概要:Gastroparesisは挑戦的な徴候管理を用いる複雑な、衰弱させるdysmotility 胃不全麻痺の診断は、機械的閉塞がない場合の客観的に遅延した胃排出に基づいている。 処置の選択および深刻な副作用の限られた効力を与えられて、重要な研究はgastroparesisの治療上の選択のために続きます。 有望な治験の薬理学的療法はrelamorelin、prucaloprideおよびaprepitantを含んでいます。 新しい内視鏡療法は胃peroral endoscopic幽門筋切開術であり、これは改善された胃排出と関連している。 この記事は食餌療法の修正およびpharmacologic、電気刺激、endoscopic、および外科療法を含むgastroparesisのための現在および出現の治療上の選択を、見直す。 胃不全麻痺の実質的な罹患率に対処するためには、さらなる研究および新規治療選択肢が必要である。

胃不全麻痺は、機械的閉塞がない場合に客観的に遅延した胃排出の症候群として定義される。 基本的な症状には、早期の満腹感、食後の満腹感、悪心、嘔吐、膨満感、および上腹部の痛みが含まれる。胃不全麻痺の1つの病因には、特発性の原因、糖尿病、術後の原因、神経筋疾患、膠原病、薬物療法、および偽閉塞が含まれる。 特発性胃不全麻痺は最も一般的な形態であるが、糖尿病は胃不全麻痺のすべての症例の約3分の1を占める。2吐き気、嘔吐、および食後の苦痛症状（例えば、早期満腹感、食後の満腹感、および上腹部痛）の他の原因は、標準的な内視鏡検査、定期的な実験室研究、および腹部および頭部のコンピュータ断層撮影によって除外される。3胃不全麻痺の患者は慢性便秘を有することができ、これも胃不全麻痺の診断前に除外する必要がある。 胃排出シンチグラフィー（図1）は、胃排出の速度を評価し、胃不全麻痺の診断を確立するための標準的な手順です。4遅延胃排出は、標準的な低脂肪食を使用する場合、4時間で胃内容物の10％以上、および/または2時間で60％以上の胃保持と定義される（図1）。胃の空けることを査定する5つの他の様相は無線運動性のカプセルのテストおよび13C呼吸テストを含んでいます。6,7この記事は食餌療法の修正およびpharmacologic、電気刺激、endoscopic、および外科療法を含むgastroparesisのための現在および出現の治療上の選択を、見直す。

食事の変更

胃不全麻痺の食事には、胃が混合して空になりやすい液体および固形食品が含まれています。3液体栄養摂取量を増やす必要があり、脂肪と繊維の摂取量を最小限に抑える必要があります,液体排出は、多くの場合、胃不全麻痺患者で保存されてい 吐き気に関しては、低脂肪の食事は高脂肪の食事よりも良好に許容され、液体の食事は固体の食事よりも良好に許容される。胃不全麻痺の症状を引き起こす8食品は、一般的に脂肪、酸性、スパイシー、および粗飼料ベースです; 許容される食品は、典型的には当たり障りのない、甘い、塩辛い、でんぷん質です。胃が一定期間のカロリーのある特定の数だけ空にするかもしれないので毎日4から5回消費される9つの小さい食事は推薦されます。10糖尿病患者の血糖コントロールは、急性高血糖が胃排出を悪化させるか、または前収縮性を阻害することが実験的臨床研究で示されているため、糖尿病性胃不全麻痺症状を管理するために重要である。11,12しかし、胃排出の正常化および糖尿病患者における症状の軽減に対する良好な血糖コントロールの長期的改善の利益は確立されていない。13

薬理学的療法

運動促進剤は、胃排出の速度を増加させ、胃不全麻痺患者の症状を減少させる。 Metoclopramideのドーパミン2の受容器の反対者はgastroparesisの処置のための米国の食品医薬品局(FDA)によって、承認されます。 しかし、一般的に耐容性が低く、慢性的な使用（>12週間）は錐体外路の副作用と不可逆的な遅発性ジスキネジーを引き起こす可能性があるため、ブラックボックス警告を伴う。14,15ドンペリドンは悪心を減らし、胃のdysrhythmiasを訂正し、そして胃の空ける率を高める周辺に機能のドーパミン2反対者です。16世界的に広く入手可能であるが、ドンペリドンは現在、心臓不整脈のリスクのためにFDAの治験新薬申請を通じて米国でのみ入手することができる。マクロライド系抗生物質であるエリスロマイシンとモチリン様分子の1つであるエリスロマイシンは、強力な第III相移行運動複合収縮を刺激することによって胃排出を増加させる。 それは口頭および静脈内のルートによって有効ですが、tachyphylaxisは長期効力を限ります。 さらに、Clostridium difficile毒素大腸炎の誘導についての理論的な懸念があります。17,18

制吐剤は、胃不全麻痺患者の悪心および嘔吐を制御するために使用される。 Ondansetronおよびgranisetronは頻繁にこれらの徴候のために規定される5-hydroxytryptamine(HT)3の受容器の反対である。 他の一般的に使用される制吐剤は、フェノチアジン（例えば、プロクロルペラジン）および抗ヒスタミン薬（例えば、プロメタジン、ジエンヒドリネートおよびシクリジン）である。 しかしながら、胃神経筋障害を有する患者の設定において、これらの薬剤について比較試験は実施されていない。1

loraze-pamやalprazolamなどの抗不安ベンゾジアゼピン薬は、一部の患者で悪心を軽減する。19Amitriptylineおよびnortriptylineは糖尿病性および特発性のgastroparesisの患者の悪心および嘔吐、また腹部の苦痛の徴候を減らす三環系抗鬱剤です。20,21胃不全麻痺患者に使用される三環系抗うつ薬の用量は、うつ病を治療するために使用されるものよりも低い。20Mirtazapineは5-HTのセロトニンの受容器およびH1ヒスタミンの受容器の複数のサブタイプの行為と同様、中枢および周辺シナプス前a2adrenergic受容器の反対を含む行為のmultifactorialメカニズムの抗鬱剤です。 Mirtazapineは文書化されたケースレポートと小規模の制御されていない調査のgastroparesisの患者の悪心そして嘔吐を改善するために示されていました。22,23これらの薬物の推薦された適量そして共通の悪影響は表に要約されます。

治験療法

Relamorelinは、2型糖尿病患者の固形物の胃排出を加速することが示されており、胃排出の遅延を文書化している合成ペンタペプチドグレリン受容体アゴニストである。24非常に選択的なセロトニン5-HT4受容器のアゴニストのprucaloprideは腸の運動性を生体外および生体内で刺激するために示されていました。25現在、prucaloprideは慢性の便秘の管理のためのいくつかの西ヨーロッパの国とカナダで承認され、gastroparesisおよび遅らせられた胃の空けることの徴候を扱う潜在性が26Aprepitant、neurokinin-1受容器の反対者は外科および癌の化学療法と関連付けられる悪心および嘔吐のために米国で、承認されます。 それはgastroparesisによって引き起こされる処理し難い悪心の処理で実用性があるかもしれません。27長期aprepitant処置はまた場合のレポートの慣習的な第一線の医療処置に答えなかったgastroparesisの厳しい徴候の軽減で有効であると証明しました。27,28

電気刺激療法

連続的な高周波/低エネルギー胃電気刺激は、嘔吐頻度および胃腸症状を有意に減少させ、重度の胃不全麻痺患者の生活の質を29,30胃電気刺激は、前庭部の筋肉壁に移植され、腹壁ポケット内の神経刺激装置に接続された電極を介して送達される（図2）。29胃の速度を計ることは胃の空けることを改善するためにgastroparesisの患者の3つの胃の蠕動性の収縮の正常な、遅波のリズムを引き込むのに高周波胃の刺激しかし、この介入の侵襲的性質は、その適用を制限する。32患者のおよそ20%は刺激装置の伝染、移動および腐食のような胃のpacerのインプラントからの複雑化を、経験します;胃壁のパーホレーション;腹壁に接続されるペーシングワイヤーからの付着力バンドによる苦痛;dislodgment;破損; そして、小腸へのリードの侵食（図3）。33

鍼治療は、皮膚を介して特定のポイント（ツボと呼ばれる）に薄い、ステンレス鋼の針の先端を使用しています。 従来の鍼治療は、挿入された針を手で操作することを含み、例えば、持ち上げ、突き出し、ねじり、旋回、または他の複雑な組み合わせなどが挙げられる。 Acustimulation、かelectroacupunctureは、穏やかな電気刺激の刺acupuncture術ポイントを刺激する、糖尿病性のgastroparesisの消化不良の徴候を減らし、単一盲目にされた、無作為化された試験の固体胃に空ける経穴の34の電気刺激は胃のmyoelectrical活動の規則性を高めます。35

内視鏡療法

ボツリヌス毒素注射

ボツリヌス毒素注射は、胃腸管における平滑筋高張性の障害の治療に有効であることが示されている。 内視鏡的に幽門内にボツリヌス毒素を注入すると、胃不全麻痺患者の症状および固形胃排出が有意に改善される（図4）。36,37胃不全麻痺患者のサブグループは、ボツリヌス毒素の増加用量を必要とすることがあります。 ボツリヌス毒素注射を受けている胃不全麻痺患者の大集団のレトロスペクティブ分析では、ボツリヌス毒素投与量の増加に反応する可能性が最も高い患者には、女性、50歳未満の患者、非糖尿病、非術後胃不全麻痺の患者、およびおそらく食物またはアヘン剤の使用を保持していない患者、または胃排出が著しく遅延している患者が含まれていることが分かった。医学療法に不応性である糖尿病性または特発性胃不全麻痺を有する38人の患者はまた、ボツリヌス毒素注射療法による症状の改善を示す。 改善は6週の平均の持続期間に維持されます。最初の用量に肯定的な反応を示した38,39人の患者は、繰り返し注射に反応し続け、再治療がしばしば必要とされる。37

胃Peroral endoscopic Pyloromyotomy

胃peroral endoscopic pyloromyotomy（G-POEM）は、症候性の改善だけでなく、患者の70％までの胃排出を改善した新しいデータを有する新規な内視鏡技術である。40,41内視鏡検査は、最初に行われ、胃の前壁の幽門の近位2-5cmに位置する内側の円形および斜めの筋肉束の筋切開術が行われ、粘膜下層に大きな血管 内視鏡的幽門筋切開術は、より深い層が明らかになるまで幽門を切開することによって行われ、幽門リングが完全に分離される。42小さな報告されたケースシリーズでは、G-POEMは、治療された患者における胃不全麻痺の枢機卿症状指数スコアを有意に改善することが指摘されている。43G-POEMは、難治性胃不全麻痺のための代替、低侵襲治療として出現する可能性を秘めています。

胃瘻造設術および空腸吻合管の配置

胃瘻造設術管を胃と密接に接触する腹壁を通して経皮的に挿入することは、内視鏡支援のtransillumination技術で安全に行 経皮的内視鏡的胃瘻造設管の配置は、基礎となる胃神経筋障害を治療しないが、それは頻繁な嘔吐エピソードを防止し、生活の質を向上させる、胃内容物44,45空腸吻合管（J管）は、経口摂取で栄養を維持することができない重度の悪心および嘔吐を有する患者に基本的なカロリーサポートを提供するために必 J管は小腸に直接置くことができ、開腹術によってpercutaneously、laparoscopically、または外科的に置くことができます。 ほとんどの患者はJ管の配置の後で全面的な健康を改善しました。46

外科療法

腹腔鏡下幽門形成術は、前庭部から十二指腸まで切開を行う手順です。 レトロスペクティブ研究では、この手順は、非常に低い罹患率を有する胃不全麻痺患者のほぼ90％において胃排出を改善または正常化することを示した。47別のレトロスペクティブ研究では、腹腔鏡下幽門形成術を受けた後、悪心、嘔吐、膨満感、および腹痛の症状が有意に改善されたことが報告された。48

要約

胃不全麻痺は、治療が困難な症候群であり、生活の質に重大な影響を及ぼし、慢性消化不良症状および胃排出の遅延を特徴とする。 Metoclopramideは現在gastroparesisの処置のためのFDAによって承認される唯一の薬剤ですけれども他の多数の処置の選択は医者によって利用でき、利用されます。 薬理学的療法は、錐体外路効果（メトクロプラミドを伴う）およびタキフィラキシー（エリスロマイシンを伴う）を含む重大な副作用によって制限される。 ドンペリドンは有望な臨床データを示しました;但し、それは心臓危険によるFDAのInvestigational New Drug protocolによってだけ利用できます。 電気刺激および胃の速度を計ることは改善された徴候および胃に空けることに注目していて小さい調査が、使用されました。 幽門、内視鏡療法へのボツリヌス毒素の注入は小さい試験で、効力を示しました。 利用可能な治療法の限界と胃不全麻痺の継続的な罹患率を考慮して、新しい治療選択肢が検討されている。 Relamorelinまたはaprepitantのような新しい薬物は有望かもしれません。 G-POEMのような新規な内視鏡治療の選択肢は、小規模な試験でいくつかの有効性を示している。 新しい効果的な治療法の選択肢を特定するために、さらなる調査が必要です。

著者は、開示すべき関連する利益相反を持っていません。

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