共有

turgut Bora Cengiz、MD、およびEmre Gorgun、MD、FACS、FASCRS

痔を促進する可能性のある現代生活の側面には、加工食品の消費の増加、座り排便は、トイレに費やされる時間がはるかに長くなります。

痔核は3.5万人以上の米国の外来患者の訪問を2010年に占め、胃腸疾患に関連する入院の第三の主要な原因でした。1

ここでは、痔核の診断とグレーディングのプロセスを見直し、最新の臨床的証拠に基づいて適切な医療または外科的治療を選択するためのプロセ

痔核の診断と分類

痔核は、動静脈束、筋線維および周囲の結合組織の遠位脱出であり、肛門管の歯状線の下のエンベロープとしてである。 それらは通常痛みのない直腸の出血と示します。2

痔核の診断は、臨床検査や画像検査ではなく、病歴や身体検査に依存しています。 典型的には、提示する症状は、便通に関連する無痛の直腸出血であり、通常、トイレットペーパー上に明るい赤色の血液として現れるか、または便をコーティングする。 重度のかゆみや肛門の不快感も、特に慢性痔核では一般的です。

詳細な患者の歴史

詳細な患者の歴史が重要です。 それは徴候の範囲、厳格および持続期間、腸動きの頻度、準の徴候（例えば、便秘、糞便の不節制）、毎日の食餌療法の習慣および腸動きの細部（例えば、各腸動きおよ3

排便習慣に関しては、一部の患者は生涯にわたる便秘または下痢を経験する。 したがって、患者が正常な排便習慣を考慮するものは正常ではない可能性があり、調査する必要があります。4また、外部血栓性痔核、裂肛、肛門膿瘍およびクローン病を排除することが重要である。5

身体検査

直腸指診は第二のステップです。 検査中に、皮膚タグ、括約筋の色調、肛門周囲の衛生および同期肛門病変を探します。注の3、Valsalvaの操縦はデジタル直腸の検査の間に行うことができる。

直腸指診における大腸癌の赤い旗には、痔核の存在の有無にかかわらず、内痔核のレベルを超える出血源が含まれる。

再発性膿瘍、瘻孔または皮膚タグ（特にカリフラワー型皮膚タグ）を有する患者は、クローン病のために調査されるべきである（図1）。

図1。 クローン病の患者。 瘻孔および皮の札に注意して下さい。

内視鏡検査

直腸出血は結腸直腸癌を含むいくつかの疾患の徴候である可能性があるため、以前の内視鏡結果を見直すことが重要です。 大腸癌のリスクが高い患者は、硬質直腸鏡検査、柔軟なs状結腸鏡検査または大腸内視鏡検査を受けるべきである。3,4私たちの診療では、直腸出血を伴う40歳以上の患者、特に結腸直腸癌の家族歴がある場合には、内視鏡的評価をお勧めします。痔核は、外痔核または内痔核のいずれかに分類することができます。

外痔核または内痔核のいずれかに分類することができます。

痔核は、外痔核

外痔核は、肛門周囲の皮膚および陽極での外側の被覆および歯状線より劣った位置によって区別される。 痔核の嚢が血栓性凝塊によって閉塞されている場合、それらは痛みを伴う。

内痔核は歯状線の上にあり、直腸柱状および移行粘膜で覆われている。 それらはさらに4点スケールで等級付けされます3：

• グレードI-脱出しない目に見える痔核。
• グレードII—Valsalva操縦中に脱出するが、自発的に減少する痔核。
• グレードIII—Valsalva操縦中に脱出し、手動で減少する必要がある痔核。
• グレードIV—非還元性痔核。

治療の範囲

痔核の治療を選択する際には、疾患のグレードと重症度、生活の質への影響、それが引き起こす痛みの程度、治療に付着する患者の可能性と患者の個人的な好みを考慮する必要があります。

重症度にかかわらず、治療はほとんどの場合、高繊維食や排便行動を含む他のライフスタイルの変更から始まります。 これは、疾患の種類または重症度にかかわらず、開業医が患者教育にかなりの時間を費やすことを必要とする。

治療は、保守的、オフィスベース、外科的の三つのカテゴリに分類することができます。 開業医は、それぞれの長所と短所を強調して、患者との選択肢を徹底的に議論する必要があります。

保守的な措置

保守的な措置は、便を軟化させ、痛みを和らげ、悪いトイレ習慣を矯正することを目的としています。 ほとんどの場合、主な沈殿因子はライフスタイルであり、患者がそれを変更しない限り、長期的に再発症状を有する可能性がより高い。

バスルームに電話がない

人々はバスルームに携帯電話を持って行き、この習慣はトイレの時間を増やし、肛門領域への圧力を高め、排便中に緊張 携帯電話の使用との正確な因果関係は決定されていないが、いくつかの研究は、トイレに費やされた時間と痔の病気との間に直接の相関関係を指摘 一般的には、読書を含め、整理整頓に過度の時間を費やすことはお勧めしません。

バスルームでの時間が少ない

Johannssonら6は、痔核の患者がトイレに多くの時間を費やし、コミュニティや病院のコントロールよりも難しく、より頻繁に緊張しなければならなかったことを報告した。

GargとSingh7とGarg8は、適切な排便習慣のためのニーモニック”トーン”を使用します。

• 排便中に三分。
• 一度-毎日排便。
• 排便中に緊張したり、携帯電話を使用したりすることはありません。
• 十分な繊維。

より多くの繊維

繊維は結腸の内腔に水を引き込み、便の含水量を増加させる。 推奨される毎日の繊維摂取量は、女性の場合は約28g、男性の場合は38gです。9この高レベルの摂取量は、多くのファーストフードで古典的なアメリカの食事を消費する人のためのサプリメントなしで達成するのは難しいです。

繊維の補足はコクランの検討に基づいてコロンおよび直腸の外科医（ASCRS）の練習のguidelines3のアメリカの社会で強く推薦されます。10このメタアナリシスでは、繊維サプリメントを使用すると、症状の持続または改善しない相対リスクは0.53（95％信頼区間0.38-0.73）であり、出血の相対リスクは0.50（95％CI028-0.89）であった。 サイリウムの殻は安価なバルク形成繊維の補足です;最適の毎日の適量は知られていません。

私たちは、食事を補完するためにサイリウムの殻を使用することができる女性のための毎日の繊維摂取量の少なくとも28グラムと男性のための38いくつかのための下剤

docusateなどの下剤は、有機腸の問題ではなく、食事の問題がある場合に便の一貫性を変更するために使用されます。

それらが補足の処置として繊維の処置の効果を高めるのに使用することができます。

その他の対策

局所麻酔（例えば、5％リドカイン）は、低悪性度の病変からの痛みを治療するために一般的に使用されているが、信頼できるデー 痔核のほとんどの症例は時間の経過とともに進行する傾向があるため、局所麻酔で長期的な改善を期待すべきではありません。 それにもかかわらず、短期的な改善が主な目標である場合には、補助的な治療として使用することができ、私たち自身の経験に基づいて推奨します。衛生。

衛生。

衛生。 ビデの使用か水が付いているperianal区域をきれいにすることは推薦されます。

Phlebotonicsはフラボノイドおよび総合的なプロダクトのような自然な植物のエキスを含むいろいろな原料を含んでいます。 行為の厳密なメカニズムが知られていないのに、phlebotonicsは静脈およびリンパ排水を高め、毛管透磁率を正常化し、hemorrhoidalクッションの発火を減らすと考えられます。4,11–13

24のランダム化比較試験のコクランレビューでは、Perera et al14は、瀉血が以下の結果を改善することを見出した：

• 出血（オッズ比0.21、治療に必要な数4.8、p=。0002).
• 掻痒（または0.23、NNT9.1、p=。02).
• 放電または漏れ（または0.12、NNT5、p=。0008).
• 全体的な症状（または15.99、NNT2。7,p<。00001). 全体的な症状はまた、妊娠患者のサブグループで改善した。phlebotonicsは痔核の短期管理においてプラセボよりも優れた結果をもたらすが、長期的なデータは不足している。 従って、ASCRSの臨床練習の指針はこれらの代理店の規則的な使用に弱い推薦だけを与えます。3

  フラボノイド（ジオスミン、ヘスペリジン、ルトシド）は、1,514人の患者におけるメタアナリシス対プラセボにおいて、出血（相対リスク0.33）、掻痒（RR0.65）および再発（rr0.53）の点で有益な反応を示した。15

  製剤Hは一般的に市販薬として使用されていますが、それに関する良いデータはなく、静脈血栓症とはみなされません。

  オフィスベースの治療

  オフィスベースの治療-輪ゴム結紮、赤外線光凝固、および硬化療法-は、保守的な管理に応答していないグレードI、IIおよびIII これらの処置の第一次目的はhemorrhoidal嚢への血の流れを減らすことです。

  オフィスベースの治療は非常に効果的であり、主要な合併症はまれであるにもかかわらず、再発率が高く、患者は追加の治療を受ける必要があります。 さらに、敗血症の複雑化は起こることができます従って患者は熱および尿問題のために密接に観察されるべきです。 痛みは、オフィスベースの治療後の一般的な症状であり、出血も発生する可能性があります。

  ASCRSガイドラインでは、グレードIおよびII痔核の患者、およびグレードIII痔核の患者に対して、オフィスベースの治療を強く推奨しています。3

  輪ゴム結紮

  痔核クッションの頂点を結紮すると、動脈の流れが停止し、痔核組織が壊死する（図2）。 結紮は歯状線の上で行われ、感覚神経線維は線の下に見られるものとは異なるため、手術は予想よりも痛みが少ない。 一つ以上の痔のクッションは高められた苦痛、出血およびvasomotor反作用が単一のプロシージャの間に多数のバンディングと報告されたが同時にligatedできます。16,17

  

  図2. 輪ゴム結紮では、内痔核を鉗子（A）で把持し、結紮器（B）の円筒に引き込む。 バンドは、その血液供給を遮断し、それが数日以内に落ちる原因と、痔（C）のベースの周りに展開されています。

  Iyerら18は、ワルファリン療法の患者は、後処理出血のリスクが九倍高く、アスピリン患者は三倍高いリスクがあったことを報告しました。 したがって、抗凝固療法を受けている患者がこの手順を受けるべきかどうかは不明である。

  コクランデータベースレビュー19では、この技術は痔核グレードIからIIIに有効であることが判明しましたが、グレードIII痔核の一部の患者は、輪ゴム結紮よりも再発率が低い切除痔核切除術からより多くの利益を得る可能性があります。

  Brownら20は、グレードIIおよびIII痔核を有する372人の患者において、症候性痔核に対する痔核動脈結紮および輪ゴム結紮を比較する無作為化比較試験 1日目と7日目の後処理痛スコアは、輪ゴム結紮で有意に低かったが、再発がより一般的であった（49％対30％、p=。0005、それぞれ）。

  全体的に、輪ゴム結紮は、グレードII痔核の優れた選択肢であり、実行が容易で、痛みのスコアが低く、再発の治療に使用することができるためです。

  赤外線光凝固

  この手順では、赤外線プローブは、痔核クッション内の突出組織の凝固、線維症および最終的に壊死を誘導するために熱を産生21その使用は、最初はグレードIおよびII痔核に向けられていたにもかかわらず、最近の報告は、グレードIIIおよびIVについて許容可能な結果を示した22,23 94人の患者における赤外線光凝固と輪ゴム結紮を比較した無作為化比較試験は、両方の手順がよく受け入れられ、非常に効果的であることが判明したが、患者は、手順の後の最初の24時間に光凝固によるより良い痛みスコアを有していた(p<。05).24

  硬化療法

  硬化療法は、痔核嚢の粘膜下層に硬化剤を注入し（図3）、炎症反応を引き起こし、最終的に痔核への血流を止める線維性組織を形成 多くの硬化剤は、アーモンドまたは植物油中の5％フェノール、キニーネ、エタノールアミン、および高張生理食塩水を含む、利用可能である。21

  

  図3. 硬化療法は、痔核に刺激性の溶液を注入し、その血液供給を減少させ、それを収縮させることを含む。この注射は前立腺膿瘍および敗血症を引き起こす可能性があるが、これはまれである。

  注射は前立腺膿瘍および敗血症を引き起こす可能性があ25それにもかかわらず、高熱および後処理痛は慎重に評価されるべきである。

  硬化療法の無作為化試験はほとんどありませんでしたが、これまでのところ、グレードIの痔核はグレードIIおよびIIIよりも成功率が高かった26-28薬や他の疾患（肝硬変など）によって引き起こされる出血異常を有する患者にとって好ましい方法です。

  手術

  非外科的治療は大幅に改善されているが、手術は、高グレード内痔核（グレードIIIおよびIV）、外痔核および混合痔核、および再発痔核を有する患者

  最も一般的な外科的選択肢は、開いたまたは閉じた痔核切除術、ステープル痔核およびドップラーガイド痔核動脈結紮である。 それぞれに患者と論議される必要がある異なった成功率および異なった複雑化のプロフィールがあります。

  全体的に、手術は、オフィスベースの治療や医療管理よりも多くの悪影響に関連しています。 術後の痛みが最も一般的な愁訴であるが、過剰な組織切除および括約筋の損傷のために肛門狭窄（まれな）または失禁が起こることがある。 これらは切除間の正常なanodermの維持、患者に広範な損害があればすべての痔の嚢をすぐに切除しないことおよびsubmucosal平面で注意深い解剖を行うことによ

  多量の出血または根底にある出血異常を有する患者は、手術室で行われる外科的アプローチで最もよく管理される。

  切除外科的痔核切除術

  痔嚢の切除、最も従来の外科的技術は、一般的に脱出疾患のために予約されています。 切除痔核切除後の再発率は、他のアプローチよりも有意に低い。29

  切除性痔核切除術は、粘膜欠損の縁が再検出されない開放的なアプローチ、またはそれらが存在する閉鎖的なアプローチのいずれかを使用して行 系統的レビューでは、Bhatti et al30は開放型と閉鎖型の技術を比較し、閉鎖型の技術は術後の痛みが少なく、創傷治癒が良好で、出血が少ないことを見出した。 再発率，術後合併症および手術部位感染率および滞在期間はいずれの手技とも同等であった。

  全体的に、切除性痔核切除術は、他のどの外科的方法よりも高い疼痛スコアと関連している。最近、電気外科的血管封止装置としても記載されている電気透析エネルギー装置の使用は、全体的な患者満足度をさらに改善している。31

  多数の痛みを伴う痔核嚢は、広範な切除が広範な線維症および狭窄を引き起こす可能性があるため、慎重な外科的アプローチを必要とする。 肛門狭窄と同様に、便失禁は慎重な解剖によって防止することができる。 しかし、すでに存在する失禁は手術の禁忌ではない。

  ドップラーガイド痔核動脈結紮

  ドップラーガイド痔核動脈結紮は、個々の痔核動脈を見つけて結紮するためにドップラープローブを使用するこ さらに、mucopexy（transanal rectoanal修理）は脱出のティッシュを再配置するために行われます。 Avitalら32は、この手順の後一年で、再発率はグレードII痔核のための5.3％とグレードIII痔核のための13％であったことを報告しました。 再発率はグレードIIでは12％、グレードIIIでは31％であった。

  今日まで、この手順は、特にグレードIIのために、グレードI、II、およびIII痔に適しているように見えますが、より高度な病変のためのその有効性と再発率 この技術は、高い罹患率（18％）、主に痛みまたは腱を有するが、それは他の外科的方法よりも少ない術後の痛みを引き起こす。33全体的に、それは支持された治療法になる可能性を秘めています。

  ホチキスhemorrhoidopexy

  この手順では、痔核のすぐ上の直腸粘膜をホチキスすることによって、内痔核クッションの脱出部分を上方に移動させる（図4）。 これは、血栓性内痔核または外痔核を有する患者のための選択肢ではない。

  

  図4。 ホチキス痔では、特別なツールが挿入されます（A）。 余分な組織を切除し（Ｂ）、残りの組織をその正常な位置まで引き抜き、所定の位置に固定し、パネルＣに描かれた結果を得る。

  stapled hemorrhoidopexyでは切除痔核切除術よりも痛みのスコアが低いが、この手順は再発の点で優れていない。34,35また、開業医は、直腸膣瘻、肛門狭窄または括約筋損傷などのステープル痔核の特定の合併症に注意する必要があります。 これらの特定の合併症は患者に明確に説明され、退院時に必要な情報が患者に与えられるべきである。 プライマリケアの医師はまた、この特定の患者集団における瘻孔および狭窄についても注意する必要があります。

  最高の治療法はありません

  痔のための最高の治療法はありません。 すべての患者は異なっており、医師と患者はお互いの期待を理解し、リスクと利益を比較検討し、相互の決定に到達する必要があります。 良い患者と医師の関係が不可欠です。

  徹底的な病歴と身体検査により、開業医は患者の問題を理解することができます（図5）。

  

  図5. 痔の管理のためのアルゴリズム。

  利用可能な治療法の多様性を考えると、頭から頭への比較は困難です。 さらに、各技術の有効性および適用可能性は、病変または病変のグレードおよび開業医のスキルによって変化する。 保守的な、オフィスベースおよび外科管理を比較する広範囲の調査に欠けていて決定的な声明は現在の証拠に基づいて作ることができません。

  配合条件を有する患者

  妊娠中の患者は、特に第三期の間に、腹腔内圧が上昇するにつれて痔核を発症することが多い。また、既存の痔核を有する妊婦では、痛みおよび出血の急性エピソードが一般的である。

  ほとんどの痔核は出産後に退行するため、妊娠中の患者の主なアプローチは保存的治療です。 これには、食物繊維の増加、便軟化剤、外痔核に安全に使用できるシッツ浴が含まれます。 可能であれば、オフィスベースまたは外科的介入は、出産後まで延期されるべきである。 症状を緩和するために、ケーゲルの練習や左側の横に横たわることもお勧めします。 重度の出血の場合、肛門パッキングが有用であると思われる。

  免疫抑制患者および抗凝固療法を受けている患者は、敗血症および多量の出血などの重篤な合併症を起こしやすい。 したがって、保守的な管理は、これらの患者にも使用されるべきである。 注射硬化療法は、出血を減少させることが示されているので、有益であり得る。 注目すべきは、免疫抑制剤の患者は、それらの服用を中止し、抗生物質の服用を開始し、抗凝固薬または抗血小板薬の患者は、介入の1週間前にそれらを

  クローン病。 クローン病の何人かの患者はこれがまれであるけれども痔があるかもしれません。 Eglintonらは、クローン病を有する37人の一連の715人の患者のうち、190人（26.6％）が症候性肛門周囲疾患を有していたことを報告した。 これらのうち、唯一の3（1.6％）は痔を持っていました。 治療は常に保守的であり、痔核ではなくクローン病に向けられています。

  門脈圧亢進症（例えば、肝硬変による）の患者は、痔核に似ている可能性のある肛門直腸静脈瘤を有する傾向がある。

  門脈圧亢進症の患者は、痔核に似 肛門直腸静脈りゅうは血管結紮で治療することができるが、凝固障害が一般的であるこのグループの痔核のための硬化療法が好ましい方法である。

  持ち帰りメッセージ

  痔の病気は、米国では一般的であり、私たちの食事やライフスタイルでは、発生率が増加する可能性があります。 （全国調査では、1999年から2012年にかけて、米国の小児および青年で全体的な食事の質が適度に改善されたが、最適値をはるかに下回っていたことがわか38)開業医は注意深くhemorrhoidal徴候を査定し、診断を確立する前に必要なスクリーニングテストを完了する必要があります。 これは、基礎疾患を逃すことを避けるのに役立ちます。

  食物やライフスタイルの変化と一緒に繊維サプリメントは関係なく、疾患のグレードの、管理のベースラインを構成しています。 オフィスベースの介在は等級IおよびIIの痔と等級IIIの痔のために有利です。 繰り返しの介入は成功率を高めることができます。 高悪性度の症候性痔核の患者では、外科的痔核切除術が最も効果的なモダリティであり、再発率は最も低いが、保守的な方法よりも痛みを引き起こす。

  博士Cengizはクリーブランドクリニック消化器病の居住者です&外科研究所の一般外科の部門。 Gorgun博士は、消化器疾患の下部消化管のディレクターです&手術研究所の管腔内手術センター。ノート

  : この記事はもともとCleveland Clinic Journal of Medicine(2019September;86(9):612-620)に掲載されました。P>

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