“ジュリー”は、インターネット上で私の名前を見つけた後、私に会いに来た25歳の未婚の法律 彼女は彼女の再発性消化不良のための救助なしで多数の医学の専門家および何人かの代わりとなる医学の専門家に相談したことを報告した。 彼女の心理社会的および性的発達は目立たず、彼女は23歳まで比較的規範的な一連の性的経験と関係を経験しているように見えました。 彼女は時折性交中にいくつかの痛みや不快感を経験して報告したが、これは再発しなかったし、彼女は位置を変更したり、より興奮になった場合、通常 23歳で、ボーイフレンドと別れている間、彼女は店頭薬で自分で治療した一連の膣/酵母感染症を経験したと報告しました。 彼女は性交が苦痛になり、彼女はいくつかの膣分泌物に気づいたので、両方のこれらの感染症を診断しました。

ジュリーは数ヶ月間再び性交をしなかった。 その間に、彼女はタンポンの挿入が通常よりもはるかに不快であるが、依然として可能であることに気づいた。 彼女は性交を持っていた次の時間,ジュリーは、浸透中に重度の燃焼と切断の痛みを経験しました,彼女は非常に興奮していたが、. この痛みにもかかわらず、彼女は性交を続け、次の36時間排尿中に燃焼を経験した。 この時から、ジュリーはそれに続く肉体関係の試みの100%の試みられた浸透の間に厳しい苦痛を報告しました。 この痛みは性交後数時間続くことが多く、排尿によって悪化した。 性交、婦人科検査、タンポン挿入、自転車に乗る、タイトなジーンズなど、外陰部に圧力がない限り、痛みは発生しませんでした。 ジュリーは苦痛を予想し始め、性および関係の機会を避けることを報告した;彼女はまた性的欲求のマーク付きの低下を報告した。 彼女の家族の医師の報告によると、ジュリーは優れた健康状態にあり、薬を服用していませんでした。 彼女はまた、彼女は感染、ヒトパピローマウイルス（HPV）、外陰膣の異常や疾患、または任意の慢性疾患の自由であったことを示す検査結果と医師のレポートの大

分類/評価

DSM-IVでは言及されていませんが、VVSは19世紀に「外陰部の知覚過敏」として明確に記載されていました（Skene、1898）。 なぜこの症候群が最近まで忘れられていたように見えるのかは明らかではないが、おそらくvvsおよび排尿困難は、一般的に、婦人科または精神科の 婦人科では、慢性消化不良の伝統的な診断戦略は、有機的な原因を探し、その不在下で心因性病因を仮定することであった。 残念ながら、VVSの信頼できる有機的に基づいた診断マーカーはありません。 さらに、日常的な婦人科検査では、VVSの痛みが局在すると仮定されている外陰部前庭を慎重に検査しない。 興味深いことに、精神科の病理学は婦人科のものに似ており、有機的/心因性の二分法の観点から消化不良を定義しています。

精神科の病理学は婦人科 不思議なことに、これらのnosologiesは痛みの場所を無視します。 その結果、有機的な原因のない性交は、それが干渉する活動、すなわち性交によって定義される。 それが干渉する活動によって痛みの状態を正式に分類することは、以下の診断異常をもたらすので、異常な病理学的戦略である：突き刺す間に右卵巣に近 この痛みの性的性質を決定するもの、またはなぜそれが性的機能不全であるのかは、痛みが非性的な状況で容易に誘発される可能性があるため、明

婦人科医のFriedrich(1987)は、受け入れられている婦人科標準となっている三つの基準を示唆することにより、VVSの診断を体系化するのに役立ちました:1)前庭 診断はpenile浸透の間に苦痛の女性のレポートに普通基づき、外陰部の前庭の綿棒の触診によって確認されます。 最終的にVVSと診断された女性の約90％は、「燃焼」または「切断」のような形容詞で痛みを説明しています（Bergeron et al.,2001a). 彼らはまた、典型的には、陰茎の浸透の瞬間から始まると彼らの痛みを記述する。 この痛みは、婦人科医が綿棒で外陰部前庭を軽く触診することによって再現することができる。 このような触診は、典型的には平均的な女性による軽い圧力として経験されるが、VVSに罹患している女性にとっては絶妙に痛みを伴う。 外陰部前庭の外の領域の綿棒の触診は、最小限の痛みをもたらす。 これまでのところ、外陰部の視覚的またはコルポスコピック検査は、VVSの有用または信頼性の高い診断方法であることが証明されていない。

これらのデータは、VVSがはっきりと診断可能な症候群である可能性があることを示唆しているが、評価に関連する未解決の実用的および理論的問題 例えば、ＶＶの症状と重複する症状を伴う多数の泌尿生殖器感染症および皮膚科学的状態が存在する（Ｆｏｓｔｅｒ，２ ０ ０ ２；Ｓｔｅｗａｒｔ，２ ０ ０ ２；Ｗｅｓｓｅｌｍａｎｎ ｅ ｔ ａ ｌ．, 1997). また、VVSが膣炎と区別するのが難しいことを示すデータが蓄積されている（de Kruiff et al. ら，２ ０ ０ ０；Ｅ．、未発表データ、2003）。 最後に、患者がまた肉体関係および肯定的な綿棒テストの間に苦痛を経験する必要なかdysesthetic vulvodyniaと言われるいくつかの慢性のvulvarまたは泌尿生殖器の苦痛シ 通常、これらの外陰痛患者は、痛みが外部刺激に限定されるものではなく、長期間、しばしば日常的に自発的に起こるという事実によって、VVSを有する女性と容易に区別することができる。 女性がVVSに苦しんでいるかどうかを確実に判断するには、慎重かつ反復的な学際的評価が必要になることがよくあります。 VVSを有する女性は、しばしば痛みについて不安、落ち込んでいる、または怒っているが、この苦痛は臨床レベルに達することはめったにない（Meana et al., 1997). 現在入手可能な証拠は、これらの感情が親密な関係の質と存在を真剣に脅かす動揺して再発する痛みの経験に対する正常な反応であることを示唆 この苦痛は、痛みに対処するための問題に焦点を当てた試みが開始される前に、しばしば認められ、対処されなければならない。 慎重な評価は、詳細なインタビュー（痛み、性的機能、対人関係、対処の試みに関する）、綿棒テストを含む婦人科検査、他の可能性のある問題の除外、骨盤底筋Vvsのための提案された病因の非常に長いリストがあります。

残念なことに、この長いリストは、制御された病因学的研究の同じように長いリストと平行していない。 病因学的研究のほとんどは、生物学的に重点を置いている; しかし、生物学的研究も、いくつかの心理社会的研究も、学際的な生物心理社会的観点から病因的問題にアプローチしていない。 その結果、この分野における我々の知識は限られている（Bergeron et al. ら、１ ９ ９ ７；Ｂｉｎｉｋ ｅ ｔ ａ ｌ．, 1999).

提案またはテストされている生物学的要因の中には、反復酵母感染またはそれに関連する治療、早期避妊使用、HPV感染、早期外陰部外傷、免疫機能の低下、 現在、いくつかの有望な知見があります：

• VVSは経口避妊薬の早期使用に関連しているようです（Bouchard et al. 炎症の増加または神経支配の増加を反映する局所的な前庭変化があり得る（Ｂｏｈｍ−Ｓｔａｒｋｅ ｅ ｔ ａ ｌ．，２ ０ ０ ２）。 炎症過程に関与するインターロイキン-1受容体アンタゴニスト（IL-1RA*2）遺伝子に関連するVVSに対する遺伝的素因の可能性の証拠がある（Witkin et al.,2001a）。, 2002); そして、

• 骨盤底筋肉の高張性は泌尿生殖器痛と関連している（Glazer et al., 1995).

以下は、提案または調査されている心理社会的要因の一つです：精神病理学のレベルの増加、夫婦の苦痛の高まり、性的虐待の歴史、およびそのような破局、hypervigilance、erotophobia、神経症や内気などの様々な人格特性/認知スタイルのレベルの増加。 今日までの唯一の一貫性のある所見は、形質不安の増加である（Ｇｒａｎｏｔ ｅ ｔ ａ ｌ． に、2002年にペインet al. ら、２ ０ ０ ２；Ｖａｎ Ｌａｎｋｖｅｌｄ ｅ ｔ ａ ｌ．, 1996). さらに、VVSを有する女性の疼痛閾値は、一致した対照の疼痛閾値よりも低いことを示唆するいくつかの研究が存在する（Bohm-Starke et al. ら、２ ０ ０ １ｂ；Ｇｒａｎｏｔ ｅ ｔ ａ ｌ． ら、２ ０ ０ ２；Ｐｕｋａｌｌ ｅ ｔ ａ ｌ．, 2002). 一つの興味深い研究は、これらの変化した閾値が疼痛に限定されるものではなく、外陰部および非外陰部における接触知覚の低下を含むことを指摘した(Pukall et al., 2002). これらの知見は、VVSを有する女性が他の慢性疼痛症候群のより高い発生率を経験することを示唆する疫学的データと同様に、VVSを特定の外陰部病因に, 2000).

現在の病因学的研究はすべて横断的であるため、遺伝的なものを除いて一貫したまたは有望な所見が原因または結果であるかどうかは明らかではない。 診断とサンプリングの違いはまた、所見の大部分の一般化可能性を制限します。 今日まで、不十分な病因情報に基づいて適切な介入目標についての時期尚早の仮定を避けることを除いて、これらの研究における臨床医にはほとん

• 治療

アメリカ産科婦人科学会（ACOG）（1997）は、VVSの階層的治療戦略を概説しています（図）。 この治療アルゴリズムは、保存的治療から始まり、徐々により侵襲的な介入に進むという伝統的な医学的戦略に従うようである。 興味深いことに、最初の4つのレベルの介入のいずれかを支持する制御された証拠がないことがあります。 実際、クロモリンクリームを含む医学的介入を調査する3つの無作為化比較試験が行われている（Nyirjesy et al. ら、２ ０ ０ １）、フルコナゾール（ジフルカン）（Ｂｏｒｎｓｔｅｉｎ ｅ ｔ ａ ｌ． Ｂａｚｉｎ，Ｍ．Ｄ．，未発表のデータ，１ ９ ９ ５）、およびこれらはプラセボよりも良好ではないことが実証されている。 おそらく、VVSの治療効果を文書化することができなかった他の多数の未発表の医療試験があります。 現在、項目リドカイン、抗鬱剤の薬物および低いシュウ酸塩の食事療法のような他の介在を検査する国立衛生研究所によって資金を供給される進行中の複数の試験があります。

実際には、認知行動療法、骨盤底バイオフィードバック/理学療法、前庭切除術などの非医学的アプローチの有効性を文書化した二つの無作為化比較試験がある（Bergeron et al. ら、２ ０ ０ １ｂ；Ｗｅｉｊｍａｒ Ｓｃｈｕｌｔｚ ｅ ｔ ａ ｌ．, 1996). これらの研究は、データが顕著であるが、進行中の北米の慣行にはほとんど影響を与えていないようである。 基本的に、3つのタイプのすべての介入は、認知行動療法、バイオフィードバックおよび理学療法の約40％から前庭切除術の70％までの臨床的に有意な疼痛 なぜ前庭切除術が成功したのかはよく理解されていません。 これらの優れた疼痛軽減転帰の結果にもかかわらず、Bergeron et al. (2001b)は、痛みの軽減は性機能の復帰と同等ではないことを指摘した。 痛みの軽減とは対照的に、性的頻度または満足度が主要な従属変数として使用される場合、これらの治療間の結果に差はありません。 これは苦痛の減少が巧妙な結果に必要かもしれない間、性の作用のリターンのために十分ではないことを提案します;これは性的欲求のリターンを促進

• ケースフォローアップ

ジュリーは、骨盤底理学療法と認知行動群療法のために同時に参照されました。 骨盤底理学療法は、筋肉緊張の局所的変化が疼痛経験に寄与すると仮定されている多くの慢性疼痛症候群の管理と一致している（Mense et al., 2001). また、浸透中に再発する痛みを経験する女性は、そのような痛みを期待し、骨盤領域で非常に自然に”緊張する”ことを私たちの観察と一致しています。 骨盤の床の物理療法は通常およそ6つの会議を取り、筋肉張力を伸ばし、取り除き、筋肉強さおよび自発的な制御を高め、vulvovaginal接触および浸透に恐れを減感作するように設計されている手動技術、biofeedbackおよび宿題の練習を含む。

認知行動グループ療法は、典型的には10-12セッション続き、痛みやセクシュアリティに関連する心理教育的介入に焦点を当てています。; 性療法は喜びおよび欲求を促進する練習します（例えば、nonpenetrative性行為を再開するか、または始めること）;そして感情的な励ましを提供するグループサポート。

これらの治療の終わりに、ジュリーは彼女の痛みが大幅に減少し、彼女は彼女のパートナーとやや楽しい性交を経験することができたことを報告しました。 彼女の性的欲求は、しかし、まだ以前のレベルに近いに戻っていませんでした。 私は彼女と彼女の欲望を回復するために、より多くのセックス療法を追求するか、さらに彼女の痛みを軽減するために前庭切除術を検討する可能性を議論しましたが、彼女は現在、結果に満足していたことを示し、両方のオプションを拒否しました。 1年間のフォローアップでジュリーは、状況は安定していたと彼女はまだ浸透と性交中にいくつかの痛みを経験したことを報告したが、「それと一緒に暮らすことを学んでいた。”彼女は最近、婚約し、彼女と彼女の婚約者は、多くのnonpenetrative性的活動を楽しんだことを報告していました。 彼女はさらなる介入の提案を拒否し、彼女は学校や結婚式の準備で忙しすぎたことを示しています。

• 概要

Vvsに起因する排尿困難は、非常に頻繁で一般的に誤診された問題です。 前述のカテゴリ分類システムは、生殖器の痛み、セクシュアリティとの関係との干渉、浸透の恐怖、骨盤の筋肉の緊張、および感情的苦痛の複雑な相互作用 この問題を適切に評価し、治療することができないと、女性とそのパートナーにとって生活の質に大きな影響があります。 これは、中心的な症状-痛みに臨床的および研究の注意を焦点を当てているので、性的機能不全（すなわち、痛みは性的ではなく、性別は痛みを伴う）と

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