특허 구멍 ovale(PFO)에 연루되었다는 원인의 원인 불명 스트로크,platypnea-orthodeoxia 증후군,감압증,편두통이 두통입니다.1,2cryptogenic 뇌졸중 환자에서 PFO 폐쇄의 역할은 여러 무작위 시험에서 확립되었습니다.1 에 더하여,증가하는 양의 문학을 지원하의 잠재적인 유틸리티 PFO 밈을 가진 환자에서 platypnea-orthodeoxia 증후군,대한 기본 예방을 받은 환자에서 위험이 높은 수술을,또는 그와 정맥혈전색전증.1,3-5 따라서 pfo 폐쇄를위한 최소 침습적 기술의 간소화 및 채택에 대한 관심이 증가하고 있습니다.

Intracardiac echocardiography(ICE)는 안전하고 효과적인 최소 침습성 PFO 폐쇄를 허용하는 이상적인 플랫폼을 제공합니다. 그럼에도 불구하고,환자의 nonnegligible 비율은 여전히 경식도 심 초음파(TEE)지도로 전신 마취하에 pfo 폐쇄를 겪습니다.6 얼음 이미지에 익숙하지 않고 얼음 카테터의 추가 비용에 대한 우려가 이러한 지속적인 추세의 주된 이유 일 수 있습니다. 이 기사에서는 얼음 안내와 함께 pfo 폐쇄에 대한 단순화 된 단계별 접근법을 제공하는 것을 목표로합니다.

얼음 이미징의 강점과 한계

PFO 폐쇄를 안내하는 얼음의 사용은 여러 가지 장점을 가지고 있습니다. 첫째,interatrial septum 에 대한 ICE 카테터의 근접성은 PFO 및 그 인접한 구조물의 우수한 이미징을 가능하게합니다. 둘째,얼음에 대한 필요성을 제거 전신 마취와 식도 삽관을 가진 티 프로브는 위험을 완화의 연관된 불리한 이벤트와 크게 줄이는 절차 시간.7PFO 를 가진 많은 환자가 젊기 때문에 방사선 노출을 줄이는 것이 얼음의 중요한 이점입니다. 셋째,얼음을 제공하는 독특한 기회를 완료하 PFO 마감 절차와 함께 단일 운영자에 비해 두 세 사업자로 티 안내합니다. 넷째,ICE 는 마이크로 버블 심 초음파 검사 중에 적절한 도발적인 기동(예:Valsalva)을 허용하기 때문에 PFO 의 더 나은 생리 학적 평가를 용이하게합니다.그러나 얼음 사용에는 몇 가지 제한이 있습니다. 하나의 중요한 문제로 얼음이 증가 비용의 아이스 카테테르,범위 사$1,800 및$2,400 단일 사용하여 카테테르 및$600 사$900 재 처리는 얼음 카. 그러나,이의 제거 관련된 비용으로 전신마취과 전문의 수수료 추가적인 연산자(마취 및 이미징 심장)일반적으로 오프셋을 추가 비용의 얼음을 테입니다. 대규모 전국 연구에서 ICE 대 tee-guided interatrial communication closure 의 총 비용에는 차이가 없었습니다.6 다른 제한 얼음을 포함한 제한된 필드 멀리 이미징(하지만 이것은 일반적으로 필요하지 않은 경피 PFO 밈),필요한 추가적인 정맥 찌르는 수의 위험 혈관병증,예상되는 학습기 사용이다. 마지막으로,현재 사용할 수 있는 아이스 카테테르 부족한 의미 있는 세 가지 차원 체적 이미징 기능이 있지만 이들은 일반적으로 필요하지 않 PFO 마감.

일반적인 얼음 화상 진찰 체계

PFO 마감에 사용된 얼음 카테터의 대다수는 단계 배열 카테터입니다.8AcuNav(Siemens Healthineers)및 ViewFlex Xtra(Abbott Vascular)ICE 카테터는 임상 실습에서 가장 일반적으로 사용되는 시스템입니다. 이 두 시스템의 기술적 특성은 표 1 에 요약되어 있습니다. 얼음 탐침의 knobology 및 조작을 마스터하는 것은 부드러운 얼음 유도 PFO 폐쇄를 촉진하는 열쇠입니다. AcuNav 와 ViewFlex Xtra 카테터에는 두 개의 키 노브가 있습니다:전방-후방 타이틀 노브와 오른쪽-왼쪽 타이틀 노브. AcuNav 는 추가적인 잠그는 손잡이 허용하는 고정 프로브의 원하는 위치에는 반면,ViewFlex 엑스트라 기능을 자체 잠금 메커니즘,그래서 그것은 포함하지 않는 이 추가 손잡이입니다.

는 단계별 접근 방식을 닫 PFO 얼음으로

단계

을 구현하는 것이 중요하는 표준 접근 방식에 대한 위치에 아이스 콘솔과를 얻는 얼음 이미지입니다. 우리는 우리의 위치를 콘솔을 왼쪽의 꼬리-가장 최종의 테이블 연결을 통해서 특별한 케이블을 표준 실험실 장착 모니터링 화면과 활용한 훈련 nonscrubbed 직원을 얻고 저장하는 아이스 이미지입니다. 또는 콘솔을 멸균 된 슬리브로 덮고 테이블의 가장 끝 부분의 오른쪽에 위치시킬 수 있습니다. 이를 통해 스크럽 된 중재자 또는 조수가 절차 전반에 걸쳐 제빙기를 작동시킬 수 있습니다. 표준 PFO 폐쇄 절차에 필요한 장비는 Pfo 폐쇄 사이드 바의 장비 목록에 나열되어 있습니다.

단계 두

우리가 달성하는 두 개의 정맥에 액세스하는 일반적으로 올바른 대퇴 정맥,그리고 우리는 선을 유지하는 아이스 시스 열등 PFO 폐쇄 장치 칼집을 최소화하는 장치/아이스 상호 작용하십시오. 우리는 골반 정맥에서 카테터의 조작을 피하기 위해 긴(30cm)외장을 통해 형광 투시하에 얼음 카테터를 전진시킵니다.

단계 세

진행 한 후 얼음은 카테터를 midright atrium,2 우리는 조직의 관리 헤파린(70-100U/kg)고 진행하는 아이스의 설문 조사 PFO 고 인접한 구조물입니다.

•에서 midright atrium,30°시계 방향으로 회전하고 약간의 전방 경사가 표시됩 홈 볼 수 있는 빠른 평가의 삼첨판,대동맥 밸브,우심실 유출로,그리고 종종 pulmonic 밸브입니다.

•집에서 보고,두 가지 주요 전망을 얻을 수 있습을 가이드 PFO 마감:(1)septal(긴 축)보기여 얻을 수 있습니다 뒤를 기울의 아이스 프로브를 사용하는 전후방 손잡이(그림 1A and1B); 고(2)대동맥(단축)보기여 얻을 수 있습니다 약간을 줄이 시계 방향으로 회전의 전체 프로브를 적용하는 약간 오른쪽 또는 왼쪽으로 기울을 사용하여 오른쪽에서 왼쪽 손잡이를 때까지의 팁 카테테르 아이스 프로브는 열등한 대동맥판막,위 tricuspid valve(Figure1B).

그림 1. 25-mm Cardioform septal occluder 를 이용한 ICE-guided PFO 폐쇄. 중격도(장축도)(A,B)및 대동맥도(단축도)(C)에서 PFO 의 2 차원 및 컬러 도플러 얼음 이미징. 장축 뷰(D,E)에서 장치 배포. 장치 배치 후 최종 단축 뷰(F). Av,대동맥 판막;GSO,Gore Cardioform septal occluder;LA,좌심방;LAx,장축;포스트 LA,후방 좌심방 벽;RA,우심방;SAx,짧은 축;SP,septum primum;SS,septum secundum;SVC,우수한 대정맥.

심문의 심장과 인접한 구조물에 짧고 긴 축 전망할 수 있는 포괄적 조사의 특정 고위험의 특징 PFO 수 있는 중요한 기술적인 의미에서는 절차입니다. 이러한 위험이 높은 특징을 포함하의 존재를 오랜 PFO 터널>8mm,수반하는 심방중격 결함 또는 fenestrated 격막,심방중격동맥류,두꺼운 격막 secundum 의,또는 눈에 띄관 밸브 또는 아리 네트워크입니다.

4 단계

그런 다음 장축보기에서 Goodale-Lubin 카테터(Medtronic)와 직선 Amplatz 와이어(Cook Medical)를 사용하여 PFO 를 교차시킵니다. Fluoroscopy 하에서,우리는 직선을 J-tip Amplatz Extra Stiff wire(Cook Medical)로 교환합니다.이 와이어는 왼쪽 상 폐정맥에 전진되고 주차됩니다.

단계 5

절차 적 안내를위한 ICE 대 TEE 의 사용은 PFO 폐쇄 장치의 선택에 영향을 미치지 않는다. Pfo 폐쇄를위한 두 가지 장치가 미국에서 승인되었습니다:Cardioform septal occluder(Gore&Associates)와 Amplatzer PFO occluder(Abbott Vascular). 두 가지 모두 Cardioform septal occluder 의 경우 20,25 및 30mm,Amplatzer PFO occluder 의 경우 18,25 및 35mm 의 세 가지 크기로 제공됩니다. 우리가 사용하는 25-mm Cardioform septal 피검자 또는 25mm Amplatzer PFO 피검자는 대부분의 환자에게,그러나 우리가 자주 사용하는 작은 장치에 작은 크기의 마음과 큰 장치는 경우 위험도 높은 PFO 특징이 존재하(예를 들어,septal 동맥류,두꺼운 격막 secundum 의). 기타 장치(Amplatzer 소공 질의 피검자,Amplatzer septal 피검자)자주 사용되는 오프-라벨을 완료하기 위해 바다표범 어업을 가진 환자에서 위험이 높은 PFO 특징이다.9,10

단계 육

우리는 미리 deaired 장치에 전달 시스템을 통해 Amplatz 추가 단단한 철사로 왼쪽 아트리움과 다음을 제거하 Amplatz 추가 뻣뻣한 와이어입니다. Cardioform septal occluder 는 일반적으로 전달 시스템에 미리로드되어 공기 색전증의 위험을 최소화합니다. 그러나,그것을 유지하는 것이 필수적입니 젖을 젖은 연결 및 피해 깊은 영감을 때 Amplatzer 장치에 로드되기 때문에 전달 시스템에 이러한 상황의 높은 위험을 수행 공기 폐색전증. 장치가 좌심방으로 전진하면 좌측 디스크가 분리되어 중격에 대해 당겨집니다(그림 1D). 시스템에 약간의 잡아 당김을 유지하면서 오른쪽 측면 디스크가 분리/배치되어 장치가 PFO 를 완전히 브래킷 할 수 있습니다.

단계 일곱

의 위치와 물개의 장치에 의해 확인되는 두 차원 색깔 도풀러 아이스상에서 단기 및 장 축 전망이다. 장치-특정한 보안 메커니즘은 다음에 적용(예인선에 대한 테스트 Amplatzer 및 루프에 대한 잠금 Cardioform)고,또한 평가와 얼음을 수행한다(그림 1 및 1F). 만족스러운 위치,안정성 및 밀봉이 보장되면 장치는 얼음 및 형광 안내하에 방출됩니다. 절차가 종결하여 최종 아이스 설문조사를 시계 방향으로 청소의 조사에서 시작하여 집 보기 배낭 액체 이다. 지혈은 그림 8 0 실크 봉합과 5 분 동안 추가 수동 압력으로 달성 할 수 있습니다.

비디오 1. 얼음 유도 PFO 폐쇄의 단계별 형광 투시 그림.

비디오 2. PFO 폐쇄 절차의 심장 내 에코 이미징.

기타 고려사항

얼음별 합병증.

PFO 마감 절차와 관련된 우수한 안전을 사용하거나 또는 티빙 안내합니다.1,6 그러나 얼음 유도 절차에 특정한 흔하지 않은 합병증을 이해하는 것이 중요합니다. 첫째,장골 정맥과 하대 정맥을 통한 얼음 카테터의 전진은 혈관 손상을 초래할 수 있습니다. 저항 진행하는 동안 프로브 또는 갑작스런 복통 중 절차를해야한 조사와 정맥조영사진 촬영을 원칙 주요 관 문제입니다. 둘째,조작의 아이스 카테테르 수 있을 유도 조기 심방 또는 심실 수축을 일시적 또는 완전한 심장 블록,일반적으로 자체 제한 및 결과 함께 교정 카테터의 위치입니다. 셋째,하지만 아이스를 사용할 수 있는 이론적으로도 더 많은 관증(추가적인 정맥 찌)과 심막 액체,이러한 합병증의 위험으로 얼음이드 PFO 퍼가 매우 작습니다.6 또한,얼음 트랜스 듀서는 심낭 삼출 또는 심장 탐포 네이드의 조기 발견을 가능하게하는 훌륭한 해상도를 가지고 있습니다.11 넷째,얼음 탐침과 폐쇄 장치 사이의 부주의 한 상호 작용이 장치 색전술을 초래할 수있다. 그러나,대규모 일련의 얼음 유도 PFO 폐쇄에서,이 합병증은 매우 드물거나보고되지 않았다.12

결론

ICE 는 경피적 PFO 폐쇄를 유도하는 데있어 TEE 에 대한 안전하고 간단하며 비용 효율적인 대안을 제공합니다. 중요한 요소로서 달성하는 최적의 아이스-인도 PFO 퍼를 포함한 적절한 이해의 얼음이 장치(자 knobology,강점,그리고 함정)고 적절한 영상 기술이 있습니다.1. Alkhouli M,Sievert H,Holmes DR.2 차 뇌졸중 예방을위한 특허 foramen ovale 폐쇄. Eur 심장 J.

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