研究デザイン：これは、4ヶ月の治療前および治療後の研究デザイメソッド

メソッド

メソッド: 分散分析を使用して、648人のCigna顧客のサンプルからのクレームデータを分析し、グループ間の治療前後の差（誘導を伴うブプレノルフィン、誘導を伴わないブプレノルフィン、およびブプレノルフィンなし）と一般的な線形回帰を評価し、調整されたコスト比を比較しました。

結果：誘導および非誘導ブプレノルフィン治療は、入院患者の利用率の有意な減少と関連していた（入院の81.8％の減少対無治療群の43.1％の減少;P<。05）およびより低い総医学、行動の健康、外来患者および薬学の費用（費用の比率、0.52:1;P<。001). 入院患者から外来患者へのコストと利用率のシフトがあり、薬局の請求が医療から行動保健サービスにシフトすることが観察され、薬局全体で1.58：105）および2.26：1非精神病薬（P<。0001).

結論: 我々の調査結果は、入院患者の利用率を減少させ、総医療、行動の健康、および薬局のコストを大幅に低下させるために、誘導の有無にかかわらずブプレノルフィンの使用をサポートしています。

Am J Pharmの利点. 2018;10(1)e1-e6

米国薬物乱用精神保健サービス局と最近の研究によると、4.3万人以上のアメリカ人が2014.1で処方鎮痛剤の非医学的使用に従事し、2オピオイド依存症は、すべての社会経済的背景と年齢層の人々に影響を与え、成長している流行である。3再犯は高く、薬物療法の選択肢を含む治療プログラムは限られている。

ブプレノルフィン4,5の導入は、オフィスベースの設定でオピオイド依存の人々を解毒するための比較的迅速で安全で効果的な手段を提供しています。4標準的な誘導の議定書は一般に3日に及び、オピオイドの常習の処置のBuprenorphineの使用のための薬物乱用の処置の臨床指針のための中心で詳しく記載さ6低所得人口における最近の研究では、ブプレノルフィン誘導、7、8安定化、およびオピオイド依存入院患者（注射および非注射薬物使用者）における外来治療へのリンケージ後の外来患者の紹介および入院/救急部門の訪問の増加が示されている。 商業便益計画の人口の間でコストと利用率の研究のための大きな必要性があります。

私たちの目的は、行動の健康と医学的主張の評価に基づいて、ブプレノルフィン誘導（特に明記しない限り、これまでブプレノルフィンと呼ばれるナロキソンの有無にかかわらず）の使用が、誘導なしのブプレノルフィンと比較し、ブプレノルフィンの使用なしと比較して、商業カバレッジを有するオピオイド依存性個体における臨床的および費用的転帰の改善と関連していたかどうかを決定することであった。

方法

データソースと比較グループ

この遡及的観察研究の対象となる主張は、健康維持組織（HMO）、ポイント-オブ-サービス（POS）、および優先プロバイダー組織Cigna productsから引き出された。 私たちは、医療と行動の健康上の利点のための二重の資格で、8503オピオイド依存Cignaの顧客18歳以上のための69,495行動の健康管理請求を分析しました。 2006年10月1日から2007年12月31日までの間、オピオイド依存症の一次、二次、または三次診断があった場合、個人は、精神障害の診断および統計マニュアル、第4版、診断コード304.0-304.03および304.7-304.73（すべてのオピオイド依存症診断を参照）を含む行動健康主張に文書化された。比較のために、誘導治療群、非誘導治療群、および非治療群の3つの群を同定した。

比較のために、誘導治療群、非誘導治療群、および非治療群を同定した。

比較のために、誘導 誘導グループは、誘導期にブプレノルフィンで開始され、維持（または治療が続く限り）を続けた。 非誘導群は、薬局の主張に見られるように、ブプレノルフィンを受けたが、誘導のためではなく、代わりに、この群は、解毒の一部として、または入院中（すなわち、無誘導または暗黙の維持）としてそれを受けた。 無処置のグループは実際に”ブプレノルフィンとの処置無しでした。”このグループはいつものように治療を受けていた（すなわち、入院患者または外来患者、解毒、リハビリ）が、いずれの時点でもブプレノルフィンを受けてい 誘導群の包含基準は、オピオイド依存症の診断、ヘルスケア共通手順コードシステム手順コードH0033（”経口投薬投与、直接観察”として定義）、および医師の提供者 個人は3つの承認された誘導の会議すべてを使用したかどうか誘導を経て考慮されました。 クレームは、その後、ブプレノルフィンが誘導の一部として採用されたことを確実にするために薬局のクレームと交差しました。 Noninductionのグループは調査間隔の内の医者サービスそしてbuprenorphineをh0033要求なしで受け取った人として識別されました。 無治療グループには、研究期間内にオピオイド依存症の診断に関連する治療または薬局の請求がない顧客が含まれていました。

この研究で分析された処方を識別するために使用される最初のデータバンクジェネリック製剤コード番号は、18973および18974（ブプレノルフィンHClおよびナロキソンHCl）および64672および64673（ブプレノルフィンHCl）であった。 ベースライン期間治療群の処方の九〇から三パーセントは、ブプレノルフィンプラスナロキソンを含んでいた、7.15パーセントは、単独でブプレノルフィンを含んでいた、とフォローアップ期間治療群の処方の92.5％は、単独でブプレノルフィンを含んでいた（Subutex）7.5％と比較して、ブプレノルフィンプラスナロキソン（Suboxone）を含んでいた。 薬物群は別々に分析しなかった。

八十から八の顧客は、請求にH0033手順を持っていることが判明しました。 ブプレノルフィンのための対応する薬局の主張がなかったので、二十から三のレコードが除外されました; 彼らは、給付計画の薬局（n=8）の対象外であったか、医療給付の登録が中断されたか、またはカリフォルニア州に居住しており、プロバイダは実際の請求ではなく、遭遇のみのデータをCignaに提出していた（n=9）。

誘導グループの外来患者の請求に関するサービスコードは、グループ、個人、および家族療法、非特異的なオフィス訪問（外来など）、およびプログラム的集中外来 提出された請求は、解毒、化学的依存、および非物質関連の精神的健康の1つの3つの給付カテゴリに割り当てられました。 提出されたクレームのグループを照合するために、これらのタイプのサービスのクレームのみが、非誘導グループと非治療グループの分析で考慮されました。 これにより、分析サンプルに含まれるレコードの数は、非誘導群では61.7％、非治療群では94.9％減少した。

最初に同定された8503人のオピオイド依存性個人のうち、648人が研究包含の最終基準を満たしていました。 最終的な研究グループは、誘導治療を受けている48、非誘導を受けている241、および非治療群で359で構成されていました。

4ヶ月のベースラインとフォローアップ期間は、誘導グループの最も早いH0033手順の日付（インデックス日付）と、非誘導および非治療グループの最も早いオピオイド関連外来訪問に基づいていました。

アウトカム

平均年齢、性別、年齢、および一意のベースライン診断の数をグループ間で比較しました。 ベースライン診断は、非精神病薬（ブプレノルフィンを含まない）処方および向精神薬処方のみに層別化された。

臨床転帰には、医療および行動健康入院率の変化、およびベースラインからフォローアップ期間までの入院患者の解毒サービスの変化が含まれていた。 医療および行動健康外来、入院患者、非精神病薬、および向精神薬薬局のための四ヶ月のベースラインとフォローアップコストとサービスを計算し、それぞれ コスト額がゼロのクレームは維持されましたが、外れ値の影響を軽減するために、各期間の完全な4ヶ月に基づいて、総コストは$50,000（”壊滅的な支出”に対応）に上限が設定されました。

統計分析

グループ間の均質性試験は、σ2試験を用いて実施した。 Studentのt検定、σ2分布、および分散分析を使用して、グループ間およびグループ間の平均診断数に関する人口統計および臨床転帰を比較しました。

入院患者の解毒および医療または行動健康入院（解毒単位以外の精神疾患または薬物乱用の治療の入院患者レベル）の指標期間からpostindex期間への変 第一次、第二次、または第三次国際疾病分類、第九改訂、臨床修正コードが含まれています337.0-337.9, 338.4, 339.00-339.89, 346.00-346.93, 350.1, 353, 354.1-354.9, 355.0-355.9, 356.0-356.9, 357.1-357.7, 531.3, 617.0-617.9, 625.5, 696, 710, 711.8, 714.0-714.33, 715.00-715.09, 715.3-715.9, 720.0-720.9, 721.0-721.90, 723.4, 725-729.99

グループ間の差異分析の違いを使用して、ベースラインから4ヶ月のフォローアップまでの総医療費および利用率の変化を調べました。 一般的な線形回帰を使用して、調整されたコスト比を比較した。 未調整比率と実際のコストも報告した。 ほとんどのアウトカムは、年齢、性別、年齢と性別の間の相互作用、および給付計画のタイプについて調整されたが、入院費用および利用のアウトカムは、

結果

サンプル特性

オピオイド依存性の提示率は次のとおりでした。

結果

サンプル特性

0.271% (8503/3 ,137,173); グループ間に有意な性差はなかったが、非誘導群と比較して非治療群の女性の間に8％ポイントの差があった（43.7％v.35.3％;P<。05). 非治療群は、50歳以上の人の割合が有意に高かった（16.7％;P<。05). 誘導群は、HMOおよびPOS製品の割合が有意に高かった（89.6％）（P<）。05）無治療群と比較した（73.3％;P<。05）および非誘導グループ（68.5％;P<。01). ベースライン併存疼痛診断の数は、誘導群と非誘導群の間で有意に異なっていた（37.5％v32.0％;P<。しかし、誘導群と非治療群との間に有意差はなかった（37.5％対21.6％）（表1参照）。より多くのCignaの顧客は、向精神薬を服用している非誘導群（4.12％）と比較して、無治療群（5.37％）で医学的診断を受けていました（P<。01）、および0.74（P<と比較して1.01の精神的健康診断がありました。05). 無治療群の顧客は、両方の医療の割合が高かった（5.31対3.85;P<。01)とメンタルヘルス診断(0.96対0.65; P<。01). 非治療群は、非誘導群と比較して、一人あたりの精神的健康と薬物乱用の診断を組み合わせた方が多かった（1.69vs1.35;P<。05).

入院患者の利用率とコスト

誘導グループでは、誘導後4ヶ月で100％の解毒サービスの使用率と解毒サービスの使用数が48.2％の減少と比較して減少した（P<。05;サービス）および50.0％（P<。05; 一人あたりの解毒サービスの使用中の人）。 行動の健康の入院を比較するとき同じグループのための同じような重要な関係があった。 誘導群では、非治療群ではそれぞれ43.1％および41.9％の減少と比較して、行動健康入院で81.8％およびそれらのサービスを使用している人の90.0％の有意な減少があった（P<。05およびP<。05;表2）。 誘導群と非誘導群との間の同じ指標においても有意な減少が認められた（P<。05)、しかし無処置のグループと比較されない。

誘導グループでは、治療前から治療後までの81.8％の減少と、医療病院サービスを使用する数の80.8％の減少がありました。 非誘導群は入院の7.6％の減少を示した（P<。001)およびそれらのサービスにアクセスするそれらの33.3%の減少(P=。05). 非治療群では、誘導群と比較して、行動保健病院の入院は25.3％減少した（P<。001)、これらのサービスを使用している数は36.6%減少しました(P<。05). 医療入院のより大きな減少があった（-7.6％対-25.3％;P<。05)非誘導群では無治療群と比較したが、これらの病院サービスを使用している数に差はなかった。 この知見は、誘導サービスの使用と病院レベルのサービス利用率の低下との間に相関があることを示唆している。

外来患者の利用率とコスト比較

非治療群と比較して、誘導群は入院患者および外来患者の総コスト（コスト比、0.52：1;P<。001）だけでなく、より低い総行動健康（メンタルヘルス/薬物乱用）コスト（コスト比、0.48：1;P<。05).

誘導群の総外来費用は19.3％削減され、23％削減されました。非治療群では7％増加した。 非治療群（+24.2％）と比較して、誘導群（-59.4％）の間で医療外来費用の有意な減少が示された（コスト比、0.54：1;P<。05). 行動健康外来の費用は、誘導群では予想通り高かったが、有意に高くはなかった。

誘導グループは、非誘導グループ（率比、1.36：1;P<と比較して有意に多くの外来行動健康セッションに出席しました。

誘導グループは、非誘導グループ（率比、1.36：1;P<。05）または無処理群（率比、1.43:1;P<。05). 医療外来受診は、非治療群の1.7％の増加と比較して、誘導群の44.1％減少した（率比、0.71：1;P<。05). 救急部の発生および関連費用は治療の種類によって有意な影響を受けなかった。

薬局の利用率とコスト比較

合計および医療（非精神病性）処方は、非治療群と比較して誘導群で有意に高かった（それぞれ1.43：1および1.68：1の率比;P<。001). 誘導群と非誘導群の間に処方数に差はなかった。 合計および非精神病薬のコストの変化は、誘導群（合計で+97.2％、非精神病薬で+102.4％）の治療後間隔で有意に増加した（それぞれ非精神病薬で+1.1％および-17.7％）;コスト比は、総薬局で1.58：1であった（P<。05）および2.26：1非精神病薬（P<。0001).

議論

47,055の米国の薬物過剰摂取による死亡2014年、28,647（60.9％）はオピオイドを関与していました。9 2016包括的中毒および回復法10は、薬物支援治療および介入実証プログラムを通じて、オピオイド流行に部分的に対処するために法律に署名されました。11入院患者から外来患者への利用シフトとコストの削減の調査結果は、死亡率、犯罪、および個人的なコストの削減を含むメタドンと比較してブプレノルフィンの臨床的有用性の証拠に追加します12-16そして、短期（最大1年間のフォローアップ）に焦点を当てました。

我々は、ブプレノルフィン誘導を支持して、利用とコストの大幅な削減だけでなく、医療や行動の健康罹患率を観察しました。 より少ししかしまだ重要な利点はまた誘導なしでbuprenorphineのために見つけられました。 誘導サービスの使用は、入院患者の解毒および医療および行動保健サービスのコストおよび利用の削減に関連していた。 ブプレノルフィンサービスを使用している人のための入院患者の解毒の減少が期待されていたが、5医療と行動の健康病院サービスの両方の使用が大幅に減少し、全体的なコストが低下したが、非治療群の医療と行動の健康罹患率の程度が高いことを考えると、この研究の短い時間間隔内には期待されていなかった。 誘導の影響は、薬物の使用に伴う患者中心の支援サービスの程度が高く、より個別化された治療計画、より近い医師と患者の関係、およびサポートシステム

この研究の1つの強みは、利用率を比較し、入院患者、外来患者、薬局、行動健康、医療分野の合計コストを含めたことでした。

この研究の強みは、 これは私達がサービスのすべてのレベルを渡る総費用に対するbuprenorphineの効果を観察することを可能にし特定のレベルに限られていた他の調査を持って 例えば、Kaurらは、処方オピオイドに依存するグループにおける薬局の利用およびコストの結果に対するブプレノルフィンの使用の影響を評価した。 最初の6ヶ月で見つかったオピオイド処方コストの削減は、ブプレノルフィンのコストの増加によって中和され、1年で削減は完全に失われた。11

私たちの調査結果は、行動健康や医療入院サービスの使用とコストを削減する際のブプレノルフィンの有効性を評価する点で注目に値する。 Barnettは6か月でベテランの管理の人口のmethadoneとbuprenorphineを比較したとき同じような費用便益の損失を見つけました。しかし、Barnettと同様に、Barnettが評価しなかった入院サービスの使用を含む全体的なサービスの減少によって、コストの上昇シフトが大幅に相殺されたことが分 サミット試験からとRugerらとSchackmanら、5、19-22による知見を含む、コストと成果を改善する上でブプレノルフィンの有用性を確認する他の最近の研究結果の

制限

私たちのデータには、処方者が特定の顧客を誘導グループと非誘導グループに配置することを選択した理由は含まれていませんでした。 メタドンの規定のための要求情報はメタドンが国営診療所によって管理され、商業利点の計画の下で普通カバーされないので利用できませんでした。 どの顧客でもnaloxoneのような他の薬物を、規定されたかどうか定めるために検討は行われませんでした。 私たちの研究は、適格性と請求されたデータ要素、遡及的および観察的設計、報告の制限、および比較的短期的な結果の制約によって制限されていました。 禁欲を直接評価することができなかったため、サービスの使用が臨床的有効性の代理であると考えられたという事実によって、一般化可能性が低下した。 私たちの非治療群が有意に高い併存疾患を有し、処方箋の使用がより多いという事実は、これらの結論をさらに制限する。 今後の研究では、これらの成果の持続可能性をより長い期間にわたって検討する必要があります。 私たちの研究データは2007年からのものですが、私たちの分析は、近年悪化しているだけで悪化している流行の持続性と緊急性に対処しています1。

結論

ブプレノルフィン誘導または非誘導を受けた人では、無治療群と比較して、入院および外来医療サービスのコストおよび利用率が有意に減少したことが観察された。 この効果は誘導群で最も顕著であった。 この利点は、より高いレベルのケア解毒、行動健康および医療入院、および複合外来サービスの使用の減少によって主に推進されているようである。

この研究は、Cigna Health and Life Insurance Companyによって資金を供給されました

謝辞：著者はStuart Lustig、MDに技術的な執筆支援に感謝します。

財務開示：すべての著者は、作業が行われた時点でCigna Health And Life Insurance Companyまたは他のCigna関連会社に雇用されていました。

アドレスの対応：Julie B.Kessel、MD

c/o Liana D。 /P>

電話番号：410-972-7776

ファックス：919-714-0566

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