Pay-for-performance(P4P)は、プロバイダーから提供されるサービスの医療の質を高めることができますが、慎重に設計されていない限り、p4Pは人種的および民族的格差を増加させ、その結果として、p4pへのアクセスを減少させることによって意図しない結果をもたらす可能性があります。医療…

Pay for Performanceはどのような問題を解決しようとしていますか？
米国の医療の質は、我々は資源と技術の豊富な量を持っているにもかかわらず、最高の状態でsubparです。 過去10年間に、pay-for-performance（P4P）プログラムは、医師や病院が医療の質の向上に投資するように誘導するために、当社の医療システムに実装されています。 同じ期間に、ケアの質が白人と比較して異なる人種的少数派の間で一貫していないことが明らかになっています。 医師や病院がこの格差を減らすのを助けるための介入を開発する試みが増えています。

償還サービス方法のための伝統的な料金は、認識され、許容される料金スケジュールを使用する医師のサービスのために支払ってきたが、患者ケアボリ サービス金額が大きいほど、報酬は高くなり、その逆もあります。 インセンティブのこのモデルでは、ヘルスケアのコストは毎年5.3％の驚くべき速度で増加しています。 2014年には、ヘルスケアシステムは、国内総生産（GDP）の17.7％を占め、経済予測は、それが2024年までにGDPの19.6％に達することを示しています。 これらの異なるコストであっても、米国の医療システムは、価格、品質、効率、医療成果、アクセス次元に関して先進国の中で最も低いランクにあります。

ランキングは、コストに関係なく支払うことができる特権的な人々ではなく、全国の人口を考慮するため、米国の医療システムは最低ランクにあります。 医療費の増加と比較的悪い結果の財政的負担は、医療政策立案者に、より大きな価値の提供を確実にするために代替の支払いモデルを発明させてい 性能の支払は同時に費用を制御し、質を維持している間忍耐強いアクセスを改善するために作成された。 公的および私的支払者による医療支払いは、払い戻しにP4Pを組み込んだ複雑な数式によって提供者に払い戻されます。 信頼できる見積もりは、2020年までに、CMC（Center for Medicare and Medicaid Services）による補償の50％が代替のP4Pモデルを採用することを示しています。 民間および政府の健全な政策によって医学を規制し、償還する一般的な慣行は、質、コスト、およびケアへのアクセスのバランスをとることを試みます。

規定
この記事の範囲に関する規定に対処することは非常に重要です。 第一に、健康格差の増加は、ケアへのアクセスの減少に直接つながると仮定される。 第二に、P4Pは外部のインセンティブとして理解されるべきであり、医師はより良いケアを提供したいという欲求を持っていると仮定される。 第三に、”外部インセンティブ”という用語は、P4P報酬を指します。 第四に、「少数派患者」という用語は、民族／人種的少数派グループのメンバーである患者を指す。 第五に、「少数派の患者」は収入と教育において大きく異なるという仮定がある。 第六に、用語「危険にさらされている患者」は、典型的には「少数の患者」を包含する。”第七に、議論された意図しない結果は、これらのリスク/少数派患者のより恵まれない範囲にとってより深刻である可能性が高い。 言われていることを誤解しないことが重要です。 低所得で教育が不十分な白人患者は、通常、”少数派患者”という用語には含まれていませんが、外部のインセンティブプログラムの同様の意図しない結果が、裕福な白人と貧しい白人の間の医療格差を増加させる可能性があることに注意することが重要です。

ケアへのアクセスとは何ですか？
P4Pが医療アクセスに与える影響をしっかりと理解するためには、まず”医療へのアクセス”が何を意味するのかを評価する必要があります。 ヘルスケアアクセスの概念の複雑さのために、我々は評価のために四つの次元を必要とする。 第一に、十分な供給を備えたサービスの利用可能性であり、これは”アクセスを持つ機会が存在することを意味する。「患者がアクセスできるようにするためには、サービスが利用可能でなければなりません。 第二に、特定の人口がアクセスを得る程度は、サービスの利用を制限または妨げる可能性のある財政的および社会文化的障壁を上回る。 医療は、異なる背景から来る患者のためのギャップを埋める必要があります。 第三に、アクセスの測定は利用率であり、これはサービスの可用性、物理的なアクセシビリティ、および手頃な価格に比例します。 患者がサービスを利用している場合、ケアへのアクセスがあります。 第四に、満足のいく健康結果へのアクセスを得るためのサービスの存在がなければならない。 さまざまな側面、健康ニーズ、コミュニティの多様な人々の文化的所属の文脈で、サービスの利用可能性とアクセスの障壁を考慮する必要があります。

P4Pは、医療配信の格差を増加させます
この日に、いくつかのデータとp4Pを研究する証拠があります。 さらに、品質の格差に対する外部インセンティブの影響について利用可能なデータはほとんどありません。 この記事を通して言及される多くの研究は、そのような意図しない結果が起こることを示唆している。 この記事では、質に対する外部のインセンティブが、医療格差の増加と医療へのアクセスの減少の意図しない結果をもたらす可能性のある3つの方法について説明します。

貧しい少数民族のコミュニティの低所得。
P4Pは、少数派のコミュニティ、特に貧しい少数派のコミュニティで練習している医師の収入に悪影響を与える可能性があります。 収入へのこの影響は、潜在的にそのような地域社会で働く医師の数を減らすことができます。さらに、医師は少数のコミュニティにケアを提供する可能性が低くなります。 第一に、彼らの患者集団は、無保険およびメディケイド患者の割合が高い可能性があるので、これらの医師が情報システム、スタッフ、および質を向上させるための組織化されたプロセスの開発に投資するための収入が少なくなるでしょう。 第二に、これらの不十分な領域の患者は、治療の推奨事項および計画を遵守する可能性が低い可能性がある。患者は、正式な教育や識字率のレベルが低い場合、彼らは困難な理解を持っているか、ホームケアや薬の使用のための書面による指示に従うことがで 彼らは、マンモグラムやPap塗抹標本などの予防ケアを受ける可能性が低く、異常な結果のフォローアップのために戻る可能性が低いかもしれません。 裕福な地域の医師と直接比較すると、少数民族の貧しい地域の医師は、P4Pインセンティブ賃金を受け取る可能性が低く、質の悪い医師として公 医療計画は、多くの場合、奪われた患者が自分の地域社会に位置している医師を見ることができないで、その結果、これらの”質の悪い”医師を見てのた 英国国民保健サービス（NHS）が実施した1つの研究は、低所得人口にサービスを提供していたプライマリケア医師が低い品質スコアを持っていたことを示

患者ケアは、その全体的なアプローチを失う可能性があります
医師は、政府から”質の高いボーナス”を受け取りたいので、P4Pは、これらの非測定領域が患者の健康にとって同様に重要である可能性があるにもかかわらず、測定されているケアの種類に時間と注意を集中させることができます。 この”テストへの教育”は、少数民族に不釣り合いに影響を与える可能性があります。 たとえば、医師が貧しい英語を話す無学な糖尿病患者を見ているとしましょう。 医師は、患者がヘモグロビンA1Cテストを持っていることを確認することに焦点を当てるかもしれませんが、彼の糖尿病と血圧を制御する方法を患者に説明する時間のかかる作業には焦点を当てていないかもしれません。 医者が患者の病気のための解決を見つけたのに、医者は病気に演説すること均等に重要である彼自身を将来大事にする方法を患者に言っていない。

医師は、医師がその患者により快適であるか、患者が特定の治療計画に従うことがより可能であると考えているか、患者が医師からの時間と説明を要求することにおいてより断定的であるため、より豊かで英語を話す患者に、より包括的なアプローチを提供することができる。

リスクのある患者を避ける
P4Pは、これらの患者が品質スコアを低下させると認識されるため、医師にリスクのある患者を避けるように誘導する可能性がある。 リスクのある患者は、平均よりも高い医療費を持っており、伝統的に人口の健康平均から大きな医療格差を持っていると考えられている人を指しま 医師は、通常、少数派の患者を治療計画に従う可能性が低く、悪い結果をもたらす可能性が高いと認識しています。 これらの外的な刺激を達成したいと思うことのために医者は処置からの悪い結果を持って本当らしいとそれらを感知するので少数の患者を避 ニューヨーク州は、個々の外科医や病院の冠動脈バイパス移植（CABG）手術からの死亡率を研究し、白人と黒人のCABG率の間に増加するギャップが存在することを示 この研究に基づく結論は、外科医が黒人患者を手術することをより消極的にしたようである。

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