イントロダクション

アセト酢酸、3-β-ヒドロキシ酪酸およびアセトンを含むケトン体は、肝臓における脂肪酸分解の正常な代謝産物である。 正常なケトン体レベルは<0.5mMであり、レベル>1.0mMは高ケトン血症として定義され、レベル>3である。0mMはケトアシドーシスを示す。1妊娠の間の延長された練習、不適当な食事療法、またはketogenic食事療法のようなある特定の生理学的な条件は、ボディのケトンボディレベルの穏やかか穏健 増加はケトンボディを形作るためにレバーで酸化させ、分解することができる脂肪酸に脂肪の高められた故障をもたらすブドウ糖の不十分な供給

いくつかの病理学的状態では、血糖値が高すぎると、末梢組織におけるグルコース利用の障壁が悪化し、肝臓の脂肪の代謝によって得られたケトン体が末梢組織の利用能力を超え、血中ケトン体含量が高くなり、ケトーシスおよびケトン尿症を引き起こす。2時機を得た検出および制御なしで、アシドーシス、電解物のバランスの無秩序、循環不全、腎不全および中枢神経系の機能障害を含む一連のpathophysiological現象で起因す

妊娠中のグルコース代謝異常とは、妊娠中に起こる高血糖の状態を指し、妊娠中の糖尿病（妊娠中の明らかな糖尿病のレベルに達しない異常なグルコース代謝、GDM）、妊娠中の明白な糖尿病（妊娠中のいつでも血糖値が非妊娠者の糖尿病基準を満たしている）、妊娠前糖尿病（妊娠前に診断された糖尿病、PGDM、妊娠前1型糖尿病および妊娠前2型糖尿病を含む）を含む。3つの研究では、妊娠している人は妊娠していない人よりもケトーシスを発症する可能性が高いことが示されています。妊娠およびhyperglycemiaの多数の危険率によって影響されて4妊娠の間の異常なブドウ糖の新陳代謝の人々はケトーシスのより大きい危険にあります。 この記事は妊娠の結果のすべての種類の異常なブドウ糖の新陳代謝のケトーシスの影響、gestational糖尿病のケトーシスの異なった指針からの眺め、ケトンボディ

妊娠中の異常なグルコース代謝におけるケトーシス

胎児の成長と発達のニーズを満たすために、正常な妊婦は、周囲の組織におけるインスリン抵抗性の増加、グルコース排泄と利用の増加、妊娠第三期における肝臓の糖新生の増加、脂肪分解の加速など、グルコース代謝の一連の変化を受ける。その中の1つは、ブドウ糖の利用および排泄物の増加された妊婦の空腹時血糖の減少のより速い率をもたらします、正常な妊婦のための生理学的な基 Patersonらは22人の健康な妊婦の血のケトンおよび尿のケトンの価値を調査し、妊婦の平均血のケトンが妊婦が非妊婦よりケトーシスを開発して本当らしいことを証明する非妊婦のそれより大いに高かったことを報告しました。4

1993年、M W Carpenterは、妊娠糖尿病の代謝変化のレビューで、GDMを有する妊婦は同じ体重でケトーシスを発症する可能性が高いことを示唆した。5Sara L Whiteのチームは、妊娠中にGDMを発症した198人の妊婦を含む646人の肥満妊婦の代謝プロファイルを比較し、GDMを有する妊婦はGDMを有さない妊婦よりも高いケトン代謝を有することを見出した。6これは、膵β細胞の機能が損なわれ、十分なインスリンを分泌できないことに関連している可能性があり、GDMを含む妊娠耐糖能障害が生じる。7インシュリンの不足は増加血しょう自由なケトンボディに導く、およびhyperketemiaおよびketonuriaで容易に起因する脂肪質の新陳代謝の増加の脂肪分解そし異常なブドウ糖の新陳代謝の妊娠した患者のための8つは、栄養療法主要な臨床処置です。 不適切な食事摂取は、エネルギー摂取量に過度の制限をもたらし、飢餓ケトーシスの可能性を増加させる。 飢餓ケトーシスのリスクは、妊娠初期の反応および第三期の子宮圧迫によって引き起こされる嘔吐によって増加し、エネルギー摂取が不十分になる。2これらのメカニズムは、妊娠中の異常なグルコース代謝を有する女性は、以前に確認されたように、正常な妊婦よりもケトーシスのリスクが高いこ 等しい体重の前提の下で、GDMを有する妊婦は、正常な妊婦よりもケトーシスを発症する可能性が高い。 調査はまたPGDMの妊婦のケトンボディ内容が正常な妊婦のそれより高かった、正常なOGTTの妊婦に妊娠の25そして37週間の確認されたGDMの妊婦よりケトーシスの低レベルがあったことを示しました。9これらの調査は妊娠の間の異常なブドウ糖の新陳代謝がケトーシスの発生に影響を与えることができることを示します。

ケトン血症による有害転帰のメカニズム

動物実験を含む複数の研究は、高ケトン環境が母親と胎児の両方に有害転帰を引き起こす可能性があることを示しているが、メカニズムはまだ不明である。Β-ヒドロキシ酪酸に曝された10,11マウス胚は、人工的に発達遅延および異常な神経管閉鎖を含む異常を示し、早期の胚は、曝露線量および変形の発生率妊娠中に高ケトンレベルにさらされた11動物モデルは、正常なケトン体を有するコントロールと比較して、より大きな心臓、より大きな総胚ボリューム、およしかし、初期の研究では、動物モデルにおける血中ケトン体の催奇形性レベルは通常の状態の20〜40倍であることが指摘されており、ケトアシドーシスの場合には達成することが困難である可能性がある。12しかし、糖尿病性妊娠中のケトアシドーシスに関する2015年のレビューでは、ケトン体の胎児への害の可能性は、極端でない状況における胎児の異なる臓器13既存の生理学的な調査はケトンボディレベルが萌芽期の頭脳の構造開発、心筋細胞による14のブドウ糖の通風管、15の管状の細胞の成長、16および血管17現在、妊娠異常血糖のモデルにおける母親および子孫に対する高ケトン血症の悪影響をシミュレートする動物試験はない。 妊娠中の異常な血糖およびケトン体の両方の場合、母体および子孫の有害な結果のどの側面がより影響を受けるかは議論され、研究されるに値する。

異常なケトン体レベルと異なる有害な妊娠転帰との関係

妊娠中の制御されていない血糖異常は、様々な有害な妊娠転帰につながります。 研究によると、GDMにおける血糖コントロールの不良は、巨視的、新生児低血糖、新生児黄疸、および複数の臓器の先天性奇形と関連していることが示されて18同時に、妊娠中の高血糖の状態は、出産中の様々な合併症、および帝王切開の速度と密接に関連していると考えられている。 しかし、妊娠中の異常な血糖値によって引き起こされるケトーシスと有害な妊娠転帰との関係については、多くの研究がありません。

ケトン体と先天性奇形

早くも1989年に、動物実験では、β-ヒドロキシ酪酸はグルコースとの相乗効果があり、胚の成長に影響を与え、胚の奇形を誘導することが提案されていた。19 2016年と2018年にQingxin et alとXinyuan et alがそれぞれ行ったケトン体含量と胎児奇形との相関に関する研究は、ケトン体含量が高いほど、子孫の先天性奇形のリスクが高いことを示した。20,21二つの研究におけるケトン体の含有量と統計的に相関している胎児の奇形には、唇裂および口蓋裂、心血管系の奇形、神経系の奇形（無脳症および二分脊椎など）、および消化器系の奇形が含まれる。

ケトン体と中枢神経系の発達障害

正常な生理学的条件下では、ケトン体は脳を含む中枢神経系において不可欠な生理学的役割を果た Rizzoらは、妊娠中の女性の196シングルトンの子孫（妊娠前糖尿病を有する95人、妊娠糖尿病を有する101人）の出生後の状態を追跡し、2歳および6歳から9歳の子孫のための運動能力の幼児および幼児発達およびBruininks-OseretskyテストのBayleyスケールを使用した。 その結果，二つの試験における子孫の平均スコアは，妊娠および出産中の母親のβ-ヒドロキシ酪酸含量に反比例することが分かった。22糖尿病の母親の子孫の神経心理学的発達に関する別の研究では、Rizzoらは新生児行動評価尺度およびStanford-Binet Intelligence尺度の子孫のスコアを収集し、妊娠中の糖尿病の母親の生化学的指標と比較し、子供のIQが妊娠後期の妊婦のβ-ヒドロキシ酪酸含量と負の相関を有することを見出した。23

ケトン体とマクロソミア

マクロソミアは、4000g以上の出生体重として定義され、高血糖と高インスリン血症の両方が胎児の体内の脂肪蓄積を増加させ、胎児の体重を増加させてマクロソミアを産生する。24gdmおよび関連するマクロソミアを有する妊婦の1981例を含むレトロスペクティブ研究は、gdm、ケトン体および高密度リポタンパク質の危険因子を分析し、トリグリセリドはマクロソミアを有するGDMの有意な指標であることが判明した。25ケトン体がマクロソミアを引き起こす特定の生理学的メカニズムは、おそらく高血糖がケトーシスを素因とするという事実に関連して、当面は知られていない。

出産中のケトン体と合併症

2018年に、Huangらは出産中にgdmを持つ570人の妊婦の尿中ケトンと出産結果を監視し、記録し、出産していないGDMを持つ女性では母体のケトン尿症が非常に一般的であることを発見した。26異なる尿ケトン含有量に応じて、570の被験者は三つのグループに分けられました: 陰性、中等度のケトン尿症およびケトーシス。 異なる尿ケトンレベル間の出生合併症を比較することにより、Huang SYらは、fhr III、第三度羊水汚染、および産後出血の発生率は、ケトン尿の発症とともに増加 同時に，最も重篤なケトン尿症を有するケトーシス群の妊婦は，他の二つの群の女性よりも出産に有意に長い時間を要し，手術中の経膣分娩率が高かった。 研究者は、考えられる理由は、ケトン尿症の妊婦の代謝燃料はグルコースではなく脂質であると考えており、出産中のグルコースの欠如は十分なグルコース27手術中の膣送達の速度の増加は、送達中の他の有害な合併症の増加に関連すると考えられている。

妊娠中の異常なグルコース代謝を有する患者におけるケトン体のモニタリングと治療

ケトン体を検出する方法

ケトン体を検出する方法には、尿検査、およびケトンの血液検査が含まれる。 ケトンのための尿検査は外来患者部で一般的であるナトリウムのnitroprussideの反作用の原則に基づいています。 ニトロプルシドナトリウムはアセト酢酸およびアセトンとのみ反応するので、β-ヒドロキシ酪酸（ケトーシスにおける主要な代謝である）の含有量は表 しかし人体のβ hydroxybutyric酸へのアセト酢酸の比率は約1:10、尿で測定される量のケトンを表しません本当の血漿のケトンの集中を引き起こしますです。 その間、尿のケトンの測定はぼうこうで握られる尿内の集中の尿の出力そして平均によって影響されます。 最後に、尿の読書はまだアシドーシスが血のβ hydroxybutyricとacetoacetate間の酸化が原因で消えても上がることができます。28これらは検出材料として尿でacetoacetateおよびアセトンを使用するケトンのための尿検査を持っていますある特定のヒステリシスを作ります。 同時に、尿中のケトン体の濃度は、人体の最後の排尿以来蓄積されたすべてのケトン体の含有量を反映し、それによってケトンの尿検査は患者の尿出29

血液ケトンは薬物や腎機能の影響を受けないため、サンプルは遅れずに予約することができ、迅速な疾患診断に役立つため、ケトンの血液検査は臨床診療において徐々に認識されている。30ケトンの血液検査には、全自動生化学分析装置を用いて血漿または血清中のβ-ヒドロキシ酪酸を測定する酵素法と、血液ケトン計を用いて毛細血管血中のβ-ヒドロキシ酪酸を測定する電気化学的方法が含まれる。2つの研究では、毛細血管で測定されたβ-ヒドロキシ酪酸のレベルは血清ケトンのレベルと有意に相関しており、毛細血管で測定された末梢血ケトンレベルは体内の血中ケトンのリアルタイムレベルとみなすことができることが示されている。31″中国の糖尿病のための血のケトンの監視の専門家の一致は”gdmの女性が食事療法、毎日の血ブドウ糖の監視の間に血のケトンのために監視され、妊娠初期の反応が強いとき妊娠初期に監視されるべきであることを推薦します。2

ケトンは食事の後に監視する必要があります。 空腹時のモニタリングは偽陽性につながる可能性があります。 ACOGガイドラインでは、出生前糖尿病の妊婦は、dkaを防ぐために血糖値が200mg/dLに達したときにケトンを監視する必要があることが示唆されています。32他の指針は大抵dkaの疑われた危険があるときケトンボディがすぐに監視されることを推薦します。

妊娠中のケトン体を監視するための様々なガイドラインの推奨事項

現在、世界中の様々な糖尿病協会のガイドラインは、すべての妊娠糖尿病の管理にケトーシスに言及していますが、焦点は異なります（具体的な内容は表1に示されています）。32-35その中で、アメリカ糖尿病協会、産科医と婦人科医のアメリカ大学、および合同英国糖尿病学会のガイドラインは、糖尿病性アシドーシスの予防にもっと焦点を当て、国際産科婦人科連盟と中国糖尿病学会は、ケトン体のモニタリングを議論するために、食事管理と飢餓ケトーシスの発生との関係にもっと焦点を当てています。

Table 1 The Different Focuses of Guidelines for Ketosis in Gestational Diabetes

Treatment of Ketone Bodies in Abnormal Glucose Metabolism

The methods of blood glucose control during pregnancy mainly include diet control, moderate exercise, and medication to reduce blood glucose levels. “T2DM状態の予防と治療のための中国のガイドライン”は、GDM患者の血糖コントロールは可能な限り経口血糖降下薬を避けるべきであり、血糖コントロール 異常な血ブドウ糖の妊婦にpostprandial血ブドウ糖の成長を限っている間胎児の開発のための十分なmacroelementsそして微量の元素を摂取する必要があるので常 栄養素の中で、炭水化物の取入口に食後の血ブドウ糖の最も大きい影響があり、炭水化物からのブドウ糖はまた胎盤および胎児のための主要なエネル 最新の文献では，血糖異常を有する妊婦の炭水化物含有量摂取は臨床栄養士によって個別化されるべきであり，炭水化物の種類に注意を払うべきであり，食物繊維の高いデンプン食品を主食とするべきであることが示唆されている。36食餌療法の教育が効果がなく、妊娠の異常な血ブドウ糖の女性が承認なしで彼らの食餌療法の計画に続かないか、または調節しなければ、不適当な食 しかし、一部の学者は、妊娠中の食事管理、特に炭水化物摂取の制限がケトーシスの可能性を高めると考えている。 2017年の”国際糖尿病連盟糖尿病アトラス”によると、約16。全世界の妊婦の2%に妊娠の間に炭水化物の無秩序があり、それらの75%から90%はGDMの患者です。37 436人の肥満妊婦を対象としたランダム化比較試験では、食事介入を受けた妊婦のβ-ヒドロキシ酪酸および脂肪酸のレベルが増加した、すなわち炭水化物摂取量が減少すると、ケトン体を産生することができる脂肪代謝が増加することが判明した。38 2015年の研究では、妊娠糖尿病の180人の女性の血中ケトン値と代謝状態を比較し、妊娠中の女性の体重減少がβ-ヒドロキシ酪酸と相関していることがしかし、2016年から2018年にかけて、Mijatovicらは、妊娠糖尿病の46人の女性を低炭水化物群とルーチンケア群に無作為に分け、2つの妊婦群の間で血中ケトン値と妊娠転帰に有意差がないことを発見した。39したがって、GDMを有する妊婦の食事制御がケトーシスの発生につながるかどうかは、さらに研究されるべきである。

ケトン体の増加が高血糖によって引き起こされる場合、血糖値を合理的に低下させるために薬物を使用する必要があります。 中国では、妊娠中の異常な血糖値のために選択された最初の薬はインスリンです。 Metforminは利用できますが、推薦されません。 トレーサー技術によるケトン体の利用と除去の観察は、インスリンが効果的に三つの側面でケトン体の含有量を減らすことができることがわか: 脂肪分解を禁止し、レバーのケトンボディの生産を禁止し、周囲のティッシュによってケトンの使用を加速します。40異常な血ブドウ糖の状態の下でボディのケトンボディの内容に対するmetforminの効果の明確な証拠がありません。

異常な血糖値を持つ妊娠中の女性が上昇したケトン体を持っていることが判明した場合、妊娠中の女性のケトン症状は、ケトアシドーシスの発症を 血中ケトン体を正常範囲に制御した後、ケトン体上昇の原因を積極的に探索し、原因に応じて別々に処分する必要があります。 食事管理に関連する飢餓ケトーシスであれば、妊婦は毎日の栄養素摂取量を評価し、食事プログラムを調整し、妊婦の食事管理に関連する健康教育を行 ケトン体の上昇が高血糖によって引き起こされる場合は、現在の血糖降下療法を調整し、妊婦の血糖値が正常範囲内に制御されるまで、妊婦の絶食

結論

生活水準の向上に伴い、近年GDMの発生率が上昇しており、妊娠中の高グルコースが妊婦や胎児に及ぼす悪影響もますます注目されてい いくつかの臨床調査はGDMの女性の高いケトンボディがさまざまな不利な妊娠の結果と関連付けられることを証明しました。 従って、臨床医は妊娠糖尿病の女性の規則的な検査を行うとき患者のケトンボディレベルに余分注意を払い、高いケトンボディの危険についての妊婦に健康教育を提供するべきである。 軽度の一過性ケトーシスは、タイムリーな治療の下で妊婦に大きな害を及ぼさないが、ケトアシドーシスは妊婦の健康と生命を危険にさらす可能性がある。 但し、妊婦および胎児に対するketoacidosisそして長期穏やかなケトーシスに達しなかった厳しいケトーシスへの穏健派の効果は更に調査される必要があります。