クリティカルケア課金のメディケア拒否を回避する方法
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表1。 Hospitalist5,10
いくつかの支払者は、このコードの目標と前払いレビューをもたらしたクリティカルケア報告の不一致の可能性が増加していることを特定しました。1入院病院、外来病院、または救急部門以外の設定でクリティカルケアが報告された場合、一部の支払者は100％のレビューを実施しています。2成功した結果を確実にするために、文書がクリティカルケアガイドラインの基本原則を満たしていることを確認してください。
重大な病気/傷害の定義
CPTおよびメディケアセンター&メディケイドサービス（CMS）は、”重大な病気または傷害”を、患者の状態（例えば、中枢神経系障害、循環不全、ショック、腎、肝、代謝、および/または呼吸不全）の差し迫ったまたは生命を脅かす可能性が高いように、一つ以上の重要な臓器系を急性に損なう状態として定義する。3提供者の時間は批判的に病気の患者の方にもっぱら指示されなければならない。 未治療のまま放置すると、患者の必然的な低下を防ぐためには、非常に複雑な意思決定と高強度の介入が必要です。 提供されたケアがクリティカルケアの定義を満たしている限り、合理的な場所で提供されるクリティカルケアサービスに対して支払いを行うこ 重大な心配サービスは批判的に病気ではないが、重大心配の単位にあることを起こるか、または特定の医者が重大な病気と考慮されない患者の状態の4
メディケアの医療必要性基準を満たさない可能性がある患者、クリティカルケア基準を満たさない患者、クリティカルケアの病気やけがを;
これらの状況では、該当する場合、後続の病院ケアコード（99231-99233）、初期の病院ケアコード（99221-99223）、または病院相談コード（99251-99255）を使用する必要があります。3,5
クリティカルケア時間は累積サービスであるため、プロバイダは、単一の暦日を通じて彼らの合計時間を追跡します。 各日付と出会いのエントリについて、医師の進捗状況ノートは、クリティカルケアサービスが提供された合計時間（例えば45分）を文書化するものとする。4いくつかの支払人は、遭遇ごとに”開始と停止の時間”の表記を課します（例えば、午前10時から午前10時45分）。
コードこのケース
次のシナリオを考えてみましょう：入院患者は急性呼吸不全のICUに75歳の患者を認めています。 彼はクリティカルケアの時間に45分を費やしています。 患者の家族は、その後すぐに第二の入院患者と患者の状態を議論するために到着します。 議論はさらに20分間続き、患者のDNR状態に関する決定が行われます。
家族会議は、ベッドサイドまたは患者のユニット/フロアで行わなければなりません。 医学的に参加できない、または臨床的に参加できない場合を除き、患者は参加しなければなりません。 チャートの表記は、患者が参加できないこととその理由を示す必要があります。 会議の時間は、病歴を取得し、および/または治療の選択肢や治療の限界を議論することを含むことができます。 会話は、患者管理に直接負担する必要があります。家族の悲しみの勧めることのために起こる5,6の会合（90846、90847、90849）は重大心配の時間に含まれていないし、別に請求することができない。
家族への定期的な状態の更新や、意思決定とは無関係な患者の状態に関する質問への回答に関連する時間をカウントしないでください。
家族の議論は、医師が患者のユニット/フロアから電話をかけていて、会話が対面の家族会議で特定されたのと同じ基準を含む限り、電話で行うこ6
重症患者は、多くの場合、複数のプロバイダのケアを必要とします。3支払人は、同じグループと専門の医師によって報告されたときに一日一回99291の償還を可能にする彼らのシステムにコードロジックを実装します。異なる専門分野の8人の医師は、クリティカルケア時間を別々に報告することができます。 文書は、ケアが他の専門家の重複ではなく、クリティカルケアサービスを報告する他の医師の同じ期間と重複しないことを証明しなければならない。
同じ専門の医師（同じグループの練習から二つの病院）法案と一人の医師として支払われます。 最初のクリティカルケア時間（99291）は、単一の医師によって満たされなければならない。 最初の1時間（99292）を超える医学的に必要なクリティカルケア時間は、同じ医師によって個別に、または同じグループの別の医師と集合的に満たすことが 99292を個別に請求することを拒否するために、累積医師時間は、単一の請求書上の一つのプロバイダ番号の下で報告されるべきである（”クリティカル-ケアサービス：時間リマインダ”を参照）。
医師と看護師開業医（NP）が同じ暦日に患者を見ると、クリティカルケア報告は異なる方法で処理されます。 クリティカルケア時間の単一単位は、医師と資格のあるNPとの間で分割または共有することはできません。 一人の個人は、報告されたサービスコードの全体の時間要件を満たす必要があります。
より具体的には、入院者は99291を報告する前に最初のクリティカルケア時間の基準を個別に満たし、NPは99292を報告する前にさらに30分間のクリティカルケアの基準を個別に満たさなければならない。 同じことが、npが最初の時間を提供し、入院者が追加のクリティカルケア時間を提供した場合にも当てはまります。
NPsを独立した請求プロバイダー（メディケアやAetnaなど）として認識する支払者は、”分割”請求書を必要とします：病院NPIと99291の請求書とNPのNPIと99292の請求書。9これにより、医師は許容率の100％を受け取り、NPは85％を受け取るため、払い戻し率の正確さが保証されます。 99292の請求書が支払人のシステムの編集によって拒否された場合、アドオンコードの別々の請求書を許可しない場合は、病院とNPの両方の文書で状況を特定し、支払いを取り戻すように訴えてください。
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