예:,흉막,복부,또는 복);심각기관 출혈이 임박한 기관 실패;무거운 compartmental 출혈,특히 사지에서;또는 주요 출혈 부드러운 조직의 목와 임박한 호흡기 타협이다. 의 지속성혈 것으로 간주도 돌이킬 수없는,심한 손상을 환자;따라서,퇴치의 효과 리바 록 사반할 수 없습에서 예상되는 이러한 경우. 혈장 단백질 결합력이 높기 때문에 리바 록 사반의 혈액 투석이 불가능합니다.

병행하여 항응고제의 잠재적 영향을 결정해야합니다(리바 록 사반은 언제 마지막으로 투여 되었습니까? 환자의 신장 및 간 기능 수준은 무엇입니까? 수술 중 출혈 위험이 있습니까?고),가능한 기여의 다른 원인의 출혈(를 포함하여 과도한 섬유소,에 결함을 기본 지혈,dilutional coagulopathy,저체온증)제이 포함됩니다. 따라서,잔류 리바 록 사반의 효과에 대한 적어도 하나의 평가를 얻는 것이 필요할 수있다. 앞서 설명한 바와 같이,적절한 리바 록 사반 교정기 및 대조군과 함께 사용될 때 정량적 결정. 는 경우는 anti-Factor Xa 분석 결과를 사용할 수 없는 응급의 결정 PT 과 리바 록 사반 민감한 시약(예를 들어,STA Neoplastine CI Plus)적합 할 수있지만,출혈 그 자체에 영향을 미칠 수 있는 값의 PT 뿐만 아니라 다른 요소입니다. 정상적인 PT 와 상당한 편차가있는 경우,리바 록 사반의 효과가 나타날 가능성이 있습니다. 이 단계에서 PCCs 를 포함한 prohemostatic 에이전트는 실행 가능한 옵션입니다. PCC 준비를 사용할 수 있고 즉시 보여왔을 정규화하 트롬빈 생성 관리 후의 리바 록 사반은 주로 충분한 임상 지혈.

직접 인자 Xa 억제제의 효과적인 역전을 뒷받침하는 임상 적 증거는 현재 제한적이다. PCCs 는 활성화 된 PCC(aPCC;FEIBA)또는 3 가지(인자 II,IX 및 X)또는 4 가지(인자 II,IX,X 및 VII)응고 인자를 함유하는 불 활성화 생성물을 포함한다. 이러한 에이전트의 사용은 국가 승인에 따라 다를 수 있습니다. 예를 들어,3 팩터 PCCs 만이 2013 년 5 월까지 4 팩터 PCCs 에 대한 승인이 부여 될 때까지 미국에서 사용 허가를 받았습니다. 유럽 국가뿐만 아니라 호주와 일본에서는 4 요소 PCCs 가 수년 동안 상업적으로 이용 가능했습니다. 연구에서 동물 모델에서뿐만 아니라 건강한 지원자,보여주는 PCCs 역 항응고제의 효과 리바 록 사반으로 효과적으로. PCCs 제안되었으로 유용한 방법 리바 록 사반에 대한 반전의 경우에는,심한 생명을 위협하는 출혈;그러나,합의에 도달하지 않았습니다.에서 자신의 임상 혜택입니다. 이것은 환자에서 PCC 의 임상 효능에 관한 전향 적 데이터의 부족에서 기인한다. 용량하지 않은 임상적으로 테스트하고 몇 가지 권장 사항에 기반의 단면 보드의 독일 의사회 지침이 있습니다. 사용에 대한 권장 사항의 재조합 activated Factor VII(rFVIIa;NovoSeven),PCC,또는 aPCC 찾을 수 있습니다 단지 지역에서 처방한 정보,또는에 기반한 임상 경험과 전통적인 요합니다. 또한,우리가 인자 Xa 억제에 잠재적으로 가치 있다고 생각하는 PCC 제제는 모든 국가에서 승인되지 않았습니다.

리바 록 사반으로 생명을 위협하는 출혈 관리에 대한 제안 된 지침이 그림 3 에 나와 있습니다. 위험 평가 항상 수행하는 동안 반전의 출혈이 직접 항응고제,특히 관련하여 잠재적인 혈전 위험이 있습니다. 에 대한 현재 사용할 수 있 PCC 준비하는 경우에는 최대 금액이 정확하게 따라(예를 들어,20~40IU/kg bolus),수준의 혈전 위험을 예상 될 수 있습니다;그러나 이것으로 간주되지 아 임상으로 관련이 있습니다. 안전과 관련된 PCC 사용은 크게 향상과 비교해 나 PCC 준비 및 약물 감시 데이터가 보이지 않는 입증된 경우 thromboembolism. 의 사용에 대한 rFVIIa 에서 소위”off-label”표시,결과 메타 분석 보였다 증가한 동맥 혈전 평가 rFVIIa 위약과 비교해(4.5%대 2.0%,resp.) . APCC 를 적용 할 때,특히 여러 응용 분야에서 더 높은 혈전 색전증 위험이 있습니다. 따라서 혈전 색전증 위험이 높은 환자의 심한 출혈 관리에는 rFVIIa 나 aPCC 가 권장되지 않습니다. 이러한 약물의 병용은 피해야합니다. PCCs,rFVIIa 또는 aPCC 사이의 혈전 성 위험의 잠재적 인 차이는 아직 임상 시험에 의해 확인되지 않았습니다.

림 3

특별 관리의 생명을 위협하는 출혈을 받은 환자에서 리바 록 사반. *참조하는 정보를 포함하여 타이밍의 마지막의 복용량 리바 록 사반,용량 관리,그리고 위험 요소에 대한 출혈이(즉,신장/간 기능과 병용 약). †10-15 분 후. ‡Prothrombotic 위험은 aPCC 또는 rFVIIa 로 더 높을 수 있습니다. aPCC=활성화 된 프로트롬빈 복합 농축 물;PCC=프로트롬빈 복합 농축 물;PT=프로트롬빈 시간;rFVIIa=재조합 활성화 인자 VII.

7. 결론

받는 환자에서 리바 록 사반가 정상적인 신장과 간 기능을 중단 리바 록 사반에서 최소 24 시간 전에 수술에 대한 선택과목 개입에 충분의 위험을 최소화하는 출혈입니다.

출혈 위험 평가에서 신장 또는 간 기능 저하 및 노년기와 같은 임상 적 요인을 고려해야합니다. 증가시킨 수준의 리바 록 사반이 예상될 것에서 이러한 환자들 수 있는 출혈의 위험을 증가;따라서,증가하는 약물 없는 기간 동안 수술을 하기 전에도 고려해야 합니다. 의 가벼운 경우에 출혈,임상 관점에서,집중 치료의 이 환자는 필요한 지연이거나 일시적 중단 리바 록 사반을 권장합니다. 응고 테스트에 도움이 될 수 있습니다 몇 가지 설정을 포함하여,환자들의 이미 알려진 고급 신장과 간의 실패를 일으킬 수 있는 장기 제거의 시간 리바 록 사반. 지식의 타이밍의 마지막 리바 록 사반 용량이 중요한 것을 예약할 때 이러한 테스트도 수행되고 해석을 즉시로 짧은 반의 인생 리바 록 사반. 에서 생명을 위협하는 출혈 상황을 유지하는 것 외에도 혈역학적 안정성,특별한 지혈 관리는 일반적으로 필요합니다.

평가 후 요인의 증가와 관련 출혈의 위험(를 포함할 수 있는 확인 다른 잠재적인 원인으로 출혈,출혈 등에서 상처면,과도한 섬유소,기본 지혈 장애,dilutional coagulopathy,저체온증 및 산증),타이밍 마지막의 복용량으로 투여 용량의 리바 록 사반은 중요합니다. 리바 록 사반 농도의 측정을 위해,항 인자 Xa 발색 성 분석법이 적합한 것으로 간주된다. 정상 범위에서 측정 된 PT(초)의 유의 한 편차가 보이면 리바 록 사반의 임상 적으로 관련된 효과가 나타날 가능성이 있습니다.

임상 상황 및 항응고제 효과의 정도에 따라 prohemostatic 에이전트의 사용이 필요할 수 있습니다. 임상 데이터가없는 경우,PCC 는 직접 경구 항응고제를받는 환자에서 출혈의 역전에 대한 합리적인 옵션 인 것으로 보인다. 어떤 경우에,rFVIIa 또는 aPCC 간주 될 수 있는 프롬프트의 회복을 지혈,는 항상 있어야 임상 평가와 응고 시험합니다. 이 약물의 용량은 임상 적으로 테스트되지 않았으며 혈전 색전증의 위험을 고려해야합니다. 직접 경구 용 항응고제 및 헤파린(또는보다 구체적으로 인자 Xa)의 역전 제뿐만 아니라 prohemostatic 에이전트에 대한 추가 연구가 진행 중이다: 이러한 것에 대한 유용한 정보를 제공하의 안전과 효능 이 방법(필요한 경우)에서 치료를 받는 환자와 직접 구두 항응고제와 같은 리바 록 사반.

이해 상충

편집 지원을위한 자금은 Bayer HealthCare Pharmaceuticals 에서 제공했습니다. Koscielny 박사는 다음과 같은 이해 상충을 선언합니다:bayer HealthCare Pharmaceuticals,Boehringer Ingelheim,CSL Behring,Sanofi-Aventis,Pfizer,BMS,Novartis,GSK 및 Novo Nordisk 의 연사 honoraria. 박사 Koscielny 는 CSL Behring International,Bayer HealthCare Pharmaceuticals(국가 및 국제),Baxter(국가)및 Novo Nordisk(국가)의 의료 고문이기도합니다. Rutkauskaite 박사는이 논문의 출판과 관련하여 이해 상충이 없습니다.

인정

저자는 Bayer HealthCare Pharmaceuticals 및 Janssen Scientific Affairs,LLC 의 자금으로 편집 지원을 제공 한 Kelly Farrell 을 인정하고 싶습니다.