概要

背景:肺の子宮内膜症はextragenital子宮内膜症の比較的まれな形態の一つであり、その臨床病理学的症状に応じて、”胸部の子宮内膜症症候群”の用語の範囲内で考慮されています,すなわち、機能している子宮内膜が胸膜に発見された場合,横隔膜,呼吸器viaeまたは肺実質自体.

目的：この疾患の42例が観察された。 患者の年齢は16歳から61歳の範囲であり、平均は40.5±0.4歳であった。

結果：大部分の症例では、子宮内膜症は横隔膜に影響を及ぼし、対応する症状が複雑な気胸を伴っていたが、肺病巣は無症候性であるか、外科的および他の病理を装っていることがより稀であった。 手術と組織学的研究は診断を検証する上で重要であった。 プロゲステロンおよびエストロゲン受容体、およびKi-67産生は、肺病巣の子宮内膜組織において免疫組織化学的に検出された。

結論: 肺子宮内膜症の最終診断をより信頼性の高いものにするためには，包括的な組織学的および免疫組織化学的方法の使用が必要であった。 それは十分な治療の処方のための最も重要な前提条件の一つであることに大きな実用的な意義を持っています。

キーワード

胸部子宮内膜症症候群、先天性子宮内膜症、肺子宮内膜症、横隔膜病変、気胸、診断の組織学的検証

はじめに

子宮内膜症は、慢性炎症反応を伴う子宮腔外の子宮内膜に類似した組織の成長であり、ほとんどの場合、疼痛症候群および/または不妊症の発症につながる。 現在、それは最も一般的な婦人科疾患の一つです。 この病理は、生殖年齢の女性の2-10％、不妊症の女性のほぼ50％に発生します。

子宮内膜症の比較的まれな形態の一つは、生殖器系の外側の子宮内膜組織の発達を特徴とする。 先天性病巣は、別個の形成として、および付随する病変の構成要素として独立して存在し得る。 先天性子宮内膜症の症例は、観察された子宮内膜症の総数の6-8％を占める。 生殖器系とは無関係の器官の中には、最も頻繁に影響を受ける腸、尿路、および肺があります。

ハートは1912年に死後に肺子宮内膜症（PE）を診断した最初の人でした。 彼は72歳の女性で、エンドウ豆の大きさからクルミの大きさまで変化する多数の胸膜下節を観察した。 組織学的検査では、子宮起源の腺筋症が示され、患者の子宮内の腫瘍はそれの22年前に除去された。

最後の十年にわたって子宮内膜症に関する出版物の数が著しく増加しています。 “胸部子宮内膜症症候群”（TES）の概念は、機能する子宮内膜が胸膜、横隔膜、呼吸器または肺実質自体に見出される場合に開発され、使用されている。

ChannabasavaiahとJosephは、組織学的に検証された胸腔内子宮内膜症の110の臨床症例の分析の結果を2001年から2007年の間に発表しました。 Legras et al. 2000年から2011年にかけて英語で書かれた専門文献に記載されている女性の気胸の229例を遡及的に研究し、TESが54例（24％）で診断されていると述べている。

機能する子宮内膜がどのように胸に入るのかという問題は、まだ開いていません。 サンプソンは、子宮内膜が、いわゆる”逆行性月経”、すなわち月経中の骨盤腔へのある程度の血液の排出を介して、卵管を介して子宮腔から腹部に移されることを最初に示唆した。 この種の逆流は、多数の健康な女性に発生します。 サンプソンはまた、子宮内膜症の伝播の血行性経路について推測することを可能にする転移性または塞栓性子宮内膜症の存在を仮定した。 HobbsとBortnickは、ウサギの耳静脈に子宮内膜懸濁液を実験的に導入するこの仮説を確認し、79パーセントの症例でPEの発症をもたらした。

TESは、再発性気胸、喀血、咳または胸痛で最も頻繁に現れ、月経に関連する血胸ではほとんど現れません。 PEは、TESの最も希少な形態の1つです。 前者の最も重要な臨床症状は、咳、喀血、および月経中に起こる胸部の重さ感（”重い毛皮のコート”症状）であるが、必ずしもすべての月経周期ではない。

文献によると、TESに関連する気胸は、自然気胸を持つ女性の約10-24％に見られる。

x線胸部検査（主にHRCT）は、病理学の4つの変種を明らかにする：線状または網状の不透明度、小結節、嚢胞性空気空間、肥厚した肺胞中隔。 これらの放射線所見、特に喀血および胸痛と組み合わせたものは、しばしば肺病変の結核性または新生物性の証拠とみなされる。

横隔膜病変は、通常、気胸による外科的介入中に偶然に検出される。 手術の前に、この病理は、病変の範囲が限られており、放射線学的方法の分解能が低いために非常にまれに検出される。

ほとんど例外なく、この病気は右横隔膜ドームの腱の中心に影響を与え、二種類に現れることがあります。 最初のものは、最大5mmの大きさの頭頂胸膜の下に青色または紫色の子宮内膜インプラントの形態をとる。 第二は、ダイヤフラムの円形またはスリット状の欠陥である。

特定の症状、検査マーカー、および特徴的な放射線パターンの欠如は、PEの術前診断を困難にする。 それはしばしば最終的には、エストロゲンおよびプロゲステロン受容体発現を含む免疫組織化学の中で、組織学的方法による確認後にのみ診断される。

したがって、外科的介入は、診断および治療目的にしばしば必要である。 手術は原則として診断を検証し、異所性子宮内膜病変を除去するが、この種の治療は抑制的なホルモン療法なしでは不完全なままである。 それはエストロゲンの分泌の排卵の妨害、抑制およびendometrious焦点の上皮性の成長の抑制を向けます。

世界の専門文献に記載されている比較的少数のTES症例とその病理学的臨床像の欠如は、この疾患の診断および治療における私たち自身の経験私たちは、2004年から2016年までの期間に私たちの病院で観察されたTESの42例を分析しました。 患者の年齢は16歳から61歳の範囲であり、平均は40.5±0.4歳であった。

35人の患者が自然気胸のために入院し、3人は丸みを帯びた腫瘍塊、1人は嚢胞、3人は肺組織に浸潤していた。 有意に、41人の患者において、病理学的プロセスは右肺に局在していた。

結果

すべての入院患者の主な苦情を表1に記載しています。

表1. Complaints of patients with the thoracic endometriosis syndrome

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Complaints	Patients (n=42)
	abs. number	per cent
Chest pain		85,7
Dyspnea		73,8
Dry cough		50,0
Infertility

ほとんどの場合、胸痛がありました（85.7％）。 呼吸困難は気胸を有する31人の患者にのみ認められ、6人の女性が不妊症を患っていた。 肛門炎では、5人の患者に子宮筋腫があり、2人の患者に卵巣子宮内膜嚢胞があった。

胸部HRCTでは、肺に丸みを帯びた影（3例）、薄壁の空洞（6例）、肺嚢胞（1例）、様々な直径の水疱（6例）、神経鞘腫と考えられる傍脊椎領域の塊（1例）が検出された（図1）。 同時に、肺組織の変化は26の42例（患者の61.9パーセント）で検出されなかった。p>

図。 1. 肺子宮内膜症患者のHRCT胸部スキャンa-肺組織浸潤;B-小さな空洞;C–末梢結節。残念なことに、手術前の検査では、CA-125の発現がその可能性を示すものではないため、TESを示唆することはできません。

残念ながら、手術前の検査では、CA-125の発現がその可能性を示すものではないため、TESを示唆することはできません。 同時に、術後データのレトロスペクティブ分析は、この診断に不可欠な前提条件が存在することを示唆した。

手術前の診断は、35例の原発性自然気胸、3例の浸潤性肺結核、肺血腫症、縦隔神経腫、肺腫瘍、肺嚢胞であり、それぞれが一つであった。

外科的介入は37人の42人の患者で行われた。 気胸のある35人の女性のうち、30人（85.7％）が手術を受けた。 非定型肺切除は27例（患者の90パーセント）で行われ、28例（93.3パーセント）で肋骨胸摘出術、25例（83.3パーセント）で横隔膜腱中心の切除が行われた。

気胸のない7人の患者のうち、6人は非定型肺切除術を受け、1人は葉切除術を受けた。

すべての症例において、外科的材料の組織学的検査を行った。 パラフィン切片をｖａｎｇｉｅｓｏｎによりヘマトキシリンとエオシン，アルシアンブルー，ピクロフシンで染色した。 免疫組織化学は、プロゲステロンおよびエストロゲン受容体に対する抗体ならびにＫｉ−６ ７およびｂｃｌ２に対するマウスモノクローナル抗体（Ｄａｋｏ，Ｄｅｎｍａｒｋ）を用いて行

臨床的および組織学的データの相関において、TESはすべての症例において診断され、以下のカテゴリーに細分され得る：組織学的に同一の子宮内膜イン; 結節、浸潤および嚢胞の形態の肺内子宮内膜ヘテロトピア（11人の患者）;多巣性肺および横隔膜病変（1人の患者）。 組織学的に同定された子宮内膜（”多孔性横隔膜”）のない横隔膜右ドームの穿孔は、24例で観察された。

除去された肺の肉眼的評価では、暗褐色の物質を有する嚢胞が検出された（6例）。 嚢胞の壁は厚く、その内面は滑らかであった（5例）、または乳頭状の外生（1例）であった。 残りの5つの観察は、胸膜下領域に小さな出血病巣を明らかにした。

顕微鏡検査では、細胞原性間質を有する子宮内膜腺の多数のクラスターが検出された。 これらの腺の構造は、月経周期の様々な段階に対応していた9（すなわち、月経周期の異なる段階に対応していた9）。 増殖または分泌段階）は異なる量で提示される。 腺の上皮の子宮内膜型は、通常、偽層化、平坦化または柱状であり、細胞核は異なるレベルに位置し、細胞質は秘密滴を含み、上皮落屑のいくつかの徴候が 肺胞内腔および肺間質にはヘモジデリン沈着物がしばしば認められた。 腺間質は、脱落特徴を有するいくつかの場所で、紡錘形の核を有する細長い細胞によって表された（図2）。 5例では、腺の嚢胞性変換は、それらの周りの出血と一緒に観察されました。 いくつかのヘモシデリン沈着および細胞原性間質の線維芽細胞形質転換がほとんどの症例で明らかであった。

図。 2. 肺の子宮内膜症。 A-子宮内膜腺増殖の島。 肺胞内腔にはヘモジデリン沈着物がある。 ヘマトキシリンおよびエオシン染色（X100）;細胞質に秘密の滴を伴う腺のB増殖上皮。 Decidualizationの特徴が付いている間質。 Ｈａｅｍａｔｏｘｙｌｉｎおよびｅｏｓｉｎ染色（Ｘ１ ６ ０）。

すべての症例において、免疫組織化学的研究を行った。 これは、腺上皮および細胞原性間質細胞におけるプロゲステロンおよびエストロゲン受容体の発現（図3A、B）だけでなく、腺上皮におけるoncoprotein bcl-2の発現と細胞原性間質における中等度の増殖活性（Ki-67）（図3C）を明らかにした。p>

図。 3. 肺の子宮内膜症:腺上皮細胞のプロゲステロンの受容器へのa表現（X200）;エストロゲンの受容器（X200）と同一のB-;cytogenic間質のC–Ki–67表現（X100）。

以下に示すのは、私たちの観察からの二つの例です。

例1. 患者F.、52歳。 臨床診断は右肺下葉の腫りゅうであった。 腺筋症を伴う子宮筋腫のために，付属器のない子宮摘出術を行った。 手術から6年後、胸部、咳および喀血の周期的な痛みについての苦情があった。 胸部のx線写真では、右肺の下葉に直径4cmの丸い影が明らかになった。 HRCTは、不均一に明確に定義された輪郭で構造化された丸みを帯びた形成、4φ3φ2、5cmのサイズを示した。 検査では正確な診断が得られなかったため，右下葉切除術を施行した。 巨視的には、明確に定義された輪郭と厚い茶色の液体で満たされた0.7cmまでの小さな空洞を有する”ハニカム”型の形成が検出された。 空洞の間には高密度の均質な線維組織があった。 組織学的検査では、壁に増殖する上皮を有する嚢胞性形質転換子宮内膜腺、乳頭形成および線維性細胞原性間質、腺構造の周りの平滑筋腫過形成を明らかにした(図4)。p>

図。 4. 乳頭構造および平滑筋腫過形成を伴う肺子宮内膜症。 ファン-ギーソン（×160）。

例2：患者A.、42歳。 臨床診断は右側の自然気胸であった。 月経周期の最初の日に、胸の右半分の痛みが現れた。 乾いた咳と軽度の呼吸困難を伴っていた。 胸部x線写真では、50パーセントの無気肺と縦隔の左へのシフトを伴う右側気胸を明らかにした。 入院時に胸膜腔のドレナージを伴って右側診断胸腔鏡検査を行った。 横隔膜の腱中心は穿孔および子宮内膜インプラントを示した（図5）。 胸部ＨＲＣＴでは肺組織に変化はなかった。 右側ビデオ胸腔鏡検査，横隔膜けん中心切除，肋骨亜全摘術を施行した。 肉眼的には、腱の中心にいくつかの穿孔と0.5cmまで明確に定義された輪郭を持つ茶色の結節が検出された。 胸膜横隔膜表面には貫通せずに位置していた。 組織学的検査では線維性背景に嚢胞性子宮内膜病変を認めた。

図。 5. 手術時に横隔膜病変を認めた。 A-横隔膜腱中心の穿孔;B-子宮内膜インプラント。

この場合、他のすべての場合と同様に、臨床的および放射線学的症状の発症および消失は、月経周期の開始および終了と一致した。 それにもかかわらず、この事実はphysisiansを脱出した。

Discussion

よく知られているロシアのoncomorphologist Golovinによって一度発声された言葉の明確な証拠として、先天性子宮内膜症は、すべての組織が、生物と腫瘍との間の異常な相互関係の場合であっても完全に消失しない、特定の特性および形態形成効力を有する歴史的に形成された安定した団結であることを確認する。 このアプローチは、PEを病理学的過程として理解するために非常に重要である。

私たちの観察のほとんどでは、子宮内膜症は横隔膜に影響を与え、対応する症状の複合体を伴う気胸を伴っていたが、肺異所性は無症候性または特定の外科的および他の病理を装っていることが稀であった。

胸部の左半分の病変は、1つの症例でのみ診断されたことに言及する価値がある（すなわち、胸部の左半分の病変は、1つの症例でのみ診断された）。 横隔膜の左ドームおよび左肺のインプラント）、これはTESが右側の病理であるという事実を確認する。 この選択性の理由は，横隔膜の右ドームが肝臓と一緒に，堅く結合していないが，”吸引効果”を提供するピストンのように呼吸中に働くという事実であることを示唆している。 おそらく、これはまた、それが正確に月経血の一定量が骨盤から得ることができる右横隔膜ドームの下のスペースである理由です。 血液再吸収は、腹膜のリンパ装置の積極的な参加を得て行われる。 子宮内膜断片は、横隔膜を穿孔するリンパ管を通って胸膜下腔に到達し、ほとんどの場合、そこに固定されたままである。 子宮内膜のその後の壊死および溶解は、穿孔欠陥につながる可能性がある。 仮説的には、まれに、小さな子宮内膜断片が縦隔リンパ管を通って上大静脈に到達し、次に肺実質形成節または嚢胞に浸透する可能性がある。

TESの臨床的および形態学的低診断は、その希少性だけでなく、既往、臨床、および組織学的データの包括的な複雑な分析および相関の欠如によっても

子宮内膜症の発生率が増加していることを考えると、特に右肺病理が不明で婦人科病歴が損なわれている出産年齢の女性が関与している鑑別診断 そのような場合、腺筋症および骨盤内子宮内膜症を排除するように婦人科医を募集することが推奨される。 不明瞭な再発性肺疾患の場合には、小さな骨盤器官のMRIを行うことが不可欠である。

私たちのデータは、次のようにTESのいくつかの重要かつ信頼性の高い機能を決定することができます: 疾患の主に右側の局在、患者の比較的若い年齢、胸部の喀血および不快感または痛みの周期的再発、再発する右側気胸、月経周期の開始および/または終 不妊、骨盤の苦痛、algomenorrhea）、およびanamnesisの骨盤器官の外科。

診断手術は、肺の異なる、隣接する部分であっても子宮内膜症の顕微鏡的特徴がかなり異なる可能性があるため、すべての罹患した肺領域の組織学的検査のためにサンプルを切り出して手術材料全体を広範に使用する必要がある。 診断の観点から、PEの本質的な形態学的特徴は、肺組織の同じまたは隣接するサンプル内の安定性、進行または退行徴候の組み合わせである。 TESの最終診断をより信頼性の高いものにするためには、包括的な組織学的および免疫組織化学的方法の使用が必要である。 子宮内膜症の正確な診断は、適切な治療の選択のための前提条件であるため、非常に実用的に重要です。

1. Tsvelev YV,Abashin VG,et al. （2007）子宮内膜症：病因、用語および分類に関する現代の見解。 ヴェストニク-ルーシ軍事医学アカデミー4:42-47。
2. Olive DL,Schwartz LB(1993)子宮内膜症。 N Engl J Med328:1759-1769.
3. Ozhiganova（2009）子宮内膜症および子宮内膜症（死後検査の作業基準）。 SPb. .
4. 原田M,大須賀Y,泉G,高村M,竹村Y,et al. (2011)Dienogest、先天性子宮内膜症のための新しい保守的な戦略：パイロット研究。 27:717-720.
5. Bergqvist A(1993)異なるタイプの先天性子宮内膜症：レビュー。 7:207-221
6. Joseph J、Sahn SA（1996）胸部子宮内膜症症候群：110例の分析からの新しい観察。 Am J Med100:164-170.
7. Alifano M,Trisolini R,Cancellieri A,Regnard JF(2006)胸部子宮内膜症:現在の知識. Ann Thorac Surg81:761-769.
8. Flieder DB,Moran CA,Travis WD,Koss MN,Mark EJ(1998)Pleuro-pulnary endometriosis and pulnary ectopic deciduosis:診断の落とし穴に重点を置いた10例の臨床病理学的および免疫組織化学的研究。 ヒューム29:1495-1503。
9. Channabasavaiah AD and Joseph JV(2010)胸部子宮内膜症：11人の患者における胸腔鏡所見に基づく臨床提示と胸部病理との関連を再訪する。 メドーン ボルチモア89:183-188.
10. Legras A,Mansuet-Lupo A,Rousset-Jablonski C,Bobbio A,Magdeleinat P,et al. (2014)児を産む年齢の女性における気胸：臨床的および病理学的所見に基づく更新分類。 チェスト145:354-360.11.
11. （１ ９ ４ ０）肺の子宮内膜症；実験的および臨床的研究。 40:832-843.
12. Pichurov AA,OrzheshkovskiÄ OV,Dvorakovskaia IV,Romanova LA,Ivanishchak BE,et al. (2014) . Vestn Khir Im I I Grek173:26-29.
13. Sampson JA（1927）腹腔内への子宮内膜組織の月経播種による腹膜子宮内膜症。 アム-ジェイ-オブステット 14:422-469
14. Adamyan LV,Kulakov VI,And Andreeva EN(2006). 子宮内膜症 M、メディジーナ。 .
15. Agarwal N.およびSubramanian AA(2010)子宮内膜症。 形態学、臨床提示および分子病理学。 10章1-9節を参照のこと。
16. IablonskiÄ PK,Pichurov AA,OrzheshkovskiÄ OV,Petrun’kin AM,Goncharuk IV(2014). Vestn Khir Im I I Grek173:89-95.
17. 寺田Y、陳F、庄司T、伊藤H、和田H、et al. (1999)部分切除術によって治療された気管支内子宮内膜症の症例。 チェスト115:1475-1478.18. 小泉T,稲垣H,et al. (1999)肺の子宮内膜症の患者の性腺刺激ホルモン解放のホルモンのアゴニストの巧妙な使用。 呼吸66：544-546。
18. Golovin DI(1975)atlas of human tumors. レニングラード、メディジーナ .
19. Abu-Hijleh MF,Habbal OA,Moqattash ST(1995)腹膜腔からのリンパ吸収における横隔膜の役割。 J Anat186:453-467.