卵円孔特許（PFO）は、cryptogenic stroke中、platypnea-orthodeoxia症候群、減圧症、片頭痛の原因に関与しています。1,2潜在性脳卒中患者におけるPFO閉鎖の役割は、いくつかの無作為化試験で確立されている。1さらに、platypnea-orthodeoxiaシンドロームの患者のPFOの閉鎖の潜在的な有用性を支える文献の増加する量が、危険度が高い外科を経ている患者の一次予防のために、ま1,3-5したがって、PFO閉鎖のための低侵襲技術の合理化と採用に関心が高まっています。

心内エコー検査（ICE）は、安全で効果的な低侵襲PFO閉鎖を可能にする理想的なプラットフォームを提供しています。 それにもかかわらず、患者のnonnegligible割合はまだ経食道心エコー検査（TEE）の指導の全身麻酔の下でPFOの閉鎖を経ます。6ICEイメージの不慣れおよびICEのカテーテルの追加費用についての心配はこの耐久性がある傾向の主な理由であるかもしれません。 この記事では、ICEガイダンスを使用してPFO閉鎖に簡略化された段階的なアプローチを提供することを目指しています。

ICEイメージングの強みと限界

PFO閉鎖をガイドするためのICEの使用には、多くの利点があります。 第一に、iceカテーテルが心房中隔に近接することにより、PFOおよびその隣接する構造の優れたイメージングが可能になる。 第二に、ICEは、全身麻酔およびteeプローブによる食道挿管の必要性を排除し、関連する有害事象のリスクを軽減し、処置時間を大幅に短縮する。7PFO患者の多くは若年であるため、放射線被ばくを減らすことはICEの重要な利点です。 第三に、ICEは、TEEガイダンスを持つ二から三のオペレータと比較して、単一のオペレータとPFO閉鎖手順を完了するためのユニークな機会を提供しています。 第四に、ICEは、マイクロバブル心エコー検査中に適切な挑発的な操縦（例えば、Valsalva）を可能にするため、PFOのより良い生理学的評価を容易にする。しかし、ICEの使用にはいくつかの制限があります。

ICEの重要な問題の1つは、iceカテーテルの増分コストであり、シングルユースカテーテルでは$1,800〜2 2,400、再処理されたICEカテーテルでは6 600〜9 900の範囲です。 しかし、追加のオペレータ（麻酔科医および画像心臓専門医）の全身麻酔および専門的な手数料に関連する費用の排除は、通常、ICEカテーテルの追加費用を相殺 大規模な全国的な研究では、ICEの総コストとTEEガイドによる心房間通信閉鎖に差はなかった。6ICEの他の制限には、その限られた遠視画像（これは通常、経皮的PFO閉鎖のために必要ではないが）、血管合併症の付随するリスクを伴う追加の静脈穿刺の必要性、および早期使用に関連する予想される学習曲線が含まれる。 最後に、現在利用できる氷のカテーテルはこれらが通常PFOの閉鎖のために必要ではないが、意味を持った三次元容積測定イメージ投射機能に欠けている。

一般的なICEイメージングシステム

PFO閉鎖に使用されるICEカテーテルの大部分はフェーズドアレイカテーテルです。8AcuNav（Siemens Healthineers）およびViewFlex Xtra（Abbottの管）の氷のカテーテルは臨床練習の最も一般的なシステムである。 これら2つのシステムの技術的特性を表1にまとめます。 氷の調査のknobologyそして処理を習得することは滑らかな氷導かれたPFOの閉鎖の促進に主である。 AcuNavおよびViewFlexのXtraのカテーテルに両方2つの主ノブがある:前方後部のタイトルのノブおよび右左のタイトルのノブ。 AcuNavにViewFlex Xtraが自動閉鎖機構を特色にする、従ってこの付加的なノブを含んでいない一方、望ましい位置の調査のしっかり止めることを割り当てる付加的

ICEでPFOを閉じるためのステップバイステップのアプローチ

ステップワン

ICEコンソールを配置し、ICEイメージを取得するための標準的なアプローチを実装することが重要です。 私達はテーブルの尾側端の左にコンソールを置き、標準的なcathの実験室によって取付けられる監視スクリーンに特別なケーブルで接続し、氷のイメージを得、貯えるのに訓練されたnonscrubbed人員を利用する。 また、コンソールは生殖不能の袖で覆われ、テーブルの尾側端の右に置くことができる。 これはごしごし洗われたinterventionalistか助手がプロシージャ中の製氷機を作動させることを可能にする。 標準のPFOクロージャ手順に必要な機器は、pfoクロージャの機器リストサイドバーにリストされています。

ステップツー

私たちは、通常、右大腿静脈で、二つの静脈アクセスを達成し、我々は、手順中にデバイス/氷の相互作用を最小限に抑えるために、PFO閉鎖デバイ 私達は骨盤の静脈のカテーテルの処理を避けるために長い（30cm）外装によってfluoroscopyの下で氷のカテーテルを進めます。

ステップスリー

ICEカテーテルを中心房に進めた後、2全身ヘパリン（70-100U/kg）を投与し、PFOと隣接する構造の氷の調査を進めます。

•中右心房から、30°時計回りの回転とわずかな前方の傾きは、三尖弁、大動脈弁、右心室流出路、および多くの場合、肺弁の迅速な評価を可能にするホーム

•ホームビューから、PFO閉鎖を導くための二つのキービューを得ることができます：（1）中隔（長軸）ビューは、前方-後方ノブを使用してICEプローブの後方傾斜によって得; そして(2)大動脈(短軸)ビューは、プローブ全体の時計回りの回転をわずかに減らし、ICEカテーテルプローブの先端が三尖弁のすぐ上の大動脈弁よりも劣っているまで、左右のノブを使用してわずかな右または左の傾きを加えることによって得ることができる(図1C)。

図1. 25mm Cardioformの隔壁のoccluderが付いている氷導かれたPFOの閉鎖。 中隔ビュー（長軸ビュー）（A、B）および大動脈ビュー（短軸ビュー）（C）におけるPFOの二次元およびカラードップラー ICEイメージング。 長軸ビュー（D、E）でのデバイスの展開。 デバイス展開後の最終短軸ビュー（F）。 ＡＶ、大動脈弁；ＧＳＯ、Ｇｏｒｅ Ｃａｒｄｉｏｆｏｒｍ ｓｅｐｔａｌ ｏｃｃｌｕｄｅｒ；ＬＡ、左心房；Ｌａｘ、長軸；Ｌａ後、左心房後壁；ＲＡ、右心房；Ｓａｘ、短軸；ｓｐ、中隔primum；ＳＳ、中隔secundum；ＳＶＣ、上大静脈。

短軸および長軸ビューにおける中隔およびその隣接する構造の尋問は、手順に重要な技術的影響を有する可能性のあるPFOの特定の高リスク これらの高リスクの特徴には、長いPFOトンネル>8mm、付随する心房中隔欠損または開窓中隔、心房中隔動脈瘤、厚い中隔secundum、または顕著な耳次に、長軸ビューでGoodale-Lubinカテーテル（Medtronic）と直線Amplatzワイヤ（Cook Medical）を使用してPFOを交差させます。 蛍光透視下では、ストレートワイヤをJ-tip Amplatz Extra Stiff wire（Cook Medical）と交換し、これを高度にして左上肺静脈に駐車させます。

ステップファイブ

手続きガイダンスのためのICE対TEEの使用は、PFO閉鎖装置の選択に影響を与えません。 PFO閉鎖のための二つのデバイスは、米国で承認されています：Cardioform septal occluder（Gore&アソシエイツ）とAmplatzer PFO occluder（Abbott Vascular）。 両方とも3つのサイズで利用できる:Cardioformの隔壁のoccluderのための20、25、そして30のmmおよびAmplatzer PFOのoccluderのための18、25、そして35のmm。 ほとんどの患者には25mm Cardioform septal occluderまたは25mm Amplatzer PFO occluderを使用しますが、リスクの高いPFO機能（例えば、中隔動脈瘤、厚い中隔secundum）が存在する場合は、より小さなサイズの心臓 他の装置（Amplatzerのcribriformのoccluder、Amplatzerの隔壁のoccluder）は頻繁に使用されたオフラベル危険度が高いPFOの特徴を持つ患者の完全なシーリングを保障するためにである。9,10

ステップSix

私たちは、左心房にAmplatz余分な硬いワイヤを介してdeairedデバイス配信システムを進め、その後Amplatz余分な硬いワイヤを削除します。 Cardioformのseptal occluderは空気塞栓症の危険を最小にする伝達システムに普通前もって積まれる。 但し、これらの状態が空気塞栓症の高い危険を運ぶのでAmplatzer装置が伝達システムに荷を積まれるときぬれにぬれた関係を維持し、深いインスピレーション デバイスが左心房に進むと、左側のディスクはシースを外し、中隔に対して引っ張られます（図1D）。 システムのわずかな引っ張りを維持している間、右側ディスクはunsheathed/配置され、装置が十分にPFOをブラケットするようにする。

ステップSeven

デバイスの位置とシールは、短軸と長軸のビューで二次元およびカラードップラー ICEイメージングによって確認されます。 次に、デバイス固有の固定メカニズムを適用し（AmplatzerのタグテストとCardioformのループロック）、ICEによるさらなる評価を行います（図1Eと1F）。 満足な位置、安定性およびシールが保障されるとき、装置は氷およびfluoroscopic指導の下で解放される。 この手順は、心膜滲出液を排除するためにホームビューから始まる、プローブの時計回りのスイープを伴う最終的な氷の調査によって締結される。 止血は5分の図の8 0の絹の縫合線そして付加的な手動圧力と達成することができる。/p>

ビデオ1。 氷導かれたPFOの閉鎖の段階的なfluoroscopic実例。

ビデオ2。 PFO閉鎖手順の心臓内エコーイメージング。

その他の考慮事項

ICE固有の合併症

PFO閉鎖手順は、TEEまたはICEガイダンスのいずれかを使用して優れた安全性に関連しています。1,6しかし、ICE誘導手順に特有の珍しい合併症を理解することが重要です。 第一に、ICEカテーテルが腸骨静脈および下大静脈を通って前進すると、血管損傷を引き起こす可能性がある。 処置の間に調査か突然の腹部の苦痛を進めている間抵抗はvenogramと更に主要な管の複雑化を除外するために調査されるべきです。 第二に、ICEカテーテルの操作は、しばしば、早期の心房または心室収縮または一時的な完全な心臓ブロックを誘発することができ、これは通常、自己制限 第三に、ICEの使用は理論的にはより多くの血管合併症（追加の静脈穿刺）および心膜滲出液につながる可能性があるが、ICE誘導PFO閉鎖によるこれらの合併症6さらに、ICEのトランスデューサーに心膜の浸出または心タンポナーデの早期発見を可能にする大きい決断がある。第四に、氷プローブと閉鎖デバイスとの間の不注意な相互作用がデバイス塞栓形成につながる可能性がある。 しかし、大規模な一連の氷誘導PFO閉鎖では、この合併症は非常にまれであり、報告されていませんでした。12

結論

ICEは、経皮的PFO閉鎖を導く際にTEEに安全でシンプルで費用対効果の高い代替手段を提供します。 最適なICEガイド付きPFO閉鎖を達成するための重要な要因には、ICEデバイス（そのknobology、強み、落とし穴）と適切なイメージング技術の適切な理解が含まれます。

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Mohamad Alkhouli,MD
心血管疾患学科
メイヨークリニック医学部
ミネソタ州ロチェスター
[email protected]
開示：なし。

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