治療のための考慮事項と推奨事項

Van B.Haywood,DMD|Rhoda J.Sword,DMD

テトラサイクリン染色された歯を正常に漂白する方法を理解するためには、まず正常な歯を漂白する基礎を理解する必要があります。 Bleachingを考慮するとき、ほとんどの歯科医は歯科医院および患者両方のための最も費用effec-tive、最も安全で、有効な技術を選びます、一般に10%のカルバミドの過酸化物のbleaching代理店-最も研究されたADAによって承認されるbleaching材料を使用して夜通しの皿のbleachingであるために確認される。1テトラサイクリン染色された歯を含む漂白ケースでは、歯の色が変わるまでの時間が長くなるため、コストと安全性の両面で適切な漂白材料と技 患者に対処するときは、”白化”の代わりに”漂白”という言葉を使用する必要があります。”多くの店頭製品は、歯科医の治療に匹敵する”ホワイトニング”を作り出すことができると主張していますが、”漂白”は歯の固有の色を変えるのに対し、”美白”は表面の汚れのみを除去します。 次の記事では、正常な歯のトレイ漂白技術とテトラサイクリン染色された歯のトレイ漂白技術を比較し、対照しています。

歯が漂白にどのように反応するか

すべての患者の歯は、彼らが得る漂白のレベルとその漂白がどのように迅速に起こるかの両方で、漂白に異なる反応を示します。 望まれる最終的な陰によって正常な変色させた歯の夜通しの皿のbleachingは約2週の平均時間のおよそ3日から6週を取ります。2比較的、テトラサイクリン染色された歯は、同じ方法を使用して漂白するのに2-12ヶ月以上かかることがあります。3必ずしも”白く”なるわけではありませんが、テトラサイクリン染色された歯が明るくなるまでの平均時間は3-4ヶ月です（図1および図2）。 テトラサイクリン染色された歯を漂白する最終的な結果は、その初期の色および色の一貫性に依存する。 テトラサイクリンは、歯に異なる色を誘導するいくつかの類似体で利用可能である。 灰色の変色は漂白するのが最も難しいですが、茶色と黄色の変色はよりよく反応します。 すべての歯は漂白で明るくなります; これは、それらが明るくなる程度と予測不可能な均一性です（図3と図4）。

正常な歯の漂白処理が開始されると、一日か二日のための最小限の色の変化があるかもしれない、その後、歯が大幅に明るくし始めます。 歯は、製品や技術ではなく、その組成によって決定される終点またはプラトーに達するまで明るくし続けます。 これは、漂白の予測不可能な性質に寄与する。 歯が最大の白色度に達すると、それ以上の治療または異なる製品/濃度の使用は、その色合いを改善することができません。 歯は、漂白のための所望の終点である眼の強膜の色と一致するときに最もよく見える。4しかし、最終的な陰が予測不可能であるので、超ライト陰の有望な達成は処置の忍耐強い不満で起因できます。

テトラサイクリン染色された歯の漂白処理を開始すると、最初の数日間はわずかな色の変化が起こり、その後一ヶ月ほどの治療では観察可能な変 約1-2ヶ月後、歯は正常な歯と同じように明るくなり始め、最大の白さの可能性に達するまで進行します（図5および図6）。 平均処置が10%のカルバミドの過酸化物との毎晩のbleachingの3から4か月を要求するが、最高の純白に達することはテトラサイクリンの汚損の最初の色そし 可能な最も軽い陰が、処置を終える前に達成されることを保障するためには、患者は識別可能な色の変更にもかかわらず全体の月の間bleachingを続けるべ

漂白検査の重要性

漂白技術を使用する前に、笑顔の適切な検査と分析を行う必要があります。5笑顔自体に加えて、この評価には顔全体を含め、目の強膜を説明する必要があります。 歯の歯肉領域は切歯部分と同様に漂白しないので、検査は完全な笑顔で目に見える歯の程度を評価する必要があります（図7および図8）。 歯の応答のこの相違は歯が歯肉でより厚く—より少ないエナメルおよびより多くの象牙質と—あり、象牙質の構成が切歯から根の先端に変わるので存 テトラサイクリン染色された歯では、歯肉領域は漂白することがさらに困難である。 これは、歯の色が主にテトラサイクリン分子がより緊密に結合している象牙質から来ているためです（図9および図10）。

正常な歯を漂白することを計画するとき、より白い歯がそれをより顕著にするので”グミの微笑”の同一証明は重要です。 変えられた受動の噴火のための歯周療法は歯の多くを露出し、bleachingのための必要性を減らすことができる余分なgingival表示を除去するためにbleaching前に示さ 正常に見えるようにするには、ほとんどの歯の長さは少なくとも10mmでなければなりません。 テトラサイクリン染色された歯を漂白することを計画するとき、グミの笑顔の存在は問題の少ないかもしれません。 彼らの歯肉領域はしばしば暗く、同様に応答しないので、テトラサイクリン染色された歯は、より軽い歯を持つグミの笑顔で観察される歯肉と同じ鋭い

完全な笑顔で明らかにされた既存の修復は、材料に関係なく漂白で明るくならないため、色の可視性と臨界性を評価する必要があります。 表面の汚れ除去は合成物で起こるかもしれませんが復帰の基本的な色は同じに残ります。 したがって、修復が歯の既存の色と一致する場合、漂白後に美的でなくなり、交換する必要がある可能性があります。 患者は、審美的でない歯の色の修復を追加料金で交換することの財政的影響を明確に理解しなければなりません。

歯周状態と歯肉後退は、露出した根が漂白しないため、笑顔分析中に評価する必要があります。 テトラサイクリン染色された歯は、通常の歯よりも歯肉でさらに暗いので、これらの患者の期待は、理想的ではない結果に調整されるべきである。 さらに、両方のタイプの歯のスマイル分析には、漂白を伴う歯を明るくすると理想的ではない領域が強調されるため、歯肉の不調和の評価が含まれている必要があります（図11および図12）。

正常な歯と同様に、テトラサイクリン染色された歯は、既存の腐敗のために検査されるべきである。 腐食プロセスが10%のカルバミドの過酸化物とのbleachingの間に停止するので、小さい非敏感なう蝕は処置前に元通りになる必要がありません。しかし、深部または感受性の病変が検出された場合、樹脂変性ガラスアイオノマー（ＲＭＧＩ）を使用した保護修復は、漂白を開始する前に配置することができる。 最終的な漂白色の結果を予測することは不可能であるため、RMGIの色合いの選択を推定する必要があります。 漂白が完了した後、ＲＭＧＩがもはや所望の表面光沢と一致しないか、または所望の表面光沢を有する場合、その表面を除去することができ、より深い部分を基 それから漂白された歯の陰に一致させる合成の樹脂はRMGIおよび周囲のエナメルとよりよいestheticsを達成するために結ぶことができます。

漂白中の感受性

漂白治療を検討しているすべての患者は、感受性の病歴について評価されるべきである。 既存の感受性問題とのそれらはbleachingの間に高められた感受性を経験して本当らしいです。 漂白の処置の間の感受性はそのままなエナメルおよび象牙質を通したそして5から15分に起こるパルプへの過酸化物の容易な道から生じます。7Bleaching感受性はこの容易な道に起因する一時的なpulpitisでありbleaching材料のより高い濃度はより大きい感受性で起因します。8さらに、感受性は皿と関連しているocclusal問題によって引き起こすことができます。

低濃度の過酸化カルバミドと適切なトレーを使用することを超えて、漂白処理の前または後に10-30分のトレイに5％硝酸カリウムを塗布すると、関連する感度を低下させるのに役立ちます。9硝酸カリウムは、米国のほとんどの脱感作歯磨き粉に含まれていますが、他の国ではあまり使用されていません。 硝酸カリウムを分配するために利用できるさまざまな専門プロダクトを使うとそれは歯磨き粉とブラシをかけるか、bleaching材料の代りに皿でそれを使 皿を使用して適用されたとき、10から30分の間身に着けられている5%の硝酸カリウムの歯磨き粉は首尾よくbleaching患者の90%以上の感受性を減らします。 感受性の歴史の患者のために、bleaching処置を始める前に5%の硝酸カリウムを2週間含んでいる脱感作の歯磨き粉とブラシをかけることはかなりbleaching感受性10

感度は、一般的に漂白処理の最初の2週間の間に発生します。 テトラサイクリン染色された患者は、何ヶ月も続く漂白治療を必要とするが、感度は通常、徐々に悪化することはありません。 さらに感度の問題を軽減するために、開業医は、患者が脱感作歯磨き粉で磨くことができる時間の間に、漂白を開始する前に、予防後2週間待つ必要があ

スクリーニングX線写真

漂白治療の開始前に、前歯および個々の暗い歯のスクリーニングx線写真を撮影して、変色の原因を特定する必要があ 多くの場合、膿瘍の歯または内部または外部の再吸収は、歯の変色以外の関連する徴候または症状を示すことができない。 テトラサイクリン染色された歯では、これらの色の差異を認識することはより困難である。 さらに、歯髄室が二次象牙質の沈着によって完全または部分的に抹消される石灰化変態は、歯がより暗く見える原因となる可能性がある。 スクリーニングのx線写真はまた歯または歯の暗くされた出現に貢献できる腫瘍またはperiapical包嚢またはinterproximalう蝕の存在の決定に有用である場合もあ

漂白材料

カルバミド過酸化物と過酸化水素：異なる患者の指示は、二つの最も使用される漂白材料のそれぞれに必要とされます。 カルバミド過酸化物は、過酸化水素と尿素から構成されています。 それが6から10時間活動的であるので、カルバミドの過酸化物は夜通しの皿のbleachingで最もよく使用されます。11過酸化水素は30-60分間のみ活性であるため、日中の使用に適しています。 10％のカルバミド過酸化物製品は、3.5％の過酸化水素製品に匹敵する。 カルバミド過酸化物はより長い活性時間を有するので、日中の過酸化水素の使用と比較して、同じ色合いに達するためにはより少ない治療を必要と 正常な歯のために、忍耐強い好みおよび生活様式は最も適切な材料および摩耗の時間を定めることができます。 但し、テトラサイクリン汚された歯のために、10%のカルバミドの過酸化物との夜通しの皿のbleachingは忍耐強い承諾の高い比率で最も時間有効、結果です。

象牙質に虫歯が発生するためには6.8以下のpHレベルが必要であり、エナメル質に発生するためには5.5以下のpHレベルが必要です。

カルバミド過酸化物は尿素を有するため、口腔のpHレベルを8.0以上に上昇させ、漂白治療中に虫歯を発症する患者の能力を大幅に低下させる。 過酸化水素のpHは5なので、歯の保護には適していません。 テトラサイクリン染色された歯の治療に必要な長期的なトレイ摩耗のために、一晩10％のカルバミド過酸化物の使用が推奨される。

トレイ製造

選択された漂白トレイの設計は、使用する製品、その濃度、および患者の特定のニーズによって通知されるべきである。 10％カルバミド過酸化物を含む製品は、もともと口腔消毒剤（例えば、Gly-Oxide®）として歯肉を治療するように設計されていました。 従って、10%のカルバミドの過酸化物のbleaching材料を使用することを計画するときより快適な適合および材料を保つためによりよいシールのためのgingivalティッシュに1から2つのmmを伸ばす皿は作ることができる。 この集中および皿のタイプを使用してbleachingの研究プロジェクトにかかわる患者の歯肉健康はbleachingの間に改善するために示されていました。 カルバミド過酸化物濃度が10％以上の使用には、材料が歯肉組織と接触せず、火傷を引き起こす可能性があるように、トレイをスカラップする必要があ Tetracycline汚された歯を扱う長期摩耗のために10%のcarbamideの過酸化物が付いているnon-scalloped皿は最少のgingivalまたは歯の感受性を可能な最も有効なbleachingに与える。

皿の製作では、スペーサか貯蔵所は歯を漂白するために必要ではない;それらは堅いですか病気付属品の皿を説明するように設計されている。 適切なアルギン酸塩の印象（すなわち、材料は使用の前に皿できちんと置かれ、適切な製造業者のための患者の口で握られ、泡なしで15分から45分以内のモデルを注ぐのに使用されている）が10%のカルバミドの過酸化物のbleachingのための優秀な付属品、非スカラップで覆われた、貯蔵所の皿を作成するのに使用することができる。 貯蔵所を使用しないことは使用されるbleaching材料の量を節約し、tetracycline汚された歯を扱うために必要な延長bleaching時間の間に患者に慰めを、特に高める。

コンポジットボンディング

漂白材料が歯に浸透して酸素を放出するため、漂白直後に接着を行うと、コンポジットエナメルとの接着強度12従って、歯科医は散る酸素の時間を与えるためにbleachingの処置の後の2週までの結合のプロシージャを始めることを避けるべきです。 漂白の間に解放される酸素はまた歯の陰に影響を与えます、従って患者は王冠か合成物のために取られる陰前の2週間漂白するべきではないです。 何人かの患者が歯科医院に未知の店頭プロダクトを使用するかもしれないので受付係がまた結合するか、または陰の一致を含む任命を予定する前に使用するかもしれないこれらのプロダクトの何れかについてのそれらに質問することは重要である。

拡張漂白治療のための手数料

テトラサイクリン染色された歯を漂白するために必要な非特異的かつ長い治療時間は、手数料に関する開業医 完全な処置の時間のための価格を引用されたら、潜在的なbleaching患者は処置と進むことから落胆できる。 成功したモデルの1つは、上顎弓の合理的な初期漂白料金を請求し、その後の治療および材料補充費用は漂白プロセスの長さに依存することを患 全国的に、検査、レントゲン写真、皿、およびbleaching材料を含んでいるat285のまわりで自宅でbleachingの平均の1つのアーチ。 典型的な漂白キットは、約4週間のために一つのアーチを治療し、フォームは、彼らが注射器を使用しているだけでなく、任意の色の変化や感度を記録する 1ヶ月のフォローアップの予定では、このフォームは、治療の別の月と追加のオフィス訪問のために必要な材料の量を含む、患者のための公正なコストを決定するのに役立つために歯科医によって使用することができます。 更にコストを削減するためには、歯科医は完全なキットの代りに患者に販売するために結め換え品を提供する会社を使用するべきである。 彼らは潜在的にお金を節約することができるので、患者は漂白材料で非常に効率的になる傾向があります。 この”あなたが行くように支払う”アプローチは、患者と歯科医の両方に利益をもたらします。 患者は毎月の費用を予測することができ、歯科医は予期しない治療時間の延長からお金を失うことはありません。 各予約時に、歯科医と患者は、別の月の治療が必要かどうか、または下顎弓の漂白を開始する時間であるかどうかを判断することができます。

シングルアーチ治療

歯科診療は、単一のアーチ料金を提供する必要があります。 患者のコンプライアンスを最大化し、ベースラインシェードからの進捗状況を比較する最良の方法は、一度に一つのアーチだけを治療することです。 さらに、患者は、両方のアーチを含むより高い料金によって治療を開始することを落胆させることができ、上顎アーチのみを漂白したい他の理由がある 参加者に無料で行われた漂白研究プロジェクトでは、驚くべきことに、一部の患者は下顎弓を漂白しないことを選択します—でも無償で。 唯一のトレイを身に着けているオプションは、他のいくつかの利点があります。 歯の間に材料の厚さが1つだけあるので、このアプローチは機械歯の感受性を減らし、潜在的な接合箇所問題を除去できる閉塞の皿のbleachingの影響を最小 そして少数の歯が同時に扱われているので、全面的な歯の感受性はまた減らすことができます。 シングルアーチ漂白治療は、患者がそうでなければ、治療前にどのように暗い歯のための彼らの参照を失い、限られた進歩が行われていることに不満 単一のアーチのアプローチを使用して閉塞の減らされた影響を含む多くの利点、減らされた全面的な感受性、および最も重大に、高められた忍耐強い承諾お

患者のコンプライアンス

テトラサイクリン染色された歯のための在宅漂白治療の2-6ヶ月の患者のコンプライアンスを維持することは、歯科医に困難なように見えるかもしれません。 但し、利点の注意深い処置の提示そして忍耐強い理解と、それを達成することができます。 歯ぎしりの副木か反いびきをかく装置への調節のような多くは、毎晩の摩耗と、患者白くなる皿の使用に慣れることができます。 長期摩耗のための10％カルバミド過酸化物の使用は、いくつかの理由から理想的である。 承諾は夜通しの皿の使用とよりよく、患者は費用を削減するより長い活動の時間による適用ごとの最も大きい利点を得る。 例えば、カルバミド過酸化物を使用する場合、過酸化物の約50％が1〜2時間以内に枯渇する。 しかし、残りの材料はさらに2-6時間過酸化物を放出し続ける。 従って、患者が皿を取除く前に2時間だけ漂白したら、彼または彼女は活物質の半分を捨て、個々の処置の効率を非常に減らし、漂白プロセスの費用を不必要に増加する。

漂白vsベニア

テトラサイクリン染色された歯を漂白するかどうかを選択する際には、いくつかの要因を考慮する必要があります。 歯が切歯から歯肉に明るくなるので、暗くされた区域の位置に最終結果の影響があります。 セメントエナメル接合部で最も暗い変色を有する歯、特に暗い、青灰色の領域は、完全な軽量化のための最も悪い予後を有するが、切歯第三の変色を有する歯は最良の予後を有する。 歯肉第三で完全に漂白することができない歯は、磁器ベニアのための良い候補である可能性があります。 ベニヤの準備前の漂白はベニヤが必要である、あるとき、出発点としてより軽い歯の提供によって彼らのestheticsをよくできるかどうか定めるのを助ける また、歯はベニヤの配置の後で舌から漂白することができます（図13および図14）。13テトラサイクリン染色された歯を含む場合、ベニアを推薦する前に漂白治療を試みると、患者は最も審美的な結果を達成するために最も保守的な治療計画が使用されたと確信することができる。

結論

小児におけるテトラサイクリン摂取に関連する歯の変色効果は、しばらくの間、医療分野で認識されているが、テトラサイクリン類似体（例、にきび治療のためのミノサイクリン）の成人摂取に関連する歯の染色も報告されている。Rocky Mountain spotted feverなどのにきびやその他の感染症を治療するために薬物が継続的に使用されているため、テトラサイクリン染色が引き続き発生します。 その財政的および臨床的に保守的なアプローチのために、漂白はテトラサイクリン染色された歯を有する患者のための最初の治療であるべきである。15場合がテトラサイクリン汚された歯か正常な歯を含むかどうか、最も有効で、コスト効率が高く、最も安全なbleachingの技術は非スカラップさせた、貯蔵所の皿の10%のカルバミドの過酸化物とのat-home、夜通しbleachingである。

著者について

Van B.Haywood、DMD
教授
ジョージア歯科大学
オーガスタ大学
オーガスタ、ジョージア

Rhoda J. 剣、DMD
准教授
ジョージアの歯科大学
オーガスタ大学
オーガスタ、ジョージア

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