鎖骨骨折における外科的麻酔のための超音波ガイド複合Scalene-子宮頸部神経叢ブロック：遡及的観察研究
要約
目的。 鎖骨骨折修復手術における唯一の麻酔法としての超音波ガイド複合scalene-頚部神経叢ブロック（CISCB）技術の実装に関する我々の経験を報告することを目指し 材料および方法。 この手技により鎖骨骨折手術を受けた患者のチャートを遡及的にレビューした。 面内超音波ガイド付き単挿入，二重注入を組み合わせた頭蓋間-頚部神経叢ブロック法を用いた。 各ブロックの性能の間に、ブロック区域は線形トランスデューサーを使用して視覚化され、針は平面内の技術を使用して進められました。 ブロックの成功と合併症率を評価した。 結果と議論。 12人の患者は鎖骨骨折手術を受けた。 外科的局所麻酔は、ブロックの100％で達成された。 手術中に全身麻酔への変換を必要とした患者はいなかった。 急性合併症の発生はなかった。 結論。 鎖骨骨折修復には超音波ガイド併用scalene-頚部神経叢ブロックが有効で有効な局所麻酔法であった。 プロスペクティブ比較研究は、全身麻酔よりも局所技術の優位性を報告するであろう。
1. はじめに
鎖骨骨折は、肩帯への傷害の35％を占め、一般的に鈍的外傷の後に発生します。 短縮の大きいより2cmの転置された鎖骨のひびのために、現在の推薦は開いた減少および内部固定を用いる操作中管理である。
鎖骨手術は、通常、全身麻酔下で行われます。 鎖骨骨折の修復のための任意の局所麻酔法は記載されておらず、現在の麻酔練習では一般的に行われていない。 末梢神経ブロックは、上肢の外科的処置の多種多様に一般的に使用されているが、鎖骨の手術のための局所麻酔に関する報告は非常に少ない。 文献では、鎖骨骨折のための提案された介入戦略には、表在性頚部神経叢ブロック、結合された頚部神経叢-深部頚部神経叢ブロック、およびscalene間腕神経叢ブ これらの技術は通常鎖骨の鎮痛のために使用されます。 鎖骨を麻酔するために最適な神経ブロックを選択するには、神経支配の完全な理解が必要であり、これは議論の余地がある。 鎖骨の感覚神経支配は、子宮頸部または上腕神経叢のいずれかに起因している。
超音波ガイド技術により、麻酔科医は局所麻酔薬の用量を減らし、より成功したブロックを実行することができました。 ローカル麻酔の線量がUSGの使用と減り、より低い線量が管理されたので、結合されるか、または多数のブロックは可能になりました。
神経解剖学と臨床経験に関しては、scalene間-頚部神経叢ブロックを組み合わせたブロックが有効であると思われ、鎖骨手術における十分な外科的麻酔のための有望な方法である可能性がある。 鎖骨間腕神経叢ブロックと組み合わせた鎖骨間-頚部神経叢ブロックは，いくつかの病院で鎖骨の手術のための単一の麻酔モダリティとして使用されていることを非常に少数の症例報告から理解している。 現在まで、前向き研究も鎖骨手術のための十分に確立された局所麻酔法もありません。
私たちのレトロスペクティブ分析の目的は、結合scalene間-頚部神経叢ブロックが鎖骨骨折修復を受けている患者のための唯一の麻酔法として有効 鎖骨間-頚部神経叢ブロックを組み合わせて手術した鎖骨骨折の症例シリーズを提示した。
2. 材料および方法
患者チャートは、月2014から遡及的に見直されました。 すべての患者は処置の前に処置、外科および麻酔方法について知らせられました。 手術と麻酔法についての情報に基づいた同意が得られた。 ブロックの成功、不注意な動脈穿刺としての急性合併症、血腫形成、呼吸窮迫、ホーナー症候群、気胸、および局所麻酔毒性の徴候を評価した。2.1.
麻酔法
我々は、平面内の超音波ガイド付きの単一挿入、二重注入複合scalene-中間頸部神経叢ブロックとして、この技術を定義します。 超音波ガイダンス（ＬＯＧＩＱ Ｐ５，ＧＥ Ｈ Ｅａｌｔｈｃａｒｅ，Ｍｉｌｗａｕｋｅｅ，ＷＩ，ＵＳＡ）の下で、頚神経叢ブロックとscalene間ブロックを組み合わせて実施した。 皮膚を消毒液を用いて調製し、変換器を滅菌カバーで服を着た。 ブロックを実行するために、１ ２メガヘルツ線形変換器（ＧＥ Ｈ Ｅａｌｔｈｃａｒｅ，Ｍｉｌｗａｕｋｅｅ，ＷＩ，ＵＳＡ）を使用した。 患者の関連する側は、スコーン間溝のレベルで横に面したプローブマーカーを用いて、首を横切って横方向の方向に超音波によってスキャンされた（図1）。 上腕神経叢の根、胸鎖乳突筋（SCM）筋肉、挙筋肩甲骨筋、頸動脈、頸静脈、および前および中鱗筋の長軸図が同定された（図2）。
この研究の記述統計を計算し、データをSPSS Statistics21.0プログラム（IBM社、NY、USA） 連続的な定量的データは、数、平均、および標準偏差として表され、定性的データは、数および割合として表された。
3. 結果
患者の特徴を表1に要約する。 完全に、12人の患者は鎖骨操作を受けました。 鎖骨骨折の開放縮小と内固定を受けた（図5）。 ある患者は鎖骨からインプラントを除去した。 一つの患者は肝疾患を有し，一つの患者は糖尿病を有していた。 他の患者の以前の病歴は目立たなかった。
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患者は手術室に運ばれ、標準モニター（心電図、非侵襲的血圧、およびパルスオキシメトリー）が適用された。 全てのブロックを手術室で行った。 ブロックの実行中および手術中に蘇生措置が存在した。 すべての手術は仰臥位で行った。
すべての患者は局所麻酔下で手術を完了し、患者は全身麻酔への変換を必要としなかった。 患者の一人は手術開始時に軽度の痛みを訴えた。 他の一人の患者は鎖骨の操作で痛みを感じ、より深い鎮静を必要とした。 フェンタニルの50マイクログラムとケタミンの50ミリグラムは、患者に静脈内投与され、操作は順調に継続しました。 ケタミンの副作用は認められなかったため，抗コリン薬の必要はなかった。 両患者とも挿管する必要がなく，残りの経過において有効な呼吸を継続したため，これらの患者は成功したと考えた。 術中に血圧と心拍数の有意な変化は検出されなかった。 ブロックに関連する外科的合併症および早期合併症は起こらなかった。 いずれの患者もＨｏｒｎｅｒ症候群を発症しなかった。 手術および麻酔の結果を表2に要約する。
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We asked the surgeons about their satisfaction about the anesthesia method. 外科医の満足度は良好であり，いずれも麻酔法について否定的な意見を表明していなかった。 彼らはこの方法に賛成しており、特に高リスク患者にとって有用である可能性がある。
4. 議論
このケースシリーズは、超音波ガイダンスの下で組み合わせscalene間-中間頚神経叢ブロックが鎖骨骨折手術で実現可能であることを実証しました。 超音波の前に、巧妙なブロックに必要なローカル麻酔の線量は大幅に高かったです;従って、全身のローカル麻酔の毒性のための危険は高かったです。 超音波ガイド末梢神経ブロックの分野の進歩は、scalene間ブロックにおける局所麻酔用量の減少を可能にしている。 超音波ガイドscalene間ブロックは、肩の手術のために私たちの診療所で一般的に行われています。 頚部神経叢のブロックはまたendarterectomy操作のための超音波の指導の下で行われます。 2つのブロックの組合せを使用する考えは私達が10-20ミリリットルに管理するのに使用したローカル麻酔の線量の減少の後で励まされ、思い付いた。 外傷外科医との協議の中で、手術の痛みを感じた場合に全身麻酔に変換することを保証し、2014年から全身麻酔の代替として鎖骨手術を受けている患者にこの方法を提供してきました。
頚部神経叢の解剖学的構造、鎖骨の神経支配および外科部位上の皮膚の神経支配を理解することは、鎖骨手術のための局所麻酔法を確立するた 最初の四つの頚椎神経の腹側ラミは、頚神経叢を構成しています。 それらは、c1〜C4椎骨の前方、胸鎖乳突筋（SCM）の深部および後部に位置する。 神経叢は、より大きな耳介、より小さな後頭部、鎖骨上、および横方向の頚部神経の4つの末端枝を与える。 それらは、皮膚および前外側首の表面構造および耳および肩の部分に感覚神経支配を提供する。 枝は、胸鎖乳突筋の後縁、挙筋肩甲骨の前外側および甲状腺軟骨の上極のレベルでの中鱗状筋に出現する。
これらの神経は、胸鎖乳突筋の後部境界の中央にc3のレベルで皮膚に入り、これは遺伝子座よりも優れており、Erbの点と不適切に呼ばれていた点である。 いくつかの著者は、横隔神経と呼ばれる頚部神経叢の運動枝の一つの形成に寄与する叢に第五頚神経を含む。 したがって、子宮頸部叢は、C1–C5神経の腹側ラミによって形成され、運動枝および感覚枝の両方を放出する神経のネットワークとしても定義するこ 鎖骨および上にある皮膚の感覚神経支配は明確には同定されておらず、c3とC6の間の文献のソースに応じて変化する。 鎖骨上、鎖骨下、および長い胸部/肩甲上神経は、単独でまたは一緒に、鎖骨骨折および手術後の疼痛伝達の原因となる可能性がある。
鎖骨骨折のための提案された介入戦略には、表在頚神経叢ブロック、表在-深部頚神経叢ブロックの組み合わせ、およびscalene間腕神経叢ブロックが含ま 頚神経叢ブロックは、頚動脈内膜切除術、歯科処置、顎下および顎下膿瘍ドレナージ、低侵襲甲状腺切除術、およびゼンカー憩室切除術などの多くの手術で唯一の麻酔法として使用されている。 特に頚動脈内膜切除術では，表在性，中間性，深部頚神経叢ブロックが広く行われている。 超音波導かれたscalene間のブロックはまた肩関節の転位のarthroscopy、腱板修理および減少のような肩の外科麻酔を達成して好まれる麻酔の練習のよく受け入れそれにもかかわらず、全身麻酔は麻酔の練習の鎖骨外科で広く好まれるようです。
ブロックの失敗の恐れは規則的に使用された局部麻酔と克服され、改善されたブロックの成功率は超音波導かれたブロックの使用と達成されます。 その後，全身麻酔下で行われる鎖骨手術の日常的な制度的実践の基準を局所麻酔に変更することができた。
超音波ガイド付き子宮頸部叢ブロックのパフォーマンスのために、目的は、視覚化された場合、神経叢の下に針の先端を配置することです。
神経叢が容易に視覚化されない場合、針先は、椎骨前筋膜の平面内のSCM筋の深部に配置されるべきである。 解剖学的研究は、子宮頸神経叢ブロックのための適切なターゲットとして、子宮頸部筋膜の表在層と椎骨前層との間のコンパートメントを示唆している。 この注射部位は、中間頚部神経叢ブロックを記述する。 解剖学的に、表面的なブロックと、深い頚部筋膜の下の構造にinjectateの広がりがあることができます。 これは、私たちの研究でリアルタイムのUSでも観察されました。 表在性頚部腔は深い頚部腔と連通し，これは表在性頚部神経叢ブロックの有効性を説明することができる。
子宮頸神経叢ブロックに関する記事には混乱した命名法があります。 既存の文献は、表在性頚部神経叢ブロックにおける適切な注射技術のための様々な方法が記載されていることを示している。 頚動脈内膜切除術に臨床的に有効であることが分かった局所麻酔薬の皮下注射として表在性頚部神経叢ブロックの古典的手法について述べた。 ある報告では、表面的な頚部神経叢の注入は”intradermal”（さらにもっと表面的な）であるためにまたは胸鎖乳突筋のボディに管理されるために提案されました。 亜侵襲筋膜注射は、”中間頚部神経叢ブロック”と呼ばれるかもしれない。 局所麻酔薬の分布が椎前筋膜内にあるため，本法を正しく記述する”中間頚部神経叢ブロック”という用語を好んだ。
超音波ガイド表在性頚部神経叢ブロックは、緊急ケアの設定で痛みを治療するために成功していることが判明しています。 また表面的な頚部神経叢のブロックが甲状腺剤の小節のリンパ節のバイオプシーそして切除およびhemodialysisのカテーテルの配置に外科麻酔を提供するのに使 甲状腺手術後の術後鎮痛のために，超音波ガイド付き両側頚部神経叢ブロックを行うことができた。 口腔および顎顔面外科手術および選択された頸部手術では、全身麻酔の代替として表在性頚部神経叢ブロックの使用が提供された。
scalene間-頚部神経叢ブロックを組み合わせた新しい方法であり、非常に少数の症例で報告されている。 Vandepitte et al. 鎖骨骨折を有する妊娠した患者の一次麻酔法としてこの技術を首尾よく使用した。 彼らは、この方法が外科的麻酔を達成するのに有効であることを見出した。 Shanthannaは全身麻酔下で手術された鎖骨手術の二つの症例を報告した。 患者は全身麻酔と共に超音波の指導の下で表面的な頚部神経叢ブロックおよび選択的なC5神経根ブロックを、行われました。 両患者は効果的な局所ブロックを有し、鎮痛の最小限の補充を必要とし、両方とも同じ日に退院した。
5. 研究の制限
この臨床シリーズは、その遡及的性質によって制限されており、患者は術後鎮痛要件のために追跡されなかった。 これは将来の前向き研究の対象となる可能性があります。 鎖骨修復はめったに行われない介入であるため、症例数の少なさも限界であった。 いくつかの測定は、針挿入試行回数、針のリダイレクト、ブロック実行時間、および開始時間などの評価されませんでした。 長期合併症も評価されなかった。
6. 結論
私たちの限られた経験は、鎖骨骨折手術を受けた患者の唯一の麻酔法として、scalene間-頚部神経叢ブロックの組み合わせが可能であることを このケースシリーズでは、局所麻酔は成功し、有効であり、すべての患者において十分に耐容された。 この方法は、全身麻酔の代替と考えることができる。 そのような操作のための最良の選択肢を構成するかを決定するために、将来の（無作為化された）試験が必要である。
利益相反
著者は、利益相反がないことを宣言します。