ミラーフィッシャー症候群（MFS）は、ギラン-バレ症候群（GBS）のまれな自己制限変異体であり、末梢および中枢神経系に影響を及ぼす抗Gq1Bigg抗体症候群である。1急性神経筋性多発神経障害の状態であるMFSは、眼筋麻痺、運動失調および反射不全の古典的な提示トライアドを伴う上行性麻痺を引き起こす。 研究者は最初に1932年に臨床トライアドを記述しました。1二十年後、カナダの脳卒中専門家チャールズ*ミラー*フィッシャーは、臨床所見を説明し、GBSの限られた形態として条件を定義し、1956年に報告書を公開する最初2

症状は、通常、ウイルス感染後、冬と春に、多くの場合、数日間にわたって発生し、患者はしばしば最初の症状の一つとして複視を経験します。 患者は、このような断続的な内斜視、障害水平追求と固定散瞳瞳孔などの症状を提示し、あなたの神経学的検査が異常である場合、それはGBS、特にMFSを考 次の場合は、関連する徴候および症状を示し、典型的な結果を反映しています。

歴史

27歳の白人男性は、一日前に開始された急性発症両眼複視を報告する春の月の間にVAアイクリニックに提示しました。 患者は、それが一定であると述べたが、水平に変位した物体を有する距離表示でのみ発生した。 複視に伴う眼の痛みや視力のぼけはなかった。 彼はまた、最近のめまいとバランスの難しさを訴えた。 彼は二重視力の一週間前に始まった重大な副鼻腔感染症を報告した。 以前の眼および病歴は目立たなかった;患者は現在、任意の薬を服用していなかったし、任意の薬のアレルギーを持っていませんでした。

図。 1. ベースライン検査後の鑑別診断には、ここで別の患者に見られるように、血管状態を示す可能性のある部分的な右CN VI麻痺が含まれていた。 画像をクリックすると拡大します。 写真：マイケルDelGiodice、OD

診断データ

ベースライン検査では、修正されていない視覚acuitiesは20/20-2ODと20/25-2OSでした。 瞳孔は5mm均等に丸く、求心性瞳孔欠損なしで光に反応していた。 外眼運動は両眼で完全で滑らかで正確であり，制限はなかった。 距離でのカバーテストは、時間の約50％が発生する一次凝視における断続的な四から六プリズム視度右内斜視を明らかにした。 Ｎｅａｒでカバーテストを行ったところ，トロピアのないプライマリ凝視で四つのプリズム視度esophoriaを明らかにした。この場合には実施されないが、臨床医は、プライマリ、右および左の視線でテストをカバーする必要があります。

複視の患者では、脳神経六（CN VI）麻痺は、麻痺がどの側にあるかに応じて、右または左の視線で悪化し、非コミタント偏差として現れる。 一方、代償不全のphoriaは、comitant偏差を示します。

屈折異常は-0.50D球ODおよび-0.75D球OSであり、視力は各眼で20/20に補正可能であった。 眼圧は両眼とも正常範囲内であった。 左右の眼では前眼と後眼の所見は目立たなかった。 視神経は両眼で0.15のカップ対ディスク比で健康に見えた。

鑑別診断には、部分的な右CN VI麻痺（図1）、重症筋無力症、圧縮プロセスおよび断続的な右内斜視を引き起こす代償性距離esophoriaが含まれていた。 患者は両眼複視の既往を否定した。

脳と軌道のイメージングは、圧縮病変を含む脳の関与を除外するために眼科診療所によって命じられました。 脳と軌道のコンピュータ断層撮影（CT）スキャンを行い、スタッフの神経放射線科医によって解釈された。 Ctは、タイミングと可用性のために磁気共鳴イメージング（MRI）の代わりに選択された;テストと結果は、時間後に診療所でCTで同じ日に得ることができま 結果は頭蓋内出血，圧縮病変または急性梗塞の徴候を示さず，目立たなかった。

副鼻腔のCTは、中等度から重度の慢性副鼻腔疾患および右上顎洞の完全な不透明化を明らかにした。 軌道への延長はありませんでした。 患者の主治医は、患者の症状、眼の検査所見およびCT画像検査結果を知らされ、経口アジスロマイシン五日用量パックで上顎副鼻腔炎の治療を開始し、患者に眼科診療所でフォローアップするよう指示した。

患者は、彼の経口アジスロマイシンコースを完了した後、五日後に戻って、彼は距離複視の改善を経験しなかったと述べました;加えて、彼は両眼の周りの有意な光恐怖症と眼周囲の痛みの発症を経験しました。 患者は彼の歩行の不均衡および歩行の難しさがまた悪化していたことを述べました。 検査では、最高の補正された視覚acuitiesは、右と左の目に20/20のままでした。 瞳孔は8.5mmで拡張され、どちらの眼でも光に反応しませんでした（図2）。 外眼運動は、右眼の運動時に痛みを伴う側方制限および左眼の運動時に痛みを伴う内側制限を明らかにし、右眼麻痺と一致した（図3）。 水平方向と垂直方向の追求は、不正確でぎくしゃくした動きでsaccadicでした。 前部および後部の区分の所見は目立たないＯＵであった。

眼科検査後の鑑別診断には、左核間眼麻痺、右眼麻痺および左核間眼麻痺を伴う右眼麻痺が含まれ、これは外眼運動所見を説明することができた。 他の差には、中脳病変または重症筋無力症が含まれる。 瞳孔拡張の鑑別診断には、第三神経（CN III）麻痺、外傷および薬理学的拡張が含まれる。 患者は第三の神経麻痺と一致する他の所見を有さず、外傷または薬理学的薬剤への曝露を否定した。

患者はさらなる評価のために神経学に紹介された。 神経学的検査では、患者は完全に警戒し、顔の感覚を失うことなく指向していたと報告された。 患者は軽度の運動失調を示し，並行して歩行し，しゃがんだ位置から立っていることが困難であった。 上肢および下肢の近位脱力と異常な反射が認められた。 すべての感覚様式は無傷であった。 脳と軌道のＭＲＩと磁気共鳴血管造影（ＭＲＡ）は目立たなかった。 脳脊髄液タンパク質は75mg/dL（基準範囲：15mg/dLから45mg/dL）で上昇し、他の異常はなかった。 筋電図検査は目立たず，脊椎から足および手への神経伝導に異常はなかった。

図10に示すように、

2. 患者の瞳孔は、右または左の目に反応性のない8.5mm拡張された。 画像をクリックすると拡大します。

診断

患者は複視、運動失調および反射失調の急性症状を呈した。 間欠的右内斜視，水平追求障害，散瞳瞳孔固定，軽度の運動失調，神経学的検査時の反射異常，脳脊髄液蛋白の上昇を考慮し，ＭＦＳと診断した。 患者はさらなる合併症を監視するために病院に入院した。 複視のために必要に応じて右眼を覆うために眼パッチを患者に提供した。

ミラー-フィッシャー症候群の公表された診断基準は現在存在しない。 診断は通常イメージ投射および脳脊髄液調査と共に臨床トライアドの提示によってなされます。 いくつかの研究では中脳、橋および下部髄質の中心病変が示されているが、MRIは典型的にはこの状態では目立たない。 電気生理学的研究は、末梢感覚伝導の低下または異常を示す。17

脳脊髄液タンパク質は、多くの場合、他の異常所見なしに上昇しています。 画期的な研究では、MFS患者の64.4％が脊髄液タンパク質の上昇を示した。8陽性の抗Gq1B IgG抗体試験は、確定診断を可能にする。 ある研究では、抗Gq1B IgG抗体は、症状を有する患者の95％までに存在し、対照には存在しなかった。3

神経科医は、眼筋麻痺、運動失調および反射失調、脳の目立たないMRIおよびMRAおよび上昇した脳脊髄液タンパク質の臨床トライアドに基づいてmfs したがって、この場合、抗Gq1B IgG抗体検査は行われなかった。

Mfsのいくつかの臨床的特徴は、ギラン-バレ症候群およびビッカースタッフ脳幹脳炎にも見られ、診断は困難である。 ギラン-バレのみを有する患者は、四肢の衰弱、感覚喪失、頭蓋神経障害および失明を呈し、眼科的症状はない。 Bickerstaffの脳幹の脳炎の患者はophthmoplegia、運動失調、hyper-reflexiaおよび妨げられた意識と普通あります。 複数の徴候および印が3つの条件すべてにあるので、反Gq1B IgGの抗体力価のテストはより確定的な診断のために有用です。 抗Gq1B IgG抗体は、ビッカースタッフ脳幹脳炎の66％とギラン-バレ症候群の患者の26％と比較してミラーフィッシャー症候群の患者の大多数で陽性である。図16

図10に示すように、

3. 外眼運動は右旋性の制限を明らかにした。 画像をクリックすると拡大します。

治療とフォローアップ

患者は入院の翌日に評価され、視覚的変化やバランスの改善は経験していないと述べた。 両眼複視は依然として一定であったため，右眼はパッチを当てたままであった。 遠くの視線と速い目の動きを伴う目の痛みはまだ存在していた。 限られた枕元の検査では、最もよく訂正された視覚acuitiesは右および左の目に20/20に残った。 瞳孔は8で拡張された。両眼で0mm、反応性は最小限であり、前日からわずかに改善された。 左右眼では色覚は正常であった。 外眼運動はすべての象限でいっぱいであり、遠くの水平な視線にまだ痛みが存在していた。 水平方向の追求は、ぎくしゃくした動きとエンドポイント眼振でsaccadic残った。 視神経は、明確なマージンと両眼で0.15のディスク比にカップで健康に見えました。

二日後、患者はすべての症状の改善を述べ、彼の目は”彼らはしばらくしているよりも、今日は良く感じています。”目の痛みと両眼複視は両方とも解決されました。 視覚acuitiesは右および左の目に20/20残りました。 瞳孔の大きさは、暗所で7.5mm、光で7.0mmであり、両眼での直接的および合意的応答が改善された。 外眼運動はすべての象限で完全であり、眼の痛みはなかった。 水平方向の追求は、ぎくしゃくした動きとエンドポイント眼振でsaccadic残った。 神経学的検査では異常な反射を認め，安定したままであった。 MFSの治療選択肢には、血漿交換および静脈内（IV）免疫グロブリンIgGが含まれるが、眼筋麻痺および運動失調の改善を考慮すると、これらは保留された。

四日後、患者はすべての症状がまだ改善していると報告し、コンピュータを使用している間に集中して追跡することが困難であった。 バランスは80％解決され、距離複視の発生はほとんどなかった。 Acuitiesは20/20OUのままでした。 瞳孔は暗所で5.5mm、光で4.0mmで、3+直接的および合意的応答OUであった。 外眼運動はすべての象限で完全であり、眼の痛みはなかった。 水平方向の追尾は改善され、サッカディックな動きはなかった。 単眼の調節は正常であり、それぞれ8.5および9プリズムジオプター ODおよびOSを測定した。

一週間後、患者は視力がほぼ正常に戻り、複視はなく、軽度の集中と追跡が困難であると報告した。 バランスは100％解決されました。 視覚acuitiesは右および左の目に20/20残りました。 瞳孔の大きさは、暗所で5.5mm、光で4.0mmであり、4+直接的および合意的応答OUであった。 外眼運動はすべての象限で完全であり、眼の痛みはなかった。 水平方向の追求は、観察されたサッカディック運動なしで改善された。 眼の健康は目立たなかったOU。

安定した反射不全を伴う眼筋麻痺および運動失調の解決を考慮して、治療は保留された。 眼球麻痺と運動失調の完全な回復は二週間かかった。 患者は症状のいずれかが戻った場合、より早く戻るように勧められた。

臨床的特徴

MFSのよく説明された研究では、すべての患者に眼筋麻痺、運動失調および反射不全の臨床トライアドが提示された。4,5症状の発症は、典型的には数日間にわたって起こり、患者は臨床症状の発症の一週間から四週間前にウイルス感染に罹患する。4,5条件を持つ50人の患者の1つの調査に従って、伝染の手始めと神経学的な徴候の開発間の平均間隔は8日です。MFSの他の4つの徴候には、ぼやけた発話、嚥下困難、および笑顔または口笛を吹くことができない異常な表情が含まれる。

眼科的特徴。 開業医はCN III、IVおよびVI.3,8,10,22,24に影響を与える神経麻痺に二次散瞳、ふたの引き込み、鋭角の閉鎖および複視のための眺望にあるべきです複視は多くのMFSの調査で報告される共通の眼科の徴候です。8,16,25,26,27複視はまた、ある画期的な研究では38.6％の223人の患者、第二の研究では65％の466人の患者で報告された初期症状である。8,27第二の研究では、患者の100％が外部眼麻ひを示し、内部眼麻ひが患者の35％に存在した。27外部眼筋麻痺は、外部外眼筋の障害を指す。 内眼筋麻痺は、瞳孔括約筋および毛様体筋の障害を指す。 完全な眼筋麻痺は、外部および内部の筋肉の両方に影響を及ぼす。

mfs患者19人のレトロスペクティブ研究では、すべての外眼筋に影響を与える一つ以上の神経麻痺を提示しました。25他の研究は、MFS患者が両側に現れることができる複数の脳神経麻痺を経験する可能性があることを示しています。22,24,25抗Gq1B IgG陽性障害の中で見られる一つの一般的な所見は、片側または両側CN VI麻痺と一致する外転欠損である。26,28内部眼筋麻痺は瞳孔散瞳を引き起こし、光および/または近くの刺激への瞳孔収縮は、最小限から不在までの範囲であり得る。8,26ある報告では、散瞳は患者の42％に存在していた。 CN VIIの関与は、顔の弱さ、笑顔や口笛を吹くことができない原因となるMFS患者の約45.7％で発生しました。8

運動失調。 MFSにおけるこの臨床的特徴の原因は完全には理解されていない。 運動失調が小脳の中枢または末梢の機能不全によって引き起こされるかどうかについての議論が存在する。 フィッシャー博士によって提案された最初の仮説は、Ia求心性ニューロンの関与を仮定した。2これは、数十年後の第二の研究によって支持され、MFSにおけるia求心性繊維の異常を示した。11異常な末梢神経の関与はまた、筋肉スピンドルからの固有受容入力と関節受容体からの運動感覚情報との間のミスマッチで提案されています。12

運動失調が小脳に由来するという証拠も支持されている。 小脳における抗Gq1B IgG抗体の優位性は、ヒト小脳の免疫細胞化学染色を用いて発見され、さらに小脳関与のメカニズムは研究されていないが、mfs患者13,14 2015では、研究者はMRIを受けたMFS患者の症例報告を発表しました。 回復後の正常な2.5ヶ月に戻った小脳機能障害を示唆し、減少したN-アセチルアスパルタート/クレアチン比があった。23

反射神経。 この臨床的特徴は、深部腱反射の低下とともに、mfsにおける末梢神経系の関与の徴候である。 電気生理学的研究は、GBSおよびMFSにおける異常な末梢神経伝導を検証している。3ある研究では、MFS症例の81.6％がarefexiaを提示した。8別の画期的な研究では、すべての患者が発作後半年後にまだ存在していた反射不全を経験したことが示された。4

MFSはどれだけ一般的ですか？

Miller Fisher症候群の疫学データは限られています。 MFSの発生率は非常にまれであり、毎年0.09人あたり100,000人に発生します。3MFSは、Guillain-Barré症候群の患者でより一般的に発生し、3％〜25％である。4,6,7この関連は、極東降下の患者でより多く発生し、MFSの可能性のある遺伝的要素を示唆している。 発症の平均年齢は43であり、13から78.5MFSの範囲は、冬と春の季節に多く発生する1.03.5MFSの割合で女性の倍の男性に影響を与えます。5,6,8季節的な好みの正確な原因は決定されていないが、細菌およびウイルス感染がmfsにおける抗Gq1B IgG抗体の産生を引き起こす自己免疫応答を引

病態生理

ミラーフィッシャー症候群の病態生理はよく理解されていないが、免疫学的および組織学的研究からいくつかの仮説が存在する。 条件がギランBarréシンドロームおよびBickerstaffの脳幹の脳炎と共に反Gq1B IgGの抗体シンドロームのスペクトルの内にあることは有名です。

ガングリオシドGq1Bは、中枢神経系および末梢神経系に関与する複合脂質の群である。 Gq1bは、外眼筋を供給する脳神経の原形質膜構造の成分であり、シナプス前神経筋接合部で細胞機能に関与している。

先行する誘発感染からの自己免疫機構は、抗Gq1B IgG抗体を産生し、ガングリオシドGq1B機能を損傷し、脱髄を引き起こす。 組織学的研究では、末梢および眼球運動脳神経における脱髄および軸索腫脹が示されている。抗Gq1Bigg抗体は健康な患者には存在しないが、MFS患者の90％以上で陽性である。16,25

細菌およびウイルス感染は、自己免疫応答を誘発し、抗GQ1b IgG抗体の産生を引き起こすことが見出されている。 ＭＦＳに関連している以下の感染性薬剤には、マイコプラズマ肺炎、ＨＩＶ、カンピロバクター ｊｅｊｕｎｉ、Ｈｅｍｏｐｈｉｌｕｓ ｉｎｆｌｕｅｎｚａ、Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ ｐｙｌｏｒｉおよびＥｐｓｔｅｉｎ−Ｂａｒｒ ｖｉｒｕｓが含まれる。4,16 466MFS患者を見た1つのレポートでは、90％が上気道感染症、下痢、またはその両方を含む先行疾患を有していた。27

予後と治療

ミラーフィッシャー症候群は自己制限疾患であり、全体的に肯定的な予後を有する。 症状は一般的に数週間後に改善し、通常は2〜3ヶ月で完全に回復します。 ある研究では、症状の発症から13日の中央値で回復が始まり、眼筋麻痺および運動失調の完全な解決が半年で起こった。4,5再発は、症例の3％未満で発生することが判明している。4,5

MFSは典型的には自己制限的であるが、全身性合併症はこの状態に関連している。 上気道感染症は、機械的換気を必要とする呼吸不全に進行する可能性があるMFS患者の56％〜76％で発見されている。4,18,19他のまれな重篤な合併症には、心筋症、乳酸アシドーシスおよび昏睡が含まれる。3,20

MFSの治療選択肢には、血漿交換、IV免疫グロブリンIgG、および治療なしのモニタリングが含まれる。 研究者らは、抗体Gq1BがクラスのIgGであり、IgGの半減期がIgMおよびIgAの5〜6日の半減期よりも長い約21日であるため、血漿交換およびIV IgGが解像時間しかし、これらの治療法を調査する無作為化二重盲検プラセボ対照研究は実施されていない。

あるレトロスペクティブ研究では、血漿交換が完全回復の可能性と運動失調および眼筋麻痺を解決する時間を変化させたことが示されなかった。 しかし，重度の運動失調，運動障害および呼吸障害が存在する場合には，血漿交換が示されることを示している。21

患者は、上気道不全などの重篤な全身合併症を発症するリスクについて注意深く監視する必要があります。 調査はMFSのIV IgGまたはplasmapheresisの処置の回復時間に重要な改善を示さない、従って監視は従業者の最もよい選択であるかもしれません。 まれですが、条件は診断されていない必要はありません。

主臨床特徴の確認によって、従業者は彼らの患者の徴候の原因を明らかにし、完全な回復の信任を得ることができます。

Wang博士とCantrellは、オーランドVA医療センターのスタッフの検眼医です。 カリ先生はリー郡VA医院にスタッフの検眼医である。 著者は、この原稿の支援のためにジョセフ*ミラー、OD、ポールGruosso、OD、およびヴァネッサ*サントス、ODに感謝したいと思います。

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