まれですが、前脛骨筋のヘルニアは以前に考えられていたよりも一般的かもしれません。 Andrew Hamiltonは、この傷害の原因、診断、および治療の選択肢を探ります。

ノルウェーのスキーヤーペッター Northug2018。 NTB Scanpix/Geir Olsen/

筋肉ヘルニアは、筋筋膜欠損としても知られており、周囲の筋膜を通る筋肉の突出である。 筋肉herniationの共通の位置は足にあります。 この傷害は診断が困難であり、めったに報告されていないため、描画する文献にはほとんどデータがありません（1-3）。 物理的に活動的な軍の新兵の下肢筋ヘルニアの報告の急増は、1940年代（4-7）の間に軍の医学雑誌に現れた。 したがって、脚ヘルニア（および現在の知識の多く）に関する初期の研究の大部分は、軍事外科医の努力に由来しています。

前脛骨筋ヘルニアの発生率

脚ヘルニアの真の発生率は知られていません。 多くは無症候性であり、したがって、未診断のままである（8）。 最も一般的に診断された筋肉ヘルニアは、前脛骨筋（TA）（9-12）である。 この位置でのヘルニアは、前脛骨筋膜が弱く、外傷に対して脆弱であるため可能性が高い（13）。 あまり一般的ではありませんが、他の下肢の筋肉は、腓腹筋が短い（14）、伸筋インチの長さ（15）、腓腹筋（16）、屈筋インチの高さ（図1参照）（6）を含むヘルニア化するこ

図1：筋膜コンパートメントを示す下肢の断面

TA=前脛骨筋;TP=後脛骨筋;EHL=伸筋幻覚;EDL=伸筋インチ背の高い;FDL=屈筋インチ背の高い;FHL=曲げ; PL=peroneus longus

前脛骨筋ヘルニアの病因

前脛骨筋ヘルニアは、典型的には、TAを囲む筋膜組織の外傷、直接的または間接的、および先天性の弱点に関連している（図2参照）。 心的外傷例(17):

• 貫通外傷
• 筋膜涙（直接外傷）を引き起こす閉鎖骨折
• 急性筋膜破裂（間接外傷）を引き起こす収縮した筋肉に加えられる力

先天性の弱さは、筋膜組織全体または血管および神経が筋膜を通過する局所部位のみを含むことがある（18）。

外傷の歴史のないTAヘルニアに苦しむ運動選手はTAのfascialティッシュの生来の弱さのある程度があるために本当らしいです。 調査はfascial欠陥が認められるより共通であることを提案します。 例えば、ある研究では、手術前の検査が正常であったにもかかわらず、慢性労作コンパートメント症候群（CECS）の手術を受けている患者の15％〜50％に筋膜欠損が存 高められたintracompartmental圧力がherniationを増強するので、兵士、運動選手、登山者、スキーヤー、等は人口よりTAのヘルニアを開発する大いに大きい危険に大きい（20,21）にある。図2

: TAヘルニア病因の概要

徴候および症状

TAヘルニアを有する患者は、典型的には、以下を含む症状の範囲を提示する：

• 体重増加および活動時に増加する腫脹の部位に局在する鈍い痛み。
• けいれん、不快感、脱力感、または神経障害。
• 影響を受けた側の下肢と足の側方部分にしびれがある可能性があります。
• 仰臥位のときの腫脹の減少。 この減少はまた筋肉不活性化と起こるかもしれません。
• 下肢が”剣士の突進”の位置に置かれたときの局所的な痛みおよび腫脹の大きさの増加（図3参照）。

これらの症状の鑑別診断には、同様に存在する以下のものが含まれるべきである（18）:

• 脂肪腫
• 血腫
• 線維腫
• 類表皮嚢胞
• 腫瘍
• 血管腫
• 動静脈瘤
• 破裂した筋肉
• 中枢神経障害

TAヘルニアの正しい診断は、アスリートがすぐにリハビリを開始することを可能にし、不必要な診断手順および関連する心理的ストレスを防止する。

データは限られていますが、患者は正常な強さと膝蓋/アキレス反射を表示するのが一般的です。 外傷性起源のTAのケースでは、患者は傷害の時に特に強い苦痛を経験したことを報告するかもしれ元の外傷の印があるかもしれません。 先天性の症例では、外傷の徴候は明らかではない。 観察された腫脹/結節が触知可能であり、筋肉の不活性化または仰臥位の採用で還元可能であれば、臨床医はヘルニアが存在するとかなり確信するこ したがって、臨床および整形外科の赤い旗なしで、特に外傷後（、さらなる診断手順のための必要は一般的にはありません22）。 磁気共鳴画像法（MRI）および超音波画像法は、診断の確認に役立ちます。

図3：フェンサーの突進位置

イメージング

MRIは、筋肉-筋膜境界のより良い可視化を可能にし、ヘルニア筋肉量の決定、イメー もし可能であれば、表面のレンダリングの3次元動的超音波のスキャンはfascial平面および筋肉突起（のよりよい視覚化を提供するので従来の二次元ス しかし、磁気共鳴イメージングは、TAヘルニアの保守的な治療が失敗し、手術が必要な場合、または超音波イメージングが決定的でない場合には、独自に 特に、それは近隣の神経およびmusculoskeletalティッシュを査定し、fascial分裂を量を示し、筋肉herniationのある程度を定めることによって外科計画で助ける。

治療の選択肢

TAヘルニアの保存的治療プロトコルについて明確なコンセンサスはありません。 無症候性のTAヘルニア（臨床医が遭遇する可能性が低い）の場合、患者の安心と教育がすべて必要です（25）。 しかし、痛みを伴う症状がある場合は、安静、負荷修正、圧縮ストッキング（26）で保存的に管理してください。

いくつかの研究は、等尺性、偏心、およびplyometric演習を組み合わせた、より積極的なアプローチは、有用な結果をもたらすことを示唆している（27）。 このケーススタディでは、患者–彼の右前脛に外傷誘発TAヘルニア損傷を提示する28歳の男性サッカー選手は、次のプロトコルを引き受けました：

• ステージ1（約。 二週間）-残り（すなわち、非体重負担）、圧縮ストッキングの使用、および前脛骨筋のための等尺性収縮運動（体重負担からの潜在的な内部圧力を最小限に抑 等尺性収縮の使用は、運動誘発性鎮痛に関与する高閾値運動ユニットを活性化するのに役立ちます（28）。
• ステージ2（約。 二週間）–運動負荷は、仰臥位および体重支持位置におけるTA筋肉の同心収縮に進行した。
• ステージ3–偏心運動は、より大きな筋肉の長さにわたって力を生成し、弾性力への最大組織適応を刺激するためにTA筋肉のために採用されました。 偏心収縮の延長段階の間に蓄積された弾性エネルギーは、運動中の力と電力生産を増幅するために筋肉収縮の短縮段階の間に使用することができる
• ステージ4–リハビリの最後の段階では、神経適応を通じてスポーツ固有の多方向の力と安定性を生成するために、スポーツ固有のplyometrics演習が導入されました。

外科的治療

TAヘルニアが外傷の結果として発生した場合、段階的、保存的治療アプローチは、八週間以内に良好な結果を生成することができます。 しかし、原因が先天性である場合、または慢性TAヘルニアの病歴がある場合は、外科的修復が必要な場合があります。 伝統的に、最も一般的に使用される外科的技術は、領域を締め付けることによる筋膜欠損の直接閉鎖である。 しかし、この手順のレトロスペクティブ分析は、これは多くの場合、高い再ヘルニア率をもたらし、後でコンパートメント症候群（に患者を素因コンパートメント内圧を増加させることを結論付け30）。 より巧妙で、現在の外科アプローチは再herniationのより少ないintracomartmental圧力そしてより低い率で起因する縦方向の減圧fasciotomyです。 代わりとなる外科選択は総合的なパッチを使用して筋膜を修理することです。

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