Vogt-小柳原田（VKH）疾患は、両側性として定義されています若い成人に影響を与える外眼症状の有無にかかわらず肉芽腫性汎ぶどう膜炎。

もともと、VKH病は二つの別々のエンティティとして分類されました：

• Vogt-小柳症候群、慢性重度の前ぶどう膜炎、脱毛症、ポリオ、皮膚だけでなく、周縁白斑（また、杉浦の徴候として知られている）、およびdysacusiaを特徴としました。
• 原田病は、脳脊髄液のpleocytosisを伴う両側性滲出性ブドウ膜炎を特徴とする。

2つの実体の間には多くの徴候と症状が重複しているため、1932年にBabelは実体をVogt-Koyanagi-Harada病と呼ぶことを提案しました。

疫学

VKHの発生率は、地理的位置および遭遇する民族性によって異なる。 この疾患は、主に色素性人種に影響を及ぼす。 日本ではブドウ膜炎の症例の6.8％から9.2％を占め、米国では1％-4％前後を占めています。 発見された症例の大部分は、人生の第二および第五十年の周りにあります。 女性は男性よりも影響を受けていると報告されていますが、これは研究された人口によって異なります。

危険因子

VKHは、典型的には、ヒスパニック、アジア人、ネイティブアメリカン、中東人、アジアインディアンなどのより色素性のグループに影響を与えますが、サハラ以南のアフリカ系の黒人には影響しません。 HLA-DR1およびHLA-DR4（サブタイプ0405）との関連がある。 この疾患は男性よりも頻繁に女性に影響を与えるように見えるが、特定の性別の好みは確立されていない。

病因

病因は不明ですが、理論は、メラノサイト、メラニン、および網膜色素上皮（RPE）に関連する一つ以上の抗原に対するT細胞媒介自己免疫反応が トリガーは不明ですが、皮膚損傷、またはウイルス感染は、いくつかのケースでは可能な要因として報告されています。 正確な標的抗原は同定されていないが、標的抗原の候補としては、チロシナーゼまたはチロシナーゼ関連タンパク質、培養ヒト黒色腫細胞（G-361）から得られた未確認の75kDaタンパク質、およびS-100タンパク質が挙げられる。

病理組織学

急性期に肉芽腫性プロセスが見られ、慢性期には非顆粒腫性炎症が見られる。 主な病理学的特徴は、非壊死性肉芽腫性炎症によって引き起こされるブドウ膜管のびまん性肥厚である。 類上皮細胞および多核巨細胞の集合を伴うびまん性リンパ球浸潤の存在がある。 RpeとBruch膜の間の肉芽腫を表すDalen-Fuchs結節が観察され得る。

免疫細胞学は、T細胞およびHLA-DR+マクロファージからなるブドウ膜浸潤を示し、非樹状状のcd1陽性細胞は脈絡膜のメラノサイトに近接している。

臨床的特徴

VKH病の臨床的特徴は、疾患の段階によって異なります。 VKHの四つの段階は、前駆症状期、ブドウ膜炎期、慢性期および慢性再発期である。

前駆症状の症状はウイルス性疾患に似ています。 頭痛、発熱、眼窩痛、吐き気、めまいおよび光感受性が存在する。 症状は約3-5日間続きます。 日の最初のカップルの中では患者は結膜の汚された視野、photophobia、充血、および目の苦痛について不平を言い始めます。

ぶどう膜炎の段階では、両眼に視力がぼやけています（一方の眼が最初に影響を受ける可能性がありますが、94％が二週間以内に第二の眼に関与します）。 後部ブドウ膜炎の最初の徴候は、乳頭周囲網膜脈絡膜層の上昇、視神経乳頭の充血および浮腫、および外接網膜浮腫によって明らかにされる後脈絡膜の肥厚を含み、複数の漿液性網膜剥離を伴う。 最終的に、炎症はより拡散的になり、前房に影響を及ぼし、それ自体が汎ぶどう膜炎として現れる。

慢性または回復期は、ブドウ膜炎期の数週間後に行われます。 これは、白斑、ポリオ症および脈絡膜の脱色素の発症を特徴とする。 杉浦のサイン（perilimbal vitiligo）は、ブドウ膜炎の段階の一ヶ月後に発生する最も早い脱色素である。 脈絡膜脱色素はブドウ膜段階の数ヶ月後に起こり、”日没-グロー眼底”として知られる明るい赤橙色の脈絡膜を有する淡い円板につながる。”この段階は数ヶ月続く可能性があります。

再発期は、前ぶどう膜炎の急性増悪を伴う汎ぶどう膜炎からなる。 滲出性網膜剥離を伴う再発性後部ブドウ膜炎はまれである。 この段階で虹彩結節が現れることがあります。 この病気の段階では、視力を脅かす合併症の大部分が発症する（白内障、緑内障、網膜下血管新生など）。).

全身関連

• 聴覚徴候：彼らは耳鳴りとめまい（通常は病気の発症時に存在する）を伴う感音難聴で構成されています。
• 神経学的徴候：発熱、頭痛、首のこわばり、悪心および嘔吐を含むことができる。
• 皮膚徴候：白斑は、VKHの発症から約2-3ヶ月後に顔、手、肩、腰に発生する可能性があります。
• その他の徴候：ポリオおよび脱毛症がしばしば存在する。

診断基準

1978年のアメリカブドウ膜炎協会は、以下の診断基準を推奨しました: (1)眼の外傷または手術のいずれかの病歴の欠如;および(2)以下の四つの徴候の少なくとも三つの存在:(a)両側慢性虹彩毛様体炎;(b)滲出性網膜剥離、滲出性網膜剥離、円板充血または浮腫および”日没-グロー”眼底の形態;(c)耳鳴り、首のこわばり、脳神経、または中枢神経系障害、または脳脊髄液pleocytosisの神経学的徴候;および(d)滲出性網膜剥離の皮膚所見の存在;(d)滲出性網膜剥離、椎間板充血または浮腫および”日没-グロー”眼底;(d)滲出性網膜剥離、椎間板充血または浮腫の形態;(d)滲出性網膜剥離、椎間板充血または浮腫および”日没-グロー”眼底;(d)滲出性網膜剥離、椎間板充血または浮腫および”日没-グロー”眼底;(d)滲出性網膜剥離および”日没-グロー”眼底;(d)滲出性網膜剥離および”日没-グロー”眼底;脱毛症、ポリオ、または白斑。

Readらは既存の基準を評価し、VKHの診断には不十分であると結論づけた。 Vkh病の改訂された診断基準は、Vogt-小柳-原田病に関する最初の国際ワークショップで以下のように確立されました。

完全なVogt-小柳-原田病（基準1-5が存在す

他の眼疾患の実体を示唆する臨床的または実験的証拠はない。

両側眼の関与（患者が検査されたときの疾患の段階に応じて、aまたはbを満たさなければならない）。

• 疾患の初期症状

• びまん性脈絡膜炎（前ぶどう膜炎、硝子体炎症反応、または視神経乳頭充血の有無にかかわらず）の証拠がなければならず、

• 網膜下液の焦点領域、または
• 水疱性漿液性網膜剥離のいずれかとして現れることがある。

• あいまいな眼底所見があります。:

• 脈絡膜灌流の遅延の焦点領域、ピンポイント漏れの多焦点領域、過蛍光の大きなプラコイド領域、網膜下液内のプール、およびフルオレセイン血管造影による視神経染色（順次出現順に記載されている）、および
• びまん性脈絡膜肥厚、超音波検査による後部強膜炎の証拠はない。

• 疾患の後期症状

1. 3aからの所見の以前の存在を示唆する歴史、および以下の（2）および（3）の両方、または（3）からの複数の徴候のいずれか:
2. 眼脱色素（以下の症状のいずれかで十分である）：サンセットグロー眼底、または杉浦サイン。他の眼の徴候：（ａ）網脈絡膜脱色素瘢痕、または（ｂ）網膜色素上皮の凝集および／または遊走、または（ｃ）再発性または慢性前ぶどう膜炎。
3. 他の眼の徴候：（ａ）網脈絡膜脱色素瘢痕、または（ｂ）網膜色素上皮の凝集および／または遊走、または（ｃ）再発性または慢性前ぶどう膜炎。
4. 神経学的/聴覚的所見（検査の時間によって解決した可能性がある）。 A.髄膜炎（倦怠感、発熱、頭痛、吐き気、腹痛、首と背中のこわばり、またはこれらの要因の組み合わせ; しかし、頭痛だけでは髄膜症の定義を満たすのに十分ではない）、またはb.耳鳴り、またはc.脳脊髄液pleocytosis。
5. 外皮所見（中枢神経系または眼疾患の発症に先行しない）。 A.脱毛症、またはB.ポリオ症、またはC.白斑。

不完全なVogt-Koyanagi-Harada病（基準1-3および4または5のいずれかが存在しなければならない）

1. ブドウ膜炎の最初の発症前に眼の外傷または手術を貫通した歴はなく、
2. 他の眼疾患の実体を示唆する臨床的または実験室的証拠はなく、
3. 両側眼の関与もない。
4. 神経学的/聴覚的所見；上記の完全なVogt-小柳-原田病について定義された所見、または
5. 外皮所見；上記の完全なVogt-小柳-原田病について定義された所見。

Vogt-Koyanagi-Harada病（孤立した眼疾患;基準1-3が存在しなければならない）

1. ブドウ膜炎の初期発症前に眼の外傷または手術を貫通した既往はない。
2. 他の眼疾患の実体を示唆する臨床的または実験的証拠はない。
3. 上記の完全なVogt-Koyanagi-Harada病について定義されている両側眼の関与。

診断手順

ほとんどの場合、VKHの診断は臨床所見に基づいて行われます。 次のテストの様相が診断で助け、処置への応答に続くのに利用されています。

眼底フルオレセイン血管造影（FFA）

疾患の急性期には、脈絡膜循環の初期の不規則な焦点または斑状の蛍光が見られる。 網膜色素上皮のレベルで漏れの様々なピンポイント領域が存在する。 後の段階では、局在化した過蛍光スポットは、サイズが増加し、合体し、漏出の大きな領域につながる漿液剥離の領域で網膜下空間に拡大する。 視神経乳頭は、遅漏を伴うぼやけた蛍光マージンを示すことができる。

この疾患の慢性期では、色素沈着したものに隣接する著しく色素沈着した領域（”蛾を食べた”外観）を伴うびまん性の散在した色素変化の存在が特徴

Soon-Phaik Cheeらは、vkhの予後因子としての早期ピンポイント乳頭周囲過蛍光の重要性を示すレトロスペクティブ研究の結果を報告している。 この徴候がないことは、この疾患がもはや初期段階にないことを示唆している; 将来の再発を防ぐために、より積極的で長期の治療が必要であることを示しています。 P>

インドシアニングリーン血管造影（ICG）

ICGは、主に後方に分布し、FFAで臨床的に見られるものを超えて、初期および中期の間に早期脈絡膜間質 後期段階は、疾患の現在の段階に応じて変化する。 活動期の間、低蛍光性の斑点は退色し、過蛍光性のもの（活動性脈絡膜炎症の焦点部位を表す）に置き換えられる。 慢性期では、低蛍光性のダークスポットはICGのすべての段階の間に見られるが、臨床またはFFAの評価の間にapparentではない。

眼底自己蛍光（FAF）

病気の活動期では、FAFは漿液性剥離の領域で低自己蛍光を伴う黄斑に高自己蛍光を示す; 治療が開始されてから6ヶ月で正常に戻る。

慢性期には、自家蛍光の減少（乳頭周囲萎縮および複数の萎縮性および色素沈着性瘢痕による）、自家蛍光の増加（色素沈着および嚢胞様黄斑浮腫の斑または不規則な領域）および正常な自家蛍光の多くの異なるパターンが起こり得る。

光コヒーレンス断層撮影（OCT）

OCTは、網膜下液の存在を実証します。 微妙な脈絡膜ひだの存在下では、それらは脈絡膜肥厚を伴うＲＰＥ／脈絡膜の波形として検出されるであろう。 外の網膜の液体のコンパートメントかポケットを作成する多数のseptaeは見られるかもしれません。 典型的には、外部制限膜の内側の内側の網膜は正常である。 急性期には脈絡膜の厚さが増加する。

超音波検査

疾患の急性期の間に;超音波は、中程度の反射率、漿液性網膜剥離、後部硝子体剥離および強膜または上膜肥厚のない硝子体混濁を伴うびまん性脈絡膜肥厚を提示する。

網膜電図

フルフィールド網膜電図分析は、慢性期の患者の暗所および明所の両方の段階でびまん性に減少した振幅を示した。

実験室試験

脊髄液検査では、pleocytosis（最大8週間持続する可能性がある）と初期段階でのタンパク質レベルの上昇の証拠が明らかになる。

Differential Diagnosis

• Sympathetic Ophthalmia
• Uveal lymphoid infiltration
• Intraocular lymphoma
• Ocular Lyme disease
• Sarcoidosis
• Uveal effusion syndrome
• Lupus choroidopathy
• Posterior scleritis
• Cat scratch disease
• Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE)
• Acute Leukemia
• Metastatic Carcinoma
• Exudative retinal detachments due to malignant hypertension
• Central serous chorioretinopathy after steroid use

処置

激しい段階では、静脈内の大量服用の副腎皮質ホルモン（iv methylprednisolone1gかIV dexamethasone100mg1hrに、医者の監督の下で全身の伝染およびcontraindicationsを、除いた後、動くため）は通常非常にゆっくり先を細くされるために大量服用の口頭ステロイドに先行している3日間助言されます。

治療には、1日あたり1-1.5mg/kgの用量で経口投与される全身性コルチコステロイドの迅速な使用が必要であり、最低6ヶ月間。 Lai TYらは、6ヶ月未満の治療を受けている患者は、6ヶ月以上の治療を受けた患者（11.1％）と比較して再発する可能性が高い（58.8％）と報告した。 最初の高用量は、薬物の漸進的な先細りが続く2-4週間維持される。 多くの著者は、選択の治療として免疫抑制剤の使用を提唱し、VKH疾患における第一選択療法とみなされるべきであるものが異なります。 免疫抑制療法の使用の背後にある理由のいくつかは、長期的なコルチコステロイドの使用に関連する多くの副作用を避けることです。 第一選択の処置としてImmunosuppressant療法はよりよい視力の結果と副腎皮質ホルモン療法と比較されたとき関連付けられました。 臨床試験で効率的であることが証明された免疫抑制剤は、アザチオプリン（1〜2.5mg/kg/日）およびシクロスポリンA（3〜5mg/kg/日）である。 ミコフェノール酸モフェチルおよびリツキシマブも使用されている。

免疫抑制剤の投与は、治療による合併症または副作用のために内科医と一緒に注意深く監視および評価されるべきであることを覚えておくこ

Complications

Read et al reported at least one complication developed in 51% of eyes VKH病で。 最も一般的な合併症は次のとおりです。

• 白内障
• 緑内障
• 脈絡膜新生血管化
• 網膜下線維症
• 脈絡膜萎縮
• 後Synechiae
• 視神経萎縮

予後

積極的な療法、早期発見、経口ステロイドの非常に遅い先細りおよび免疫抑制剤の使用が重要です良好な視力を維持する。 この疾患の予後は、炎症の持続時間および再発エピソードの数に依存する。 悪い最終的な視力は病気の手始めの複雑化のより大きい数、より古い年齢、病気のより長い中央の持続期間、処置の遅らせられた開始、および発火の再発エピソードのより大きい数によって予測されます。 提示時の視力が良いほど、最終的な視力が改善される可能性が高くなります。

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