要約

背景：デジタル減算血管造影（DSA）は、脳血管障害のゴールドスタンダードイメージングモダリティのままである。 先進国とは対照的に、手順の安全性は、発展途上国から広く報告されていません。 ここでは、開発途上国、パキスタンで診断脳と脊髄血管造影を受けている286人の患者における基本的な技術、適応症、および転帰の遡及的分析を提示 方法：2013年から2015年にかけて、ある施設で診断脳/脊髄血管造影手技を受けている286人の連続した患者の患者の人口統計、手続き技術および合併症率の遡及的レビューが行われた。 処置の24時間以内および24時間後に発生する神経学的、全身的、または局所的な合併症を記録した。 結果: すべての患者について報告された平均年齢は49.7歳であった。 すべての286例のうち、175は男性（61.2％）であり、残りの女性（111、38.8％）であった。 脳DSAは279例（97.6％）で行われ、脊髄DSAの7例（2.4％）で行われた。 くも膜下出血は88例（30.8％）を占め、密接に脳卒中（26.6％）と動脈硬化性血管疾患（23.1％）に続いてDSAのための最も一般的な指標であった。 任意の重症度のイントラまたは後の手続きの神経学的合併症は286例のいずれかで見られませんでした。 無症候性大動脈解離の一つのケースが報告されました(0.患者集団の全体のコホートの3%）。 結論：診断脳/脊髄デジタル減算血管造影は、先進国で報告されたものと同等の合併症率で、パキスタンで安全であることが判明しました。

©2017S.Karger AG,Basel

Background

二重超音波、コンピュータ断層撮影血管造影、磁気共鳴血管造影などの非侵襲的血管イメージングは、診断脳/脊髄血管造影（DSA）のルーティン 侵襲的および非侵襲的な血管イメージングおよび報告基準の両方が、西洋の世界では認知的および技術的訓練を通じて厳密に実施されているが、これ さらに、統一された健康保険制度の欠如は、連続した非侵襲的な画像モダリティが確定診断または誤診なしに行われた場合、患者に過度の財政負担をかける偏った民間医療システムを促進する。DSAは、ほとんどの場合、完全に診断目的で、または”治療の意図”目的で実行できます。

DSAは、完全に診断目的で、または”治療の意図”目的で実行できます。 カテーテルの技術のオペレータ訓練そして経験、病気の病理学およびpreprocedural評価およびpost-procedural管理と共に余分/intracranial管の解剖学は巧妙な手続き上の結果へキーファ デジタル減算脳血管造影は、すべての三つの血流相、すなわち動脈、毛細血管、および静脈を見ての利点を有し、したがって、標準化されたパターンを維持

上記のようなヘルスケア環境では、CT血管造影、MR血管造影、またはデジタル減算脳血管造影を受けている非外傷性くも膜下出血の患者に対して、DSAは、最近のヨーロッパの研究で報告されているように、より高い有効性、優位性、および品質調整された寿命を提供する。 動静脈奇形の場合、CTとMRIの両方が奇形を示すことができるが、DSAは詳細な血管造影アーキテクチャを研究するための好ましい選択のままである。 オペレータ経験と共にカテーテルベースの技術そして技術の進歩は徹底的にこの侵略的なイメージ投射様相と関連付けられる複雑化率を減らしました。

材料と方法

2013年から2015年にかけて、単一のオペレータ（Q.B.）によって当医療センターで行われた286回の連続した脳および脊髄血管造影検査の患者データフォームのレトロスペクティブ解析が行われた。 治療的介入手順は除外された。 血管造影のために紹介されたすべての患者は、最初に検査され、手続き的妥当性のためにスクリーニングされた。

適応症および禁忌

DSAの適応症は、脳疾患および脊髄疾患に大別された。 脳の適応症は、頭蓋内および頭蓋外の病理に基づいてさらに分類される。 表1は、これらの適応症を詳細に示しています。 血管造影法には絶対禁忌はないが，いくつかの相対禁忌が考慮された。 これらには、腎不全、造影剤に対する重度のアナフィラキシー反応の病歴（ステロイド前処理であっても）、または止血遅延のリスクが高い凝固障害が含まれ

前処置

前処置評価には、関連する血液学的ラボデータニューロイメージングデータ。 包括的な神経学的検査は、オペレータによって行われ、書面によるインフォームドコンセントが得られた。 経口抗凝固剤は、手順の前に中止されました。

手順

私たちの制度的実践ガイドラインに従って、放射線看護師は、それを必要とする患者に中等度の意識鎮静を投与しました。 病院麻酔サービスによって提供された全身麻酔下で脊髄血管造影手順のみが行われた。

すべての手順は、単一平面DSAマシン上で実行されました。 血管造影法はガイドカテーテルとガイドワイヤの定期的な更新を除いて比較的変化しなかった。 すべての患者は、1を除いて、連続ヘパリン化生理食塩水注入に設定された5-Frシースを使用して共通の大腿動脈アクセスを受けた。 使用された主なガイドカテーテルは、5-Fr Weinberg、Simmons II、Vertebral、Cerebral、JR4、およびPigtail（アーチ大動脈造影のみ）であった。 私たちの施設で使用されている標準的な脊髄血管造影カテーテルは、5-Fr MikaelssonとCobraでした。 空気塞栓症を予防するために、我々は、インラインエアフィルターとヘパリン化生理食塩水フラッシュ（2,000IU/L）を連続的にガイドカテーテルを介して投与し、スト

後処理

止血は、15-20分間の手動圧縮によって得られた。 患者は、少なくとも4時間の厳格な寝たきりの間に回復領域の看護師によって監視された。 すべての患者は、介入神経学チームによって行われた退院時に神経学的および末梢血管検査を受けた。

データ分析

2013年から2015年までのすべての患者の詳細な手続き報告を遡及的にレビューしました。 患者報告には、以下の表1および表2に記載されている患者データが含まれていた。

結果

患者の平均年齢は49.7歳であった（表3）。 合計286人の患者のうち、175人が男性（61.2％、平均年齢52歳）、111人が女性（38.8％、平均年齢52歳）であった。 16人の小児患者の亜集団は、21歳未満の患者（5.6％、平均年齢14.5歳、男性11人）として同定された。 三つの最も一般的な血管造影適応症（Fig. 1、2、3）は、くも膜下出血が88例（30.8％）を占め、次いで脳卒中76例（26.6％）および動脈硬化性血管疾患66例（23.1％）であった。 血管造影のための複数の適応症を有する患者（81、30.8％）の亜集団が同定された。 これは彼らの病気を説明し、それ故にプロシージャのための徴候として役立った2つ以上の病気の組合せの任意の数の患者を含んでいた。

小児集団の中で、血管造影の最も一般的な適応は脳内出血（6、37.5％）であった。 16人の小児患者のうち、脳血管造影は14人（87.5％）で行われ、2人は脊髄処置を受けた。

すべての手順のうち、脳血管造影は279例（97.6％）で行われたのに対し、脊髄手順は7例（2.4％）を占めた。 単一のカテーテルはプロシージャの90.3%で使用されました。 逆行性大腿動脈アプローチは、99年に手順を実行するために使用されました。症例の7％で、橈骨動脈アクセスを必要とする症例は1例（0.3％）のみである。

合併症

硬膜内合併症

硬膜内合併症は、局所的、全身的、および神経学的に分けられた。 局所的または全身的な合併症は見られなかった。 一過性（<24h）、可逆性（24hから7日）、または永続的（>7日）に分類される神経学的合併症は報告されなかった。 下行大動脈解離の一つの無症候性の手続き合併症（0.3％）は、患者集団の私たちの全体のコホートで報告されました。 小児集団では合併症は見られなかった。 また，脊髄血管造影法のいずれにも合併症はなかった。

術後合併症

回復期間中に術後合併症は見られず、特に脳卒中や発作のエピソードはなく、手術後または退院時の局所神経学的欠損（失明/失語症）は見られなかった。 造影剤に対するアナフィラキシー，造影剤の使用に続発する腎毒性，悪心，おう吐，または全身血行力学的崩壊の例はなかった。

Discussion

パキスタンの単一のセンターでのDSAのこの遡及的分析は、介入および治療神経放射線学会とアメリカ神経放射線学会が発行した協力声明で指定されている範囲内で合併症率を明らかにする。 これらのガイドラインによれば、可逆的な神経学的欠損の許容合併症率閾値は0-2.5％であり、永続的な神経学的欠損の許容合併症率閾値は1％である。 すべての神経学的欠損に対する0％の私たちの合併症率は、報告された率と提案された率の両方に匹敵します。

私たちの合併症率はまた、0％の神経学的合併症を報告している他の研究者によって報告されたものと同様です。 彼らの研究では、1,715連続した診断脳血管造影の合計は、単一のセンターで行われ、0％の合併症率は、任意の脳卒中または永続的な神経学的欠損のために報告 無症候性大動脈解離の発生率は4例（0.2％）で報告され、これは我々の研究で報告された1例（0.3％）に匹敵する。 大動脈解離のこの単一の発生率は、追加の入院またはステント留置を必要とせず、完全に無症候性であった。 患者、50歳の女性は、血管造影のプロシージャが別の施設でいつか以前に行われた前のくも膜下出血に苦しんでいました。 これを考慮して、橈骨動脈アクセスを使用して手順を実行した。 橈骨動脈アプローチが用いられたコホート全体ではこれが唯一のケースであったことに言及する価値がある。 これらの結果は、Ｊｏｈｎｓｔｏｎらによって報告された結果にも匹敵する。 症候性および無症候性の両方の多数の併存疾患を有する569人の患者に対して実施された研究では。 この調査は打撃が0.5%および0.4%のためのTIAを占めた0.9%の全面的な複雑化率を報告しました。 動脈解離（0％）は、この研究中に報告されませんでした。 我々の研究で報告された合併症率の差を説明するために、Johnstonらによって報告された合併症率の差を説明するために、johnstonらによって報告された合併症 一つの考えられる理由は、後者ではそのような言及なしに、私たちの機関で行われたすべての手順でヘパリン化フラッシュシステムの使用である可能性があります。 Dawkinsらによって行われた別の大規模な研究。 前向きに2,924連続した脳血管造影からのデータを分析し、全体のコホートで発生した永続的な神経学的事象を伴わない症例のわずか0.34％で神経学的合併症を報告した。 脳血管造影後の安全性および合併症を調査する最大の研究の1つは、2007年にKaufmannらによって実施された。 . 本研究では、1981年から2003年までの19,826脳血管造影のデータを遡及的にレビューし、2.63％の全体的な神経学的合併症率は、永続的な神経学的欠損に苦しんでいる症例の0.14％で報告された。 私たちの合併症率は、大規模および小規模の両方の研究と比較した場合、これらで報告された知見を裏付けているだけでなく、拡張しています。 血管造影のための複数の徴候があった81人の患者（30.8%）のうち、どれも合併症率に貢献しなかった、患者の徴候または病気の数がプロシージャの結果に これは、併存疾患の有無にかかわらず、症候性および無症候性の両方の患者に対してDSAの使用が潜在的に提唱される可能性があることを示してい

脊髄デジタル減算血管造影（SpDSA）が行われた7例のすべてにおいて、神経学的または非神経学的合併症は見られなかった。 脊髄血管造影のみで合併症を調査する研究の数は少ないが、これらの研究では私たちのものと同様の割合が報告されている。 SpDSAの合併症率は、最近の研究のいくつかで報告されているように、2.2で報告された神経学的欠損の1988％から効果的に0％に大幅に減少しています。 Kiefferらによって行われた研究。 、15年から1985年から2000年の期間にわたって、大動脈瘤切除術の補助として行われた487SpDSAケースを評価し、主要な手順関連イベントのための1.2％と任意の神経学的欠損のための0.8％（0.6％永久）の全体的な合併症率を明らかにした。 2011年、陳らによる10年間の回顧的単一センター研究。 302連続した診断脊髄血管造影が行われた間に全体のコホートにおけるintra-またはpostprocedural神経学的合併症は報告されていません。 0％の私たちの合併症率は、以前に述べた研究よりも低いか、または同等のいずれかです。

小児集団における脳血管障害の理解と認識の増加に伴い、この集団における血管造影の安全性と有効性を探求する研究の数が増加している。 これらの症例は，小児脳血管系のユニークな解剖学的および生理学，血管の脆弱性の増加および小口径のために別々に検討されており，これらの症例はカテーテルベースの血管造影に二次的な合併症の影響を受けやすくなっている。 小児集団で見られる0％の合併症率は、多くの研究と一致しています。 Burger et al.によって行われた研究では。 、241例の排他的に小児集団からのデータは遡及的に分析され、合併症率は0と0でした。4%はintra-and postproceduralでき事のために、それぞれ報告されました。 最近、Ningらによって行われた別の研究。 429の連続した診断血管造影からの分析されたデータは、18歳未満の子供に実行され、任意の神経学的イベントのための0％と非神経学的イベントのための0.7％（2 同様の結果が、Ｈｏｆｆｍａｎらによって報告された。 309脳血管造影は87歳未満の3歳の子供から得られた研究では。 この研究における神経学的合併症の割合は0％であり、非神経学的合併症の場合は2.9％であった。 これらの結果は、成人集団で報告されているものと同様の合併症率を有するすべての年齢層において、DSAの安全な使用を促進するのに役立つ。

血管造影装置とオペレータのスキルの両方が、近年の神経学的合併症の有意な減少につながっています。 空気塞栓症の保護システムが付いている熱心なポンプで注ぎこまれるヘパリン化された塩を用いる連続的なカテーテルフラッシュシステムの使用は

結論

パキスタンのような発展途上国では、従来の脳血管造影（DSA）は、脳血管の解剖学的構造に関する詳細な情報を提供し、患者固有の治療計画に追加するための費用対効果が高く安全な方法である。

倫理声明

それぞれの機関から倫理証明書を取得するためのプロトコルは、患者の機密性を維持するための完全な責任とコンプライアンス

開示声明

著者らは、開示する利益相反がないことを報告しています。 著者は、テキストに記載されている製品との個人的、専門的またはその他の提携を持っていません。 この研究論文は、いかなる公式/非公式の情報源からも資金を受けていませんでした。

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