プレ暴露予防（PrEP）の取り込み、使用、および遵守に対する多くの障壁が特定されています-コストはそのうちの一つであってはなHivの前露出の予防法（prep）のためのフマル酸塩およびEmtricitabine）。 Truvadaの承認は、HIV予防の取り組みのための歴史的な進歩です。 複数の無作為化比較試験の結果は、PrEPがHIV感染の予防に非常に効果的であることを示しています;性的HIV獲得のリスクは、薬物を一貫して服用する個人で99パーセント以上減少させることができます。 試験や承認後の実証プロジェクトでHIV感染を予防するPrEPの圧倒的な成功にもかかわらず、現実の世界での取り込みは痛いほど遅くなっています。 今年の2月には、FDAの承認から約4年後、Gileadは40,000人の米国居住者だけがPrEPのためにTruvadaにいたと推定し、1人の4％未満でした。疾病管理予防センター（CDC）は、PrEPが示されていると推定している人のために2万人。

活動家から驚くほどほとんど注目を受けていないPrEPとしてTruvadaの採用への一つの障壁は、その価格です。 Truvadaは、生産するために非常に少ない原価計算にもかかわらず、購入する信じられないほど高価な薬であり、1,700で30日間の供給あたりover2015以上の平均小売

図：実際のTruvada払い戻しコスト対 CPI-UおよびMCC調整価格

Truvadaの平均小売償還価格は、全体的なインフレ（すべての都市消費者インフレの消費者物価指数）よりも六倍速く、薬

Truvadaは最初に他の抗レトロウイルス薬と組み合わせてHIVを治療するために2004年に承認されたが、研究者はまた、最終的にHIV予防のための価値を確立した主な研究に資金を供給するために国立衛生研究所をリードし、PrEPとして使用される可能性に興味を持っていました。 Gilead Sciencesは現在、PrEPのためのTruvadaの使用から気前よく利益を得ていますが、この適応症に対する薬物の承認につながった研究のどれにも資金を提供しません。 それにもかかわらず、同社はTruvadaへの手頃な価格のアクセスを確保することを拒否しており、2010年以来、インフレの六倍の速度でその価格を増加させてい

HIVを治療する薬の法外な価格は、長い間、エイズ活動家の懸念となっています。 確かに、一般的にAZTとして知られているHIV—ジドブジンの治療のために承認された最初の薬は、その導入時に、生産するためにほとんど何も原価計算し、納税者が資金を提供する研究を通じて発見されていないにもかかわらず、歴史の中で最も高価な薬でした。 皮肉なことに、エイズ患者がAZTを取得できるようにするためだけに、議会は1987年に保健資源サービス局のAZT薬物償還プログラムを作成するためにさらに多くの納税者のお金を適切にすることを余儀なくされました—これはエイズ薬物援助プログラム（ADAP）の基礎を築くでしょう—薬の高価格を補助するだけでなく、健康保険のない人々にそれへのアクセスを与えるために。 1990年には、より多くの抗レトロウイルス薬が承認されたため、議会はAdapをライアン-ホワイトHIV/AIDSプログラムに組み込んだ。

ライアン-ホワイト-プログラムは、米国でHIV陽性の個人のためのほぼ普遍的なアクセスを確保する上で非常に効果的であったが、HIV陰性の人のためのそのようなプログラムは存在しない。 これの代わりに、健康保険を欠いているPrEPを服用している人々は、この信じられないほど高価な治療法を得るためにGileadの投薬支援プログラム（MAP）に頼るこ 健康保険の任意のフォームなしであることに加えて、個人は、プログラムの対象となる連邦貧困レベル（$55,990）の500％未満の収入を持っている必要があります。 しかし、このマップは、四半期ごとの血液検査などの必要な準備関連の医療費をカバーしていないため、広く使用されていません。

しかし、何らかの形の医療保険を持っている人は、Truvadaの支払いに保険を使用し、民間保険プランの場合は、Gileadのco-pay assistance program（CAP）を使用して、多くの場合、法外な自己負担費用（例えば、控除可能な支出のダウン、自己負担、および共同保険金額）を支払う必要があります。 手頃な価格のケア法（ACA）によって義務付けられた健康保険市場（取引所）で購入された”プラチナ”健康保険プランなど、質の高いカバレッジを持つ人々のために、これはほとんど挑戦を提起しない彼らのポケット処方箋費用は、年間Gil3,600のGileadの上限手当を下回っている可能性が高いためです。 残念なことに、多くの医療計画のために、Truvadaの人のための予想されるアウトポケットのコストははるかにyear3,600年を超えるだろう。 健康保険プランは、薬局の利点を含むカバーされたサービスのためのアウトポケットの費用で年間$6,850まで充電する法令によって許可されています。

最大自己負担額とGileadの上限との間の不一致は、取引所を通じて購入された”bronze”と”silver”プランを持っている個人にとって特に問題です。 取引所で購入された健康保険制度の90％以上が青銅と銀であった。 控除として知られている——ほぼすべての健康保険プランでは、個人は、健康保険プランから任意の利益を受ける前に（と共同支払いまたは共同保険の要 青銅と銀の計画の八十から七パーセントと21パーセントは、それぞれ、bronze4,000以上の控除を有する青銅の計画の38パーセントと、年間medical6,000を超える医療-薬物給付控除を組み合わせています。

ブロンズまたはシルバープランで覆われている多くの個人のために、Truvadaの年間のアウト*オブ*ポケット支出はexceed3,000を超えることができます-でもGileadキャッ 確かに、はるかに小さいアウトポケットコストでさえ抑止力になる可能性があります。 カリフォルニア州北部カイザーパーマネンテプログラムによるレトロウイルスと日和見感染に関する会議で月に報告されたデータによると、over50以上のco-payを持つ個人は、PrEPを中止する可能性が有意に高かった—高いco-payを持つものの31パーセントがprepを落とし、co-payを持つものの21パーセントが50未満であるのに対し、PrEPを中止する可能性が大幅に高かった。

Gileadによって部分的に資金を供給されたPatient Advocate Foundationには、特定の基準（連邦貧困レベルの400％未満の収入、生活費の調整）を満たす人々のための上限手当を超える自己負担費用を返済するプログラムがありますが、実際にこのプログラムについて知っている人はほとんどいないようです。 自己負担のコストをカバーするために追加される複雑さの各層は、特に予防ケース管理のようなサポートサービスがほとんど利用できない場合、この非常に重

この問題に対する明白な解決策は、Gileadが単にキャップの最大値を法定の最大値まで増やすことです。 キャップ貢献のほぼ倍増は、大きな財政的貢献のように見えるかもしれませんが、ACAの最大アウトポケットコストを一致させることによって、Gileadはほとん さらに、Gileadの現在の時価総額（同社の発行済株式の総ドル市場価値）が1250億ドルを超えていることを考えると（2016年3月上旬現在）、同社はさらに大幅な利

残念ながら、製薬会社の全予算、特に研究開発コストに関しては、cloak-and-dagger secrecyの長年の伝統を考えると、そのような変更のGileadへの影響を判断することは 代わりに、私たちは常に、誰も証拠を見ることが許されていないにもかかわらず、私たちが保証されている空の高い研究開発コストのために、製薬業界が不足していると信じるように導かれています。

エイズの流行が三十年以上にわたって激怒しているコミュニティのためのアクセスを増やすことが本当に主な優先事項であるならば、Gilead MAPとCAPの両方を改善し、拡大することを推進するアドボカシーは二つの目的に過ぎない。 アドボカシーはまた、保険会社や政府が進行中のHIV流行を終了するために彼らの部分をやっていることを確認するために必要とされます; これには、HIV感染に脆弱な低所得者がPrEPだけでなく、その安全で効果的な使用をサポートするために必要なケアにもアクセスできるように、すべての50州でメディケイドを拡大することが含まれています。

ACAがすべての州で完全に実施されたとしても、Truvadaの高価格は、PrEPおよび関連する予防サービスへの邪魔されないアクセスの必要性について、官民の支払者を効果的に従事させることを困難にしている。 このような膨大なコストに直面することは、民間保険会社と公的保険会社の両方が、面倒で時間のかかる事前承認要件の実装、コスト分担責任の増加、専 高い価格は、連邦または州の支出によってカバーされている薬物に適用される割引やリベートを考慮した後でさえ、州および地方政府がワシントン州の準備薬物援助プログラムのような他の公共プログラムの開発を模索してアクセスを拡大するための抑止力となる可能性が高い。 潜在的なシステム全体のコストがカバレッジ上の戦いのための段階を設定することができますどのようにの最良の例の一つは、国民保健サービスは、

GileadがPrEPへのアクセスを優先することを躊躇していることは、二つの面で倫理的に厄介です。 第一に、Gileadは、彼ら自身がほとんど投資していない薬へのアクセスを改善するための措置に渋々従事しているだけです。 最終的にTruvadaをPrEPとして承認することになった最初の研究は、米国国立衛生研究所を介して納税者のお金を通じてのみ資金を供給されました。 Gileadはこれらの研究に無料の薬を寄付しましたが、Truvadaを作るのがどれほど安価であるかを考えると（2005年、Gileadは月の供給を製造して配布するコストは30ドル未満であったと述べた）、その貢献はアメリカの国民が投資したものと比較して間違いなく無視できるほどである。 この事実は、GileadがTruvadaのすでに法外な価格を維持し、インフレ率に比べてコストを不釣り合いに増加させることを抑止していない。

第二に、Gileadは戦略的にHIV感染を継続することを可能にしながら、そのPrEP独占から利益を得ています。 Gileadは現在、HIV治療のための六つのトップHHS勧告の五つを持っています,利益を最大化するための最良のビジネスモデルは、最も可能性の高いPrEPと流行を終 Gileadは、HIV治療市場にあまりにも遠く切断を避けるためにHIVを取得するリスクが低い集団にPrEPを提供することによって、最も利益を得るだろう。 低所得のコミュニティがHIVの負担を不釣り合いに負担する傾向があることを考えると、PrEPがより大きなリソースを持つ個人にとってはるかにアクセ

ギリアドが財政的利益のために流行を永続させたと非難するのは冷笑的で不公平に見えるかもしれませんが、ギリアドがアクセス、公平、公衆衛生をはるかに上回る特権的な利益を持っているのはこれが初めてではありません（”貪欲と規制の必要性”を参照）。

Gileadは、アトランタにPrEPクリニックを開設し、エイズの流行を終わらせるためのニューヨーク州の計画の一環として、メディケイドの追加割引を保証するなど、PrEPへのアクセスを増加させるための州および市レベルの努力に参加しているが、これらの努力は、すべての主要集団に包括的なHIV予防へのアクセスを提供するために必要とされるものと比較して、バケツの低下に過ぎない。 最低でも、GileadはACAカバレッジプランの現在の最大アウトポケットコストに合わせてキャップ貢献を増やす必要があります,これは2016のために個々の計画のための年間$6,850(と家族計画のための1 13,700-若い人たちのための重要な考慮事項,HIV感染に対して特に脆弱であります,まだ両親の政策に). Gileadはまた、広くかつ積極的にそのマップとキャップを促進し、適用する個人のための事務処理の負担を軽減する必要があります。 Gileadが本当に流行を終わらせるために投資されたならば、それは過度に伸びた公共プログラムに負担をかけないレベルまで価格を下げ、事前承認の必要性と法外なコスト分担要件を最小限に抑え、それ以外の場合は膨大な公共投資を通じてエビデンスに基づく公衆衛生戦略へのコミットメントを実証するでしょう。

間違いなく、製薬業界が利益を上げ続けることは誰の利益にもなります; 私たちは、革新的な治療法を開発する真のコストと発展途上国の国々へのアクセスを提供するコストと、活動家の低価格化の要求を常に比較しなけ しかし、利益の追求が明らかにアクセスを損ない、アメリカの富裕層と貧困層の間のケアの巨大な格差を保証するとき、特にGileadがPrEPとそのHIVおよびc型肝炎薬からのそのような高い利益を正当化するために研究開発予算を開示することを拒否したとき、活動家は意味のある変化を生み出すために必要な圧力を適用する時が来ています。