この患者は薬物誘発性ループスを持っていますか？

薬物誘発性狼瘡（DIL）は半世紀以上にわたって認識されています。 実用的な目的のために、この診断は、問題のある薬剤への曝露後に特徴的な臨床的および血清学的異常を伴う狼瘡様疾患の発症を意味する。 ほとんどでは、すべてのケースではないが、病気は炎症を起こしている代理店の停止と寛解すると抗炎症剤およびimmunosuppressive代理店が全身か焦点発火を減らすた

さらに、薬物誘発性疾患が寛解すると、患者が同じまたは類似の薬物によって再治療されない限り、臨床的疾患は再発しない。 スルホンアミドなどの薬物によって誘発される新規発症SLEと、任意の数の薬剤に続発する薬物誘発性狼瘡との区別は、病気が慢性にならない限り困難または不可能である可能性がある。 この区別は有意な予後への影響を有するが、即時の治療および管理を変化させない。

薬物誘発性狼瘡の危険因子には、遅いアセチルレーター表現型、高齢、HLA DR4および補体C4ヌル対立遺伝子が含まれる。

薬物誘発性狼瘡は、薬物誘発性ANCA陽性全身壊死性血管炎および腎炎および薬物誘発性Churg Strauss症候群と類似しているが、異なる。 確かに、同じ薬はどちらか一方の症候群につながる可能性があります。 区別は適切な治療上の応答を保障して重要です。

薬物誘発症候群は、最初に特定の薬物によって、次にいくつかの状況で症候群によって検討されます。

薬物誘発症候群は、最初に特定の薬物に 以下に説明する薬剤は、報告された問題のある薬剤の完全なリストではありませんが、一般的に遭遇する臨床シナリオを表しています。 問題のあるエージェントのより完全な大要は、参考文献のセクションに記載されています。

DILに関連する薬物

スルホンアミド

これは、1940年代に薬物誘発性狼瘡を引き起こすと記載されている薬物の最初のクラスです。 しかし、スルファ系抗生物質は、一般に全身性狼瘡患者において疾患フレアを誘発すると感じられる。

ヒドララジン（Apresoline）

この降圧薬は、臨床診療に導入された直後の1950年代初頭に薬物誘発性狼瘡を引き起こすことが報告された。 それは線量の依存した方法の狼瘡そっくりの状態に導きます。 DILはまれに大量服用で増加していて危険が100mg/dayの下で、成長しません。 特発性狼瘡のように、それはより一般的であり、男性よりも女性の低用量で発症する。

臨床的に、患者は+ANAおよび抗H1ヒストン抗体を発症する。 支配的な特徴は憲法上の徴候および関節炎を含んでいます。 より少なく一般に、発疹およびserositisはまだ開発し、より少なく一般に、糸球体腎炎およびvasculitisは見られるかもしれません。

ヒドララジンは、高用量で10％のDILの頻度推定値を有する臨床的に有意なリスクとして認識された最初の薬剤であった。 以下の他の薬剤で注意されるように、この薬剤はまた、ANCA+（MPO）血管炎症候群を呈することがある。 両方の症候群は、ヒドララジンの中止で寛解するかもしれませんが、以下に記載されているいくつかの薬剤よりも抗炎症抑制を必要とする可能性が

プロカインアミド（プロネスチル）

この抗不整脈は、ヒドララジンの10年後のDILと関連していた。 この薬剤を処方された多数の患者、およびDILを発症するおおよその20〜30％のリスクのために、それはしばしばDILのモデルと見なされる。 確かに、患者の90％は、治療の一年後に単離された+ANAを開発しています。

プロカインアミドDILは、+ANA、憲法上の症状、関節炎、および漿膜炎を発現する。 ヒドララジンで見られる糸球体腎炎は、典型的にはこの症候群の一部ではない。 ほとんどのDIL症候群と同様に、抗DS DNA抗体は一般的には見られず、低補完血症は通常存在しない。

この症候群の患者はヒストンに対するIgG抗体（抗H2A-h2B DNA）を発症するが、単離された+ANAを発症するほとんどの患者は陰性であるか、ヒストンにIgM抗体を有する。 炎症を軽減するためにステロイドが必要な場合がありますが、この症候群はプロカインアミドの中止で寛解します。

イソニアジド（INH）

結核はHIVパンデミック時代に顕著になっているようにINHの世界的な使用が大幅に増加しています。 ANA（露出された患者のおよそ25%）を引き起こすために長く指摘されて、isoniaazidは狼瘡そっくりの状態（およそ1%）を開発する危険度が低い示します。 その徴候はPROCAINAMIDEの誘導されたLEおよびinhの中止とのremitsに類似しています。

抗けいれん薬

ジフェニルヒダントイン（ディランチン）とカルバマゼピン（テグレトール）：薬物誘発性狼瘡を発症するリスクとして早期に認識され、元の処方が潜在的な全身性狼瘡による発作のためであったかどうかについて、これらの薬物との論争があった。 これらの薬剤、特にカルバマゼピンは、皮膚疾患、特に以下に記載される亜急性ループスおよび最近livedo racemosaに関与している。

ミノサイクリン（ミノシン）

ミノサイクリンは、皮脂に浸透し、プロピオニバクテリウム座瘡に対して活性である親油性抗生物質である。 それはアクネのために一般に規定され、最も頻繁に薬剤誘発の狼瘡と関連付けられるtetracyclineです（またアクネ、またライム病のために規定されるDoxycyclineのような他のtetracyclinesミノサイクリンは、肝炎の有無にかかわらず、または単離された自己免疫性肝炎およびlivedoまたは血管炎を伴う典型的なDIL症候群として存在する可能性がある。

ミノサイクリンは、肝炎の有無にかかわらず、典型的なDIL症候群として存在する可能性がある。 特発性SLEのように、女性の優位性があります。 血清学は堅牢であり、+ANAに加えて、+DS DNA、抗Smおよび抗ヒストン抗体を含むことができる。DILの他の例と同様に、補体レベルは通常通常の限界内にあります。

陽性Ｐ−ＡＮＣＡ（ＭＰＯ）が見られることがある。 このシンドロームは薬剤の回収と送金すると期待されますが、ステロイドの抑制を必要とするかもしれません。

スルファサラジン（Azulfidine）および5-ASA（Mesalamine）

この症候群は、もともとスルファサラジンで治療された大腸炎の患者において1965年に記載された。 その時以来、それはsulfasalazineと、また非sulfa5ASA部分と両方起こるように確認されます。 それはどちらかの薬剤とのrechallengeに再発するかもしれません。

この症候群はDILの他のインスタンスに似ていますが、漿膜炎症候群を産生する際に特徴的である可能性があります。

この症候群は、DILの 実際、最も一般的な狼瘡様の病気は、孤立した心膜炎である可能性があります。

大腸炎の患者と同様に、スルファサラジンで治療された関節リウマチ患者はDILを発症することがある。 スルファサラジンで治療されたRA患者の約10％が危険にさらされている。 既存のANA、上昇したIL-10およびHLA DRB1 0301ハプロタイプの存在は、このリスクを高めるようである。

TNF-α拮抗薬（infliximab/Remicade、etanercept/Enbrel、adalimumab/Humira、certolizumab pegol/Cimziaおよびgolimumab/Simponi）

炎症性腸疾患（クローン病）、関節リウマチおよび脊椎関節症を治療するためのTNF拮抗薬の広範な使用は、これらの薬剤によ 全身性狼瘡の発症に加えて、乾癬、サルコイドーシスおよび脱髄性疾患の逆説的な発症または悪化の多数の報告がある。

インフリキシマブによる初期の観察は、+ANAおよび抗DNA抗体の開発を明らかにした。 多数の調査はIGG DNAよりもむしろIgMで主に目標とされるANAおよびDNAの抗体の頻繁な開発を、確認しました。 DILは自己抗体の発生よりもかなり一般的ではありません。

DILの他の例と比較して、低補完血症はより一般的であり、抗ヒストン抗体はあまりそうではない。 臨床提示は糸球体腎炎およびvasculitisのまれな発生の他のDILの状態に類似しているかもしれません。

抗TNF抗体は、受容体融合タンパク質（エタネルセプト）よりも自己免疫を誘導する可能性が高く、アダリムマブはインフリキシマブよりもDILを誘導する可能性が低い可能性がある。 また、infliximabおよびetanerceptとのより長い臨床経験はより大きい使用によるこれらの代理店とのより多くのDILを単に反映するかもしれません。

DILの開発後の代替TNFアンタゴニストの使用経験は限られています。 ウィリアムズとコーエンは最近、第二のエージェントとrechallengeの十成功例の限られた公開された経験を見直しました。

TNFアンタゴニスト誘発DILの治療には、離脱、およびコルチコステロイド、抗マラリア薬、およびリツキシマブを含む免疫抑制の使用が含まれる。 後者はこれらの症例でＤＩＬおよび根底にある関節リウマチを治療することに成功した。

サイトカイン

インターフェロン-アルファは、癌だけでなく、c型肝炎の治療に使用されている患者の両方のグループでは、自己免疫は、自己抗体産 支配的な臨床症候群は自己免疫性甲状腺疾患であった。

すべての治療された患者の1％未満で、DILが発症した。 インターフェロンαの免疫複合体アップレギュレーションを伴う特発性全身性エリテマトーデスでは，サイトカインバランスの乱れがますます高く評価されているため，ＤＩＬの発生率が報告されているよりも高くないことは驚くべきことである。IL-2は転移性黒色腫および腎細胞癌の治療に20年間利用可能であった。

IL-2は転移性黒色腫および腎細胞癌の治療に利用可能であった。

自己免疫性甲状腺疾患、血管炎および関節炎の多数の症例が、完全なDILではないが、ANAの誘導を含む報告されている。

Imiquimod(Aldara)

Imiquimodは、生殖器疣贅、光線性皮膚損傷および基底細胞癌の治療に広く使用されているToll様受容体7および8アゴニストである。 その報告された行為は高められたTH1免疫応答とインターフェロンのアルファおよびTNFのアルファの生産の炎症性cytokineの生産の刺激を含んでいます。

狼瘡におけるその活性の報告はまだ少ないが、薬物を受けている多数の患者を考慮し、黒色腫を含む皮膚癌における有効性の報告を拡大するこ 病気プロセスに対する二重効果をもたらすかもしれないTNFの反対者のようにimiquimodは皮膚のループスの原因となると同様、改善するために報告されました。

以前の報告は、それが抵抗性円板状狼瘡に対する効果的な治療法であることを示唆していたが、より最近の報告は、亜急性皮膚狼瘡、または狼瘡様界面皮膚炎を誘発する可能性があることを示唆している。 イミキモド誘発性皮膚炎は曝露を中止することで解決されると予想される。

農薬や家庭用化学物質

職業や環境の歴史は、多くの場合、患者のケアで見落とされています。 感受性遺伝子座と相まって、環境は、疾患発現において必要ではないにしても大きな役割を有すると推定される。

狼瘡を引き起こすと認められた薬物が患者に処方された場合、その関連は容易に見られる。 より難しいが、確認することが重要なのは、環境への曝露である。 心配の化学薬品はestrogenicか反男性ホルモンの効果とのそれらを含んでいます。 関与する化学物質には、農薬、アクリルアミド（結合剤）、ヒドラジンおよびフタル酸塩が含まれる。

薬物誘発抗リン脂質抗体症候群

DILの他の症状に単離されたまたは関連している、抗リン脂質抗体症候群は、プロピルチオウラシル、スルファサラジンおよびインターフェロンα-2aを含む複数の薬物に関連している。

亜急性皮膚狼瘡

皮膚狼瘡の形態には、急性、円板状、腫瘍性、亜急性および深部が含まれる。 亜急性皮膚ループスは、薬物誘発性としてますます認識されており、最近の報告が増加し、問題のある薬剤のリストが拡大している。 この形態の狼瘡は、感光性の紅斑性皮膚炎を特徴とし、しばしば環状の形態の非瘢痕性鱗状丘疹およびプラークを伴う。

関連する薬物のカテゴリーには、利尿薬、ACE阻害剤、カルシウムチャネル遮断薬、TNF拮抗薬、抗真菌薬、PPI、化学療法薬およびスタチンが含まれる。特発性亜急性ループスと同様に、患者は典型的にはRo（SSa）に対する抗体を有するが、薬物誘発性ループスの多くの例とは異なり、抗ヒストン抗体を欠いている。

皮膚炎は、問題のある薬剤の中止で解決するか、または局所療法または全身療法を必要とすることがある。

どのようなテストを実行しますか？

実験室試験

実験室試験は、日常的な研究、すなわちCBC、包括的な代謝化学、尿分析および急性期反応物から始まります。

リウマチ性疾患の検査は、DILまたは他のリウマチ性疾患が疑われる場合に続き、以下を含める必要があります: ＡＮＡ、Ｃ３、Ｃ４、二本鎖および一本鎖ＤＮＡ抗体、Ｓｍ、ＲＮＰ、ＳｓａおよびＳｓｂ（Ｒｏ／Ｌ Ａ）に対する抗体、ヒストンおよびＡＮＣＡ。

関節炎の患者では、リウマチ因子および抗CCP抗体を得るべきである。

イメージング

イメージングは、臓器の関与に特異的であることが示されている場合。 肺の症状には胸部x線、CTスキャン、心エコー図が必要な場合があります。 腹部/骨盤の徴候はCTスキャン、angiographyまたは他の腸イメージ投射を要求するかもしれません。

生検

生検は主に発疹の分析に限定されています。 ほとんどの病変はDIL症候群で寛解するが、発疹の持続またはDILが不確実な状況では生検が必要である。 分離された亜急性皮膚ループスは、生検の明瞭さの恩恵を受ける。 皮膚ループスと非ループス血管炎との間にも区別が必要である可能性がある。

糸球体腎炎の患者では、腎生検は治療を変える可能性があります。 また、腎生検は、ＤＩＬおよびｐａｕｃｉ免疫ＡＮＣＡ関連血管炎／腎炎との区別を助けることができる。

テスト結果の全体的な解釈

全体的に、DILを有するほとんどの患者は、症候群、問題のある薬剤の認識および確認血清学によって診断される。

薬物誘発性狼瘡の患者はどのように管理すべきですか？

上記のように、薬物誘発性狼瘡の治療は、まず第一に、問題のある薬剤の認識および中止である。

上記のように、薬物誘発性狼瘡の治療は、第一に、 この症候群は寛解すると予想されるので，毒性がほとんどないことを期待して短期ステロイドを添加することができる。

抗マラリア薬はステロイドと共にステロイドが先を細くされ、中断されるので改善の維持を助けるように加えられるかもしれません。 重度であり、上記のような治療に抵抗性であるか、または慢性になっている場合には、免疫抑制療法を加えることができる。 エージェントと治療戦略のより完全な会計は、SLEのセクションで見つけることができます。

薬物誘発性狼瘡の患者はどうなりますか？幸いなことに、ほとんどの患者は、永続的な末端臓器損傷がほとんど、あるいはまったくない寛解性疾患を有する。

どのようにチームケアを活用するには？

相談は臓器特異的病理によって示される。 心臓病学、皮膚科学および腎臓学は最も頻繁に相談されます。

意思決定を通知するための臨床診療ガイドラインはありますか？

現在、ガイドラインはありません。証拠とは何ですか？

チャン、C、ガーシュウィン、私。 “薬物誘発性エリテマトーデス”。 ドラッグ-サフ… vol. 34. 2011. 357-374頁。

Katz,U,Zandman-Goddard,G.”Drug-induced lupus:An update”. 自己免疫のレビュー。 vol. 10. 2010. 46-50頁。

ウィリアムズ、VL、コーエン、PR。 “TNF αアンタゴニスト誘発性狼瘡様症候群: 代替TNF α拮抗薬による治療のための含意を有する文献の報告およびレビュー”。 Int J Dermatol. vol. 50. 2011. 619-25頁。 Zandman-Goddard,G,Solomon,M,Rosman,Z.”ループス”。 2011. 1-10頁

Callen,JP. “薬物誘発性亜急性皮膚エリテマトーデス”。 ループス vol. 19. 2010. 1107-1111頁。