インフォームドコンセントは、各参加者から得られたか、患者が混乱しているか、感覚障害を持ってい この研究は、ルンド大学医学部の倫理委員会によって承認されました。

ベースライン評価

以下のベースライン変数を登録しました: 年齢、性別、国立衛生研究所脳卒中スケール（NIHSS）スコア、主なタイプの脳卒中（脳梗塞、脳内出血、くも膜下出血、未定義）およびサブタイプの脳卒中。 私達が使用したNIHSSの版は右および左手のモーター機能（各手のための最高2ポイント）のための項目を含んでいた。16脳卒中サブタイプは、Oxfordshire Community Stroke Project classification system:total anterior circulation環症候群に従って定義されました; 皮質および皮質下の両方の関与を伴う大前方循環梗塞、部分前方循環症候群（より制限され、主に皮質梗塞）、ラクナ症候群（深部穿孔動脈の領域に限局する梗塞）、および後部循環症候群（椎骨基底動脈領域に明らかに関連する梗塞）。17グルコース代謝障害は肩の障害と関連しているため、18我々はまた、糖尿病の存在を登録した（血糖≥6.1ミリモル/Lまたは血清グルコース≥7。0ミリモル/L繰り返し測定または以前に診断された）。 患者は、脳卒中発症前に肩の痛みを経験したことがあるかどうかを尋ねた（はい/いいえ）。

脳卒中前の日常生活の主要な活動は、歩行屋内と屋外、ドレッシング、およびトイレに関するインタビューによって評価されました。19人の患者は、助けを借りずにこれらの活動を管理することができた場合、独立していると考えられていました。

フォローアップ評価

フォローアップでは、患者の機能状態をBarthel指数（BI）で評価し、依存の3つのグレードに分けました: 独立性（BIスコア95〜100）、中程度の依存性（BIスコア60〜90）、および主要な依存性（BIスコア0〜55）。20,21

脳卒中後に発症した肩の痛みのさまざまな側面に関する患者の見解は、発症時間（脳卒中発症後0-2週間、脳卒中後2週間-2ヶ月、または>脳卒中後2ヶ月）、頻度（常に、頻繁に、または時折）、鎮痛薬の使用、運動または休息との関係、ドレッシングおよび歩行との関係を含む構造化されたアンケートによって検討された。 インタビューの時点で、患者は過去48時間の間に最悪の自己知覚肩の痛みを示し、一方の端に”痛みがない”ともう一方の”最悪の想像可能な痛み”でマークされた0-100mmの視覚アナログスケール（VAS）で示した。 VASスコアは10mm間隔で登録されました。 VASスコア0は、痛みなし、軽度の痛みとして10–30、および中程度-重度の痛みとして40-100として定義されました。22研究者が脳卒中後中枢性疼痛を疑った場合、患者は以前の研究に記載された基準に従って診断および治療のために神経科医に紹介された。フォローアップで肩の痛みを持つ23,24人の患者私は、彼らが病院からの退院後に脳卒中後の腕の訓練プログラムのいずれかの種類を持っていたかど 私たちは、質問1と2を短い形式36項目健康調査（SF-36）で使用して、現在および1年前の患者の自己認識された一般的な健康を登録しました。これらの質問は、以前に公開されたこの患者群のSF-36の完全な分析の一部である。26患者の認知機能が肩の痛みの評価を困難にした場合、我々はまた、配偶者、他の家族、または老人ホーム職員の間の連絡先にインタビューしました。

臨床検査

両方のフォローアップで、理学療法士（I.L.）は以下の検査を行いました：

1. 腕の運動機能は、患者に腕を90°に上げ、この位置から手を仰向けにし、10秒間この位置を維持するように求めることによって評価されました。 この評価は、モータ評価スケール（MAS）27のウプサラ大学病院でのテストで信頼性があることが判明しており、新しいバージョンはM-MAS UAS-95.28と呼ばれています。

2. 腕の軽いタッチのための感覚障害（はい/いいえ）が登録されました。

3. 亜脱臼は、座位の患者との触診によって存在/存在しないとして登録された。29

統計分析

マン–ホイットニーとσ2テストを使用して、肩の痛みと小見出し”ベースライン評価”の下で指定された変数、機能状態（BI）、質問1と2SF-36、腕の運動機能、軽いタッチのための感覚障害、および亜脱臼に関するフォローアップIにおける患者群の特性の下で指定された変数との間に関連があったかどうかを調べた。 個々の肩の痛みVASスコアと2フォローアップで肩の痛みの頻度は、Wilcoxon署名されたランクテストを使用して比較されました。 糖尿病、NIHSS合計スコア、NIHSS項目5（腕の運動機能）、16性別、年齢、主なタイプと脳卒中のサブタイプ：フォローアップI/IIで肩の痛みと次のベースライン変数との間の関連性は、前方ロジスティック回帰分析でテストされました。 <0.05の確率値は有意であると考えられました。

結果

フォローアップIでは、327人の患者が評価されました（最初に含まれた416人の患者のうち68人が死亡し、19人が参加を拒否し、2人が見つからなかった）。 フォローアップIIでは、さらに19人の患者が死亡し、3人が参加を拒否したため、305人の患者（生存者の99％）がこの時点で評価された。 患者のフローチャートが図に示されています。 人員、配偶者、または他の家族からの苦痛の査定の援助は両方のフォローアップで患者の12%のために必要とされました。 患者の人口統計学的ベースライン特性を表1に示す。 ベースラインでは、患者の98％が脳卒中前に独立していたことを報告した。

フォローアップI

脳卒中後に発症する肩の痛みは71人の患者（22％）によって報告されました。 脳卒中後に発症する肩痛のある群とない群を表2に示す。 肩の痛みのない患者のうち、21％が脳卒中前に肩の痛みの病歴を有していたのに対し、71人の患者のうちより大きな割合（28％;有意ではない）が脳卒中前のい 患者の大きな割合は、脳卒中後の肩の痛み（75％）を有する群よりも肩の痛み（37％）のない群で独立していた。 肩の痛みの有病率と腕の運動機能との間に関係を見出した。 肩の痛みの割合は、運動機能のない患者では83％、腕の運動機能が低下した患者では50％であったが、正常な腕の運動機能を有する患者ではわずか5％であった（P<0.001）。 脳卒中後の肩の痛みの特徴は、表3に示されている。 肩の痛みを有する患者の大部分は、日常生活の異なる活動において制限されていた。 唯一の4人の患者は、中央の脳卒中後の痛みに関連する肩の痛みを持っていました。 71人の患者のうち、42人は退院後に何らかの脳卒中後の腕の訓練プログラムを受けていると報告した。

フォローアップII

フォローアップIIでは、74人（24％）の305人の患者が肩の痛みを有し、そのうち46人がベースラインとフォローアップIの間に痛みを発症し、28人の患者がフォローアップI後に痛みを発症した。 ほぼ同じ割合の患者は、肩の痛みのないグループと肩の痛みのあるグループで、脳卒中前に肩の痛みの病歴があり、それぞれ22％と23％（有意ではない）であった。 研究期間中に肩の痛みを発症した患者の総数は71+28=99患者（フォローアップIで30患者の327％）であった。

時間とともに肩の痛みの進化

フォローアップIで肩の痛みを報告したフォローアップIIの63人の生存者のうち、17人の患者（27％）は、フォローアップIIで肩の痛みを残っていなかった。025）は、フォローアップIIでまだ肩の痛みを有していた46人の患者の間で減少した（表3）。 また、フォローアップIIでVASをスコアすることができた41人の患者の疼痛強度は、フォローアップIよりも低かった（スコア中央値50対40、P=0.003）。 しかし、これらの41人の患者のうち、25人はフォローアップIIで中等度–重度の痛みを有しており、合計99人の肩の痛みのうち、”フォローアップII”の小見出しで指定されている11人は、肩の痛みと転倒事故との関係を報告した。

肩の痛みの予測因子

表2に示すように、単変量解析は、機能状態（BI）、自己知覚健康、感覚障害、亜脱臼、特に腕の運動機能に関する肩の痛みの

ロジスティック回帰分析は、低一般的な状態（NIHSS）（P=0.008）とベースライン（NIHSS項目5）（P=0.03）で腕の運動機能の損失または減少が独立してフォローアップIで肩の痛みの有病率に関連していたことを示した。 フォローアップIIでは、ベースラインでの腕運動機能の喪失または低下のみ（NIHSS項目5）が肩の痛みの独立した予測因子であった（P<0.001）。

Discussion

私たちの知る限り、これは16ヶ月にわたって繰り返し臨床検査と個人的なインタビューによって評価された脳卒中後の人口ベースの 悪い腕の運動機能と肩の痛みとの関係は、以前に記載されている、3、4、13、14が、腕の運動機能が低下した患者群と比較して、腕の運動機能が完全に失われた患者における肩の痛みのかなり大きな割合は、新規な発見である。 我々の結果は、ベースライン（NIHSS）と影響を受けた腕の運動機能で低い一般的な状態は、脳卒中後の肩の痛みの予測因子であることを示しています。

両方のフォローアップで頻繁に肩の痛みを持つ患者の大きな割合は、より積極的な痛み治療の必要性を示しています。 不十分な痛みの軽減は、そうでなければ、腕の機能不全を持続させ、専門的およびレジャー活動を行う可能性を低下させる結果的なリスクを伴う腕機能のリハビリを妨げる可能性がある。 肩の痛みを有する患者は、肩の痛みのない群よりも一般的な健康状態が悪いと評価した。 疼痛を伴う脳卒中後の患者のうつ病および生活の質の低下が記載されているが、これらの要因が疼痛の重症度、より高い障害、または他の要因に直接関

フォローアップIおよびIIの患者の22％および24％は、それぞれ、脳卒中後に発症する肩の痛みを経験したことは、別の集団ベースの研究では、脳卒中後23％6ヶ月 我々の研究では、肩の痛みは、フォローアップIとII（8％）の間よりも脳卒中後の最初の327人の患者（22％）の総グループの比較的大きな割合で発生しました。

脳卒中後の肩の痛みの定義が国際的に合意されれば、脳卒中後の肩の痛みの評価が容易になる可能性があります。 パルプ（脳卒中後の上肢の痛み）という用語が示唆されている。10別の課題は、脳卒中に関連する肩の痛みを他のタイプの肩の痛みと区別することである。肩の痛みに関連して考慮する価値のある他の可能性のある寄与因子は、例えば、リウマチ性疾患または外傷であり得る。3脳卒中患者では、姿勢制御とバランスの障害が転倒リスクを増加させ、肩の痛みを引き起こす可能性があります。30

肩の痛みと亜脱臼との相関、および亜脱臼を診断する方法については、いくつかの報告で議論されている。31,32我々の研究では、患者を放射線学的に検査することはできませんでしたが、以前に説明されているスクリーニング方法として触診による亜脱臼を評価32

肩の痛みを防ぐための可能な戦略が議論されています。 ある報告では、脳卒中患者は、肩の痛みなどの合併症を防ぐために運動範囲運動プログラムを使用するように教えるべきであることが推奨される。31亜脱臼および肩の痛みを予防するための支持装置の有効性が無作為化試験で試験されるべきであるという証拠もある。33最近の別の報告では、電気刺激は運動回復を促進し、肩の痛みを予防する治療としての可能性があることが示唆されていますが、より信頼性の高い結果を得るためには、さらなる研究をより慎重に設計する必要があります。34

方法論的側面

私たちの研究の利点は、明確に定義された集水域と慎重なケース確認と非常に少数のドロップアウトをもたらす患者 これまでの研究での結果の変化は、異なる評価方法と異なる研究デザインによって引き起こされ、他の研究との結果の比較が困難になる可能性があ

私たちの研究の限界には、フォローアップIの患者の14％とフォローアップIIの7％が、嚥下障害、重度の認知障害、または他の病理学的感覚から痛みを区別 これらの要因は、脳卒中患者が自分の状況を記述するのが困難であり、医療従事者が患者の記述を解釈するのが複雑であることを示している。 患者が継続的に痛みを評価できるようにするために痛み日記を使用することは興味深いものであったかもしれません35が、患者の中には前述の理由 痛みを評価するための他の方法も可能であるが、制限があり、例えば、Ritchie Articular Index36は受動的な動きの状況における痛みを測定する。 プロキシの使用は、完全に自分で応答できない患者を除外するのではなく、実行可能であることが判明しています。37

ピン刺し感覚の形の感覚障害は、我々の研究に追加されている可能性があります。 しかし、嚥下障害、認知機能障害、および/または影響を受けた身体意識を有する患者が協力することが困難である可能性があるため、より複雑な感覚

結論

327人の患者のほぼ三分の一は、脳卒中発症後に肩の痛みを発症し、その大部分は中等度–重度の痛みを有していた。 肩の痛みは、脳卒中後の患者の日常生活を制限します。 腕の運動機能障害および/または低い一般的な状態を有する患者のための肩の痛みのリスクの増加は、脳卒中後のケアに細心の注意を必要とする。

脚注