要約

経肛門内視鏡マイクロサージャリー（TEM）は、直腸病変の様々なための低侵襲 最小限に侵略的な性質、TEMが原因で安全な方法として現れました。 最も脅迫的な合併症の中には、出血および腹膜穿孔がある。 気腹の他の所見なしにｔｅｍ手術後の直立胸部Ｘ線で腹部内自由空気を示した二人の患者について報告した。 我々は、後腹膜腔内の上昇圧力と後腹膜障壁の完全性の低下の組み合わせのために、insufflated CO2ガスが腹腔内に拡散することができると仮定します。 術後の自由な腹腔内空気を有する患者では、保存的治療を考慮すべきである。 但し、プロシージャの間に腹膜の記入項目の疑いがないべきで、患者は厳しい腹部の徴候なしで一般によい状態にあるべきです。

1. はじめに

直腸の癌は、世界中の成人における癌の第五の最も一般的な形態です。

結腸直腸癌には腺腫の発症が先行する。 腺腫は、結腸直腸管の一般的な新生物である。 Tubulovillousおよびじゅう毛の腺腫は侵略的なcolorectal癌への変形の高い発生を説明する。

1983年の導入以来、TEMは腺腫、早期癌腫、狭窄などの様々な直腸病変を治療するための安全で効果的な方法として浮上してきました。 最も頻繁な周術期合併症の中には、出血および腹膜穿孔がある。 腹膜穿孔のない腹腔内空気は極めてまれである。 Ｔｅｍ手術後に直立した胸部Ｘ線で腹部内自由空気を示した二人の患者について報告した。 一方の患者では再発鏡検査と他の患者では密接なフォローアップは腹膜エントリの兆候を示さず、保存的治療の後、患者は良好な健康状態で退院した。

2. ケースレポート

2.1。 患者A

以前に甲状腺乳頭癌と肺metastasisと診断された66歳の男性は、甲状腺全摘術、頚部リンパ節郭清、開胸によって治療され、排便習慣が変化して当院 直腸指診および直腸鏡検査では、肛門縁から5cmの腫瘍が明らかになった。 超音波内視鏡検査では直腸壁への拡張を認めた。

私たちの診療所でTEMの手順が正常に行われました。 吹送速度は6L CO2/分であり、管腔内圧力は15mmHgであった。 手術中に腹膜穿孔の徴候は観察されなかった。 組織学的検査では、最大直径5.5cmの尿細管腺腫の診断が確認された。 処置の1日後、患者は摂氏39度の体温で軽度の不快感を呈していた。 血圧と脈拍数は正常であった。 左下腹部の触診で腹部はわずかに痛んでいたが，筋防御はなかった。 触診時のクレピテーションが確認され，皮下気腫の存在が示唆された。 血液分析は、白血球増加症（18,000/mm3）と上昇したc反応性タンパク質レベル（148mg/L）を示した。 保存的治療は、広域スペクトル抗生物質i.v.（セフトリアキソン1dd2gr、メトロニダゾール3dd500mg）によって開始された。 胸部の直立したX線を行い、腹部および皮下気腫に自由空気を示した（図1）。 腹膜穿孔を疑い，診断的腹腔鏡検査を行った。 しかし，手術中に腹膜欠損は同定できなかった。 腹膜が膨らんでいるのが見られました(図2)。 保存的治療を継続し，身体検査と血液分析を繰り返して患者を注意深く監視した。 患者は臨床的に回復し、血液分析は正常化した。 腹腔鏡検査の診断薬を経口抗生物質に切り替えた後，健康状態で退院した。 皮下気腫は10日以上存在していた。 一ヶ月のフォローアップでは、患者は最初に直腸痙攣に苦しんでいるが、次の訪問で腹部の苦情がない。

図1

直立した胸部X線上の腹部自由空気。

図2

腹膜欠損のない再発鏡検査中の腹膜の膨らみ。

2.2. 患者B

彼の過去の病歴の高血圧と直腸固着ポリープを持つ65歳の男性は、私たちの部門に紹介されました。 患者は直腸出血を患っていた。 直腸指診の間に弱い固まりは肛門の境界の3cmの直腸の前壁で触診することができました。 直腸鏡検査は身体検査と一致した。 超音波内視鏡検査を行い，直腸壁への拡張を明らかにした。 磁気共鳴（MR）イメージングスキャンは、リンパ節の増加なしに3.5×2.0cmの測定と遠位直腸塊を示した。 生検は腺癌の疑いを提起した。

患者はTEM処置を受け、腫瘍は正常に除去された。 Insufflation率は6L CO2/分であり、内腔圧は15mmHgであった。 処置中に腹膜の侵入は観察されなかった。 病理学的検査では、t2腺癌の診断が確認され、根本的に除去された。 患者の綿密な観察は、処置の翌日に摂氏39度の温度を明らかにした。 身体検査では，下腹部は筋ガードなしで軽度の痛みを呈していた。 触診時に左脇腹crepitationsを同定し，皮下気腫の存在を示唆した。 血液分析は、白血球増加症（20,500/mm3）と上昇したc反応性タンパク質レベル（158mg/L）を明らかにした。 胸部ｘ線では腹腔内自由空気と皮下気腫の両方を認めた。 静脈内広域スペクトル抗生物質を開始した（セフトリアキソン1dd2gr、メトロニダゾール3dd500mg）。 最大261mg/Lのc反応性タンパク質の最初の上昇の後、実験室所見は4日以内に正常化した。 4日目に発熱は解消し、腹部検査は正常化した。 患者は同日健康状態で退院した。 患者は化学放射線によるアジュバント治療を受けた。

3. 議論

その最小限の侵襲性とその局所外科的根治性のために、temは直腸新生物の治癒的治療のための過去数十年で好ましい方法となっている。 主要な直腸の外科と比較されて、罹患率および死亡率は極端に低いです。 合併症率は6％-31％の範囲の文献で異なります。 最も一般的な主要な合併症は、それぞれ0％-9％および1％-13％の合併症率を有する腹膜入りおよび術後出血を含む。腹膜穿孔は必ずしも開腹手術への変換を必要としないことが示されている。

腹膜穿孔は必ずしも開腹手術への変換を必要としないことが示さ その代り、それはpostoperatively高められた主要なかマイナーな複雑化率なしで欠陥の第一次閉鎖によって管理することができます。 さらに，腹膜入り患者とそうでない患者との間に入院期間の差は認められなかった。

術後、腹腔穿孔の一次閉鎖後に縫合線の裂開が起こり、直腸と腹腔内腔との間に開いた接続が形成される可能性がある。 これらの患者は、腹腔内感染症の傾向があり、最も可能性の高い腹痛や発熱に苦しんでいます。 私たちの最初の患者では、我々は直立胸部X線上の発熱と自由空気に直面していました。 腹腔鏡検査では腹膜の完全性に欠陥を認めなかった。 しかし、腹膜の膨らんだ印象は、後腹膜圧の増加を示唆した（図2）。 腹腔鏡検査は保存的治療に賛成して中止された。 第二の患者の術後の提示は第一の患者と同様であったので、我々は成功した密接なフォローアップと保存的治療を開始することを決定しました。 “TEM熱”として知られているTEMのプロシージャの後の熱は大多数がpostoperatively熱を示すので共通の条件です。 これは、ベルゲン、2011年のTEM会議中に口頭でのコミュニケーションによって締結されました。 我々の知る限りでは、腹膜に欠陥のない腹腔内自由空気はこれまでに記載されたことはない。 TEMのプロシージャの間の高められた直腸圧力はsubcutaneous気腫に終って後腹膜キャビティに緩い結合組織によってinsufflated二酸化炭素のガスを動かします。 我々は、後腹膜腔内の上昇圧力と後腹膜障壁の完全性の低下の組み合わせのために、insufflated CO2ガスが腹腔内に拡散したと仮定する。 腹膜穿孔を伴わないＴＥＭ手術後の自由腹部空気を有する二つの症例を提示した。 したがって，これらの患者では保存的治療を考慮すべきであると述べた。 但し、プロシージャの間に腹膜の記入項目の疑いがないべきで、患者は敗血症性の印か腹部の徴候無しで一般によい状態にあるべきです。 患者の綿密な監視が必要であるため、患者が悪化した瞬間に保守的な管理を手術に置き換えることができます。