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Category:	Human Error in Aviation and Legal Process
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説明

安全規制の実施を成功させるための鍵は、航空組織内の”ジャストカルチャー”、規制当局および調査当局。 この効果的な報告文化は、これらの組織が責任と罰をどのように処理するかに依存します。

安全でない人間の行動のごくわずかな割合だけが意図的です（例えば、 犯罪行為、薬物乱用、規制物質の使用、無謀な違反、妨害行為など）そして、そのような適切な重症度の制裁に値する。 すべての安全でない行為に対する包括的な恩赦は、従業員の目には信頼性を欠いており、自然の正義に反対すると見ることができます。 したがって、「責任のない」文化自体は実現可能でも望ましいものでもありません。

必要とされるのは、”公正な文化”、人々が不可欠な安全関連の情報を提供するために奨励され、報酬を与えられる信頼の雰囲気ですが、許容可能な行動と容認できない行動の間に線を引かなければならない場所についても明確です。

事故や事故から安全調査を通じて学ぶ必要があり、そのような出来事の繰り返しを防ぐために適切な行動を取る必要があります。 また、重大な事故の触媒を防止するためには、明らかに軽微な発生であっても調査することが重要である。 安全性の分析と調査は、安全発生から適切な教訓を学び、予防措置を採用することにより、安全性を向上させるために必要かつ効果的な手段です。 したがって、発生が報告される環境が存在し、必要なプロセスが調査のために、再訓練、改善された監督などの必要な予防措置の開発のために整備されていることが重要である。

公正な文化のための条件

“公正な文化”の条件の下で、個人は”正直な誤り”のために非難されていませんが、故意の違反や重大な過失に対

人々は、罰せられたり起訴されたりすることを恐れている場合、自分の誤りやその他の安全上の問題や危険について組織に知らせる意思がありません。 このような従業員の信頼の欠如は、経営陣が実際のリスクを適切に知らされることを防ぎます。 管理者は、安全性を向上させるために適切な意思決定を行うことができません。 しかし、完全に「責任のない」文化は実現可能でも望ましいものでもありません。 ほとんどの人は、事故が発生したときに説明責任のいくつかのレベルを望んでいます。

その問題を解決するために、James Reasonは、人々が不可欠な安全関連の情報を提供するために奨励され、さらには報われる信頼の雰囲気として”公正な文化”を説

したがって、公正な文化は、安全状況の認識の改善を通じて安全意識のレベルを向上させるために、安全でない行為から学ぶことをサポートし、意識的な調音と安全情報の共有を開発するのに役立ちます。その結果、公正な文化は、（良い）安全文化のイネーブラー、さらには指標とみなすことができます。

文化だけを概説する声明

人々は間違いを雇用している組織やそれを規制している政府部門に報告することには当然のことながら消極的である。 そうすることを奨励するために、これらの組織は、彼らが従う公正な文化の基本原則を要約した声明を発表する必要があります。 さらに、これらの原則が組織のすべてのレベルで適用されるようにする必要があります。

このような声明は、以下の事項をカバーする必要があります：

機密性

人々は、個人的な恥ずかしさのために、自分自身や同僚によって行われた 彼らは、彼らの身元、または報告書に関与する人物の身元が、彼らの許可なしに、または法律で要求されていない限り、開示されないことを確信しなけれ また、その後の安全対策は、可能な限り、関係者の匿名性を確保することを保証する必要があります。

懲罰的措置

意図的な行為または重大な過失により、法律に違反したり、規制または会社の手続きに違反した人は、起訴からの免除を期待することはできません。 しかし、犯罪が無計画で意図的ではなく、報告書を除いて明るみに出なかった場合、彼/彼女は罰や起訴から保護されるべきである。

ライセンスの喪失

報告書の状況は、個人のパフォーマンスが許容レベルを下回っていることを示している可能性があります。 これは、さらなる訓練の必要性、または個人のライセンスの取り消しを示す可能性があります。 そのような行為は決して懲罰的であってはならない。

規制当局による声明の例は、英国CAAキャップ382の紹介：必須発生報告に含まれています。

Just Culureを開発し、維持するための主な機能

次のリストは、組織内でJust Cultureを開発し、維持する際に対処する必要がある主な機能のいくつかをoultines:

• Just Culture policy documented.
• 定義は、「許容される」動作と「許容されない」動作について合意しました。 （注：これらは、国、組織、職業の文化から派生した価値観に固有のものであり、それに合わせて調整されます）。
• 制裁は容認できない行動のために合意しました。
• “灰色の領域”のアクションに対処するプロセス。
• ちょうど文化政策は、組織全体に伝えました。
• ちょうど文化政策にリンクされた報告システム。
• 公正な治療が適用されています。
• 監視されているポリシーの違反（例えば、エラーが処罰されたり、違反が免除されたりします）。
• フォローアップされているレポート;エラー生成条件に対処するために取られたアクション。

Just Culture Manifesto

Just Cultureの原則は、すべての組織や社会でJust Cultureを現実のものにするために、すべての国とすべての業界に到達する必要があります。公正な文化宣言は、安全と正義の管理のバランスをとる必要性のために重要な五つの約束を提示し、公正な文化の原則に同意する人々に約束するよう

Just Culture Manifestoとすでに参加している人々とのリストについての詳細は、Just Culture Manifestoで見つけることができます。

• ちょうど文化を構築
• 日常の操作でちょうど文化
• 安全と正義のオンラインツールキット
• 安全文化
• ソリューション：ATMのための安全文化強化ツールボックス
• ATMの安全文化
• 航空と法的プロセスにおけるヒューマンエラー

さらに読む

ICAO

• icao doc9859-安全管理マニュアル、第3版-2013

ユーロコントロール

• Atm安全データの報告と評価におけるjust culture原則の確立;
• ヨーロッパおよびそれ以降のJust culture: シーンを設定し、九月2012
• ちょうど文化成果物：モデル検察政策、サポートとコミュニケーション、九月2012
• ヨーロッパの司法と安全調査：私たちはどこにありますか？ ,九月2012
• 私たちは、航空安全とちょうど文化の利益を提供することはできますか？ November,2013
• ユーロコントロール/FAAホワイトペーパー:安全文化に関するCeo,October2015;
• ユーロコントロールちょうど文化政策
• ちょうど文化:Quo Vadis? Roderick Dによって。 van Dam
• Just Culture Essentials、成果物、Roderick Van Damによる目標
• 司法制度とのインターフェースのためのJust Culture Guidance Material
• メディアとのインターフェースのためのJust Culture Guidance Material
• Martin BromileyによるEurocontrol Just Culture and The Judiciary Conference,Lisbon,November2016:

• Just Culture Policy
• Just Culture Policy
• Just Culture Policy
• Just Culture Policy
• Just Culture Policy
• Just Culture Policy
• Just Culture Policy
• Just Culture Policy
• Just Culture Policy

グローバル航空安全ネットワーク（Gain）/飛行安全財団

• あなたは安全文化を持っていますか？;
• 公正な文化へのロードマップ：安全環境の強化;
• 安全調査と正義-ステーク、目的、SMSの問題、公正な文化

その他

• 外国での事件に続く乗組員の訴 ティムBrymer、航空&&Co LLP;
• 航空と医療におけるヒューマンエラーの犯罪化: レビュー、シドニー Dekker、ルンド大学
• ソフィアMichaelides-Mateou、ニコシア大学とアンドレアスMateou、キプロス航空
• ちょうど文化-安全行動を評価する”ベストプラクティス”、Austrocontrol、September2017。
• FAA AC120-117：”薬物およびアルコール検査規則の明らかな違反のための自主的な開示報告プログラム”、December2017
• EU安全性調査規則と公正な文化
• クラウン検察官のためのコード
• オランダの文書: 民間航空における発生の刑事調査と起訴
• 民間航空におけるオープンレポート
• Easaコンテキストでちょうど文化-EASA標準化検査
• ピエトロアントニオシレーナ、ロデリック-D. ヴァン*ダム
• ちょうど文化から利益を得るために始めているが、まだイアン*ウェストンによる記事を行くためにいくつかの方法
• 盲目の土地では、片目の男は王IFATCA、2013
• あなたのポケットの中にちょうど文化
• キャプトB.デ*クールヴィル、AIRFRANCEによって航空業界でちょうど文化の成果
• ちょうど文化測定運動からのフィードバック
• 透明であることを与える: 企業ジャストカルチャー
• ジョバンニ*バッティスタ*フェロ、イタリアの検察官による安全性調査と司法当局の調査
• 非侵襲的中立アプローチ（NINA）より効果的なジャストカルチャー
• 様々なICAOとEUの規制の下でエラーの犯罪化、October2018
• 現代のための肯定的なジャストカルチャー Florentino-Gregorio Ruiz Yamuza、上級裁判官による記事。