ディスカッション

この研究は、新たにIPFと診断された患者の同質なコホートでは、診断時からの平均生存期間は30ヶ月であり、MRCDS、6WD（％pred）およびCPIによって定義されたリスク層別スコア（ROSE）に基づいて高い特異性で3年生存を予測できることを示している。 さらに、リスク群の進歩を伴う6ヶ月の悪化は、提示時に軽度から中等度の疾患のみを有する患者であっても死亡リスクを予測した。 最後に、AEは診断後の最初の18ヶ月で主に発生し、CEおよび低DL、COの患者でより頻繁に発生した。

この前向き研究では、新たにIPFと診断された患者は、少なくとも3歳の診断時から追跡された。 診断後の平均生存率は、以前の前向き報告によって報告されたものよりも低かったが、レトロスペクティブ研究では2-3歳の範囲が報告された。 遡及的研究では、積極的な疾患で迅速に死亡した一部の患者が除外される可能性があるため、生存を前向きに研究することの重要性は関連している。

IPFにおける予後因子に関する多くの研究が発表されているが、診断時から実施された前向き研究の驚くべき欠如がある。 診断時のIPF患者の疾患の程度および機能障害の重症度は可変である。 この研究では、MRCDS>3、6WD≥72％predとCPI>41は、3年生存の独立した予測因子でした。 これら三つのパラメータに基づくリスク層別スコア（ROSE）は、3年生存率を100％の特異性で予測したが、感度はわずか39％であった。 これは、一部の患者における提示時の最初の軽度の疾患の急速な進行と、いくつかの他の患者におけるAEsの発生の両方によって説明することができ したがって、診断時に軽度から中等度の障害のみを有する患者において急速に進行する疾患を同定することも極めて重要である。 ROSEの6か月の変更は考慮され、高いROSEへの進歩は94%の感受性および41%の特定性の死亡率を予測しました。 検証された場合、我々の結果は、これらの指標が臨床的に有意な疾患の進行を検出することができることを示唆している。

IPFの評価における呼吸困難スコアの使用は議論の余地がある。 レトロスペクティブレポートは、呼吸困難とその主観的知覚の決定における潜在的な交絡因子のために懸念が提起されているが、MRCDSのための重要な役割 私たちの研究は、縦断的評価で、実際には生存の最も重要な単一の予測因子であったMRCDSの使用を強く支持しています。 我々はまた、初めて、0-3から4-5へのスコアの6ヶ月の増加は、MRCDSがIPF進行を検出する際に敏感なツールであることを示唆し、予後不良を予測したことを示 このスコアは正確な質問に基づく客観的な評価ですが、呼吸困難に対する患者の認識は主観的なままであり、他の検証されたツールの併用が推奨され

6MWTの使用はIPFで検証されており、最大酸素取り込み結果と強く相関しています。 我々の研究は、診断時の6MWDが生存の有意な予測因子（350mまたは72％predのカットオフポイント）であり、多変量解析に独立した予後情報を追加したため、IPF この研究の別の新しい発見は、EnrightとSherrillの参照方程式に基づく6WD（％pred）は、6WD（m）よりも生存と病気の進行のより信頼性の高い予測因子であったことです。 この観測は，より多くの正常な被験者に対する新しい基準方程式の開発を支持する。 制限要因として、IPFの何人かの患者は年配で、移動性問題があり、そして正確な6MWTを行わないかもしれません。 これはさらに、IPFにおける異なる予後因子のパネルを使用することの重要性を強調している。

HRCTは、IIP患者の評価の不可欠な部分を表します。 HRCT画像の正確な評価の重要性は、誤診の関連する引用を報告する最近の研究によって強調されている。 生検が利用できなかったとき、我々はIPFの自信を持って診断を確立するために三人の経験豊富な放射線科医のパネルに依存していました。 我々が使用した線維症スコアは、CPIと有意に相関した疾患の程度の全体的な推定値を提供する。 興味深いことに、CPIはHRCT疾患の程度よりも有意な予後因子（カットオフポイント41）であった。 ＣＥの交絡因子を考慮に入れることにより，ＣＰＩは疾患の程度の推定値を提供し，多変量モデルに独立した予後パワーを追加した。 CPIの一部である低DL、COはまた、IPFで非常に流行し、生存にマイナスの影響を持っている関連する肺高血圧症の存在を反映している可能性があります。 しかし、IPFにおける肺高血圧症の存在および重症度は、この研究の一部ではなかった右心臓カテーテル法でのみ確実に評価することができる。IPFにおける生存の予測因子としてのFVCの使用も議論の余地がある。

レトロスペクティブデータに基づく最初の支持報告の後、臨床試験から収集されたデータによって熱意が減衰し、安定したFVC患者で有意な死亡率を示した。 私たちのコホートでは、診断時のベースラインFVC（カットオフポイント70％）と6ヶ月のFVC悪化の両方が生存を予測しました。 新たに診断された症例のみを考慮したが，患者はＩＰＦの自然史の様々な時点で臨床試験に登録されており，これは不一致を説明するかもしれない。 進行した疾患を有する患者は、正確なＤＬ、ＣＯを実行することができない可能性があり、したがって、ＦＶＣおよびＰＡ−ａ、Ｏ２（カットオフ点３ ５ｍｍＨｇ）もまた、予後的役割を有

関連する数のIPF患者にはCEがあります。 Cottinおよび共同研究者およびSergiacomi et al. 関連する臨床的実体として同定された肺線維症および肺気腫（CPFE）は、平均生存がIIPの他の形態よりも短いため、肺高血圧症の発生率が高く、PFTsは潜在的に交 ＣＥは独立した予後因子ではなかったが，長期的にはＣＥを有する患者はＣＥを有さない患者よりも予後が悪いことを示した。 この知見は、CEがIPF患者の機能障害に有意に寄与しているという以前の観察と、Mejia et al.のレトロスペクティブ研究との両方に適合する。 .

診断時のBAL-TCCは、生存者と比較して非生存者で有意に増加した。 おそらく利用可能なBAL-TCCデータの量が限られているため、これは生存の独立した予測因子ではなかった。 IPFのワークアップにおけるBALのルーチンパフォーマンスは現在疑問視されているが、このおよび他の報告は、bal細胞性が予後値を運ぶという仮説を探求する BAL-TCCは考慮される他のパラメータまたは喫煙歴と相関しなかったので、これは最も関連性があり、したがって、活性炎症などの疾患の異なる現象を捕捉

AEsの高い死亡率と困難な予測は、完全に信頼性の高い生存予測システムがベースラインで得ることはほぼ不可能であることを意味する。 AEの3年の発生率は18.6％であった。 患者の比較的限られた数は、任意の決定的な結論を排除するが、これは、診断後最初の18ヶ月で最も高かったAEの発生率を調査する最初の前向き研究であり、高い死亡率を実施した（69％AE発生から3ヶ月以内）。 AEsは生存を予測するために使用されるのと同じパラメータで予測することは困難であるが、AEsは低リスク群として分類される軽度の疾患を有する患者 大規模な遡及的研究では、AEの有病率は類似していた。 AEの危険因子は、低DL、CO（カットオフポイント47％）およびCEの存在であり、CPFE患者は一般に非常に低いDL、COを有するため、互いに完全に独立していない可能性 危険因子はレトロスペクティブコホートで実質的に確認された。 この観察は、患者の特定の表現型を同定する可能性があるため、興味深いものである。 我々は以前、これは線維芽細胞のより積極的な活性化、改造と組織破壊と、その結果、より急激なコースを決定することができると仮定し、CEなしのものと比 この現象がCPFEで一般的に観察される重度のガス交換によって反映されているかどうか、そしてこれがAEの発生に関与しているかどうかは、さらに解明されなければならない。

このレトロスペクティブコホートの分析は、ローズが高い特異性（91％）とさらに改善された感度（67％）で3年生存を予測したことを確認した。

このレトロスペクティブコホートの分析は、ROSEが高い特異性（ Ａ ｅの発生率と予測因子も同様であった。この研究にはいくつかの制限があります。

第一に、独立した確認コホートはレトロスペクティブであり、結果の信頼性を制限する可能性がある。 しかし、いくつかの人口統計学的な違いにもかかわらず、主な調査結果が確認された。 第二に、生存の重要な決定要因である肺高血圧症の評価は利用できなかった。 第三に、AEの診断基準は依然として特異性を欠いており、これは他の研究にも共通している。 最後に、含まれる被験者の数は比較的少なかったが、人口は均質で慎重に選択されていた。

結論として、新たに診断されたIPFにおける死亡リスクの高さを決定する三つの主な要因は、提示時の進行疾患、急速な進行およびAEの発生である。 AEsは、診断後の最初の18ヶ月間およびCE患者においてより頻繁である。 その多因子性のために、MRCDS、6WDおよびCPIは、換気およびガス交換障害、デッドスペース換気の増加、末梢筋機能不全および関連する肺高血圧症を含むIPFの臨床的に重要なドメインをキャプチャすることができる。 その結果、multifactorial ROSEが診断の時に患者を危険層別にし、この生命にかかわる条件の管理に指導を提供する急速な病気の進行を検出するのに使用できる。 新たに診断された患者のより多くの集団に関する前向き研究は、これらの知見を確認または反論するために必要であり、潜在的に包括的で多次元の予後指標を定義する可能性がある。