私たちは、大きな心膜滲出液を持っていた毎週の血液透析で末期腎疾患を持つ52歳の男性を見るために集中治療室に呼ばれ、活動に伴って呼吸 彼はpulsus paradoxusなしで18/分、心拍数77/分、血圧130/72の呼吸数を持っていた。 頚静脈圧の軽度の上昇，明瞭な肺，正常な心音，腹水または浮腫はなかった。 胸部ｘ線では肺うっ血が少なく，大きな心臓シルエットを示した。 心電図（ＥＣＧ）は左室肥大（ＬＶＨ）を伴う洞調律を示した。 心エコー図では大きな心膜しん出液を示したが，右心室（Ｒ Ｖ）または右心房（Ｒ ａ）拡張期崩壊の証拠はなかった。 この患者で心膜穿刺を行う必要がありますか？

この質問に答える前に、心膜滲出液の原因と、心膜穿刺の方法、時期、場所を確認しましょう。 Cathの実験室で働く皆は冠状か構造中心の介在を伴うかもしれない心臓パーホレーションの知られていた複雑化のためのこの人命救助のプロシージャをよく知られているようになるべきである。なぜ心膜滲出液が起こるのですか？

心膜には2つの層があります。 外側（内臓）と内側（心臓の表面上の頭頂部）の間の空間には、通常、約10-20mlの液体が含まれており、心臓の動きを潤滑し、胸部のほぼ中央に保つように作用 炎症、傷害、外傷、および感染は、心膜からの流体または血液の流出を生成することができる。 心膜腔内の常圧はゼロに近い。 心膜液の蓄積速度と心膜のコンプライアンス（硬いまたは拡張可能）は、心膜空間に圧力蓄積をもたらします（図1）。 心膜圧が右心房（RA）圧に等しいか、またはそれを超えると、raチャンバーは吸気中に崩壊する可能性があります。 同様に、心膜圧がRV拡張期圧を超えると、RVの正常な外側への拡張の代わりに内向きの崩壊が2Dエコーで容易に認識される。 心膜滲出液に関連する症状には、呼吸困難、非定型胸部不快感、めまい（低血圧から）、動悸、および末梢浮腫（高い右心圧から）が含まれる。

心膜滲出液に関連する症状には、呼吸困難、非定型胸部不快感、めまい（低血圧から）、動悸、および末梢浮腫（高い右心圧から）が含まれる。 心不全の症状は、心室を完全に満たすことができないために心拍出量が低下し、したがって脳卒中量が減少することを示唆している。 滲出液が大きくなると、充填障害が悪化し、心拍出量と血圧の両方が低下し、最終的には生命を維持するのに不十分なレベルになります。 この状態はタンポナーデと呼ばれ、臨床的に生命を脅かす診断であり、頻脈、低血圧、狭い脈圧、および頸部静脈の上昇によって臨床的に示される。 心膜滲出液の過程のこの時点で、心膜穿刺は救命技術である。

すべての心膜滲出液がタンポナーデを産生するわけではありません。 心膜穿刺は、率直なタンポナーデを伴わずに、急性または慢性の心膜滲出液の正確な診断および直接管理を行うのにも有用である。 すべてのcath labチームとオペレーターはそのような患者を治療しており、心膜穿刺を迅速に行い、タンポナーデによる低灌流の結果を防ぐのに十分な訓練と経験

心膜穿刺はどこで行うべきですか？

心膜穿刺は、病棟のベッドサイド、クリティカルケアユニット、救急部門、手術室、またはcathラボで行うことができます。 私の好みは、患者が批判的に病気で降圧していない限り、常にcath labであり、cath labに電話する時間がない限り、常にcath labです。 私たちはすべての機器、熟練したチーム、良好な蛍光透視、心エコー画像装置のための部屋を持つおなじみの作業環境を持っているので、私はcathラボを好む。 さらに、診断を確認するだけでなく、滲出液の解像度とその異常な血行動態を実証するために、心膜、RAおよび動脈圧を容易に測定することができる。 心膜圧のモニタリングは必須ではないが，心タンポナーデの証拠を文書化し，心膜圧の分解能，動脈圧および心拍出量の復帰を示すことが重要である。

心膜穿刺のステップ

1。 あなたのアクセスサイトを準備します。 Cath labのほとんどの手順と同様に、それを行うには複数の方法がありますが、一般的に使用されているsubxyphoidアプローチの方法を好みます（図2）。 他の実験室およびオペレータは経験および心膜の浸出液の位置そして容積によって第3左肋間スペースまたは頂点のような他のアクセスルートを、好む。 Subxyphoidアプローチは針によって冠状および内部胸動脈の裂傷の潜在性を避ける。

2. カテーテル検査室に患者を30-45度のヘッドアップ角度で配置し、心膜液が心臓の劣った表面にプールすることを可能にする。 肋骨の縁の下の指の幅について、亜後突起を触診する。 この位置は、胸骨自体の下部に近い繊維状組織を通ってカテーテルを前進させることの困難を回避する。

3. 滅菌サイトを準備し、ドレープ、subxyphoidプロセスの周りの小さな領域以外のすべてをカバーしています。 予想された針の穿刺の場所上の局部麻酔、通常リドカインを与えて下さい。

4. 心膜針を挿入する。 最初は胸に垂直に皮膚を通って針を進め、次に床とほぼ平行な平面に下方に角度を付け、左肩に向かって亜後突筋の下を移動させる。 より多くのリドカインは心膜の針を通して進むと同時に穏やかに与えることができます。 患者が肥満である場合、より長い針といくらかの力は、心臓に向かってsubxyphoidプロセスの下でシリンジを傾けるために必要とされることがあります。 心膜圧を測定するためには、針のstopcockは圧力ラインおよびトランスデューサーに接続される。

選択的心膜穿刺のために、右心圧は、大きな腕または脚の静脈に挿入されたバルーン先端カテーテルを用いて測定される。 RA、RVおよび肺動脈（PA）を測定して、拡張期右側圧の均等化を評価する（および後に流体除去による変化を文書化する）。 心膜に入る前に、PAのカテーテルは心膜の穿刺および浸出の排水の間にRA圧力の連続的な監視のための右の心房で再配置される。 5フランス語（F）外装は動脈圧を監視するための大腿動脈に置くことができる。

5. 針を心膜腔に進める。 皮膚を通る針の通過は、皮下組織で針を遮断することができる。 心膜、堅い繊維状の膜に入る前に道の間に集めたかもしれないティッシュを洗い流して下さい。 過度の前方圧力が心膜を通って心臓室に突然ジャンプする可能性があるため、ダイヤフラムを通って針を前進させるときは注意してください。

6. 血行動態またはエコーコントラストイメージングで心膜内の位置を確認します。 針が進むにつれて、シリンジ内の着色された液体または血液は、心膜への可能性の高い侵入を示す（慢性滲出液は、しばしば明確な黄色、時折血清血流、ま 外傷、癌、または動脈穿孔に起因する急性滲出液は、率直に血まみれである）。 心膜圧はストップコックを回すときに見ることができ、タンポナーデのRA圧とほぼ同じでなければなりません（図3）。 圧力がRV波形を示す場合、針はあまりにも遠くに行き、心膜腔に引き戻されるべきである。 心エコー検査の指導はまた正しい位置の確認です。 図4aは、大きな心膜滲出液の心エコー画像を示す。 心膜腔に入った後、5〜10mlの攪拌生理食塩水を針を通して注入すると、マイクロバブルのコントラストとして現れ、心膜内針の位置を確認する（図4b）。 針先が心臓チャンバ（例えば、ＲＶ）内にある場合、気泡は、ｒｖ空洞内に見られ、ＲＶ放出によって急速に分散されるであろう。

7. 心膜ドレナージカテーテルを配置します。 針は多数の側穴のカテーテルのためにガイドワイヤーに交換されます。 心膜およびRAの圧力が再び測定され、滲出液が吸引され、心膜空間が空になった後に圧力がもう一度測定される（図4c）。 カテーテルが流出しないか、またはカテーテルの厳密な位置が不確かなら、少量のx線写真の造影剤は問題を見るために注入されるかもしれません。 造影剤は心膜腔の依存部分にプールされるが、心臓室が不注意に入った場合、血管腔から急速に洗い流される。 血まみれの心膜液は、慢性疾患または処置の急性外傷に起因する可能性がある。 慢性の血まみれの浸出液に血管内血より低いヘマトクリットの価値があり、赤い上の管に置かれたとき急速に凝固しません。

8. 流体の再蓄積の不在を確認するために、心膜ドレナージカテーテルの除去の前後に連続心エコー図を取得します。 24-48時間後に心膜ドレインを除去する。 体液が再発した場合は、外科的心膜窓を検討してください。 心膜穿刺のより完全な説明は、心臓カテーテル法ハンドブック、第5版に記載されています。

心膜穿刺のより完全な説明は、心臓カテーテル法ハンドブック、第5版に記載されています。1

すべての心膜滲出液を排出する必要がありますか？もちろん、答えはノーです。

もちろん、答えはノーです。

もちろん、答えはノー 滲出液の原因が診断（例えば、癌）に重大であり、未知のままである、または血行力学的妥協が顕著または存在する中等度から大規模な滲出液のみが直ちに”タ ウイルス性疾患、腎不全、または手術後または外傷後の傷害の設定における心膜滲出液を有する安定した患者は、連続心エコー検査によって観察され 心膜滲出液を有する無症候性の患者では、拡張期腔崩壊を伴う心膜圧が高いという心エコー検査の証拠を有する。 この所見は血行力学的崩壊の前駆体であると考えられ，しばしば心膜穿刺を行う指標である。 タップする決定は、低血圧、頻脈、およびpulsus paradoxusを伴う、上記のようなタンポナーデの古典的な所見を有する患者では容易である。

私たちは患者に何をしましたか？

私たちの患者は呼吸困難を持っていたが、頻脈（77/分）、正常な血圧（130/72、pulsus paradoxusなし）と高い、右側の圧力の末梢歌はありませんでした。 心エコー図では大きな心膜しん出液を示したが，ＲＶまたはＲ ａ拡張期の虚脱の証拠はなかった。 ケアチームはしん出液の病因を懸念していたため，診断のために心膜穿刺を選択的に行うことにした。 血行動態はRA圧の上昇を示したが、心膜圧は常にRA圧をはるかに下回っており、タンポナーデまたはタンポナーデ前の生理がないことを確認した（図5）。 タンポナーデ前生理学のより臨床的または心エコー検査的徴候があれば、我々は急速に動いていただろう。 手順の血行動態は、呼吸困難を説明するために拡張期機能不全または透析関連体積過負荷を示唆したが、心膜圧は寄与因子ではなかった。

あなたの施設に心膜滲出液を有する多種多様な患者として、私はあなたがこのレビューを検討し、いつ、どのように、誰に心膜穿刺を行うべきかについてのあなたの視点を増やすことを願っています。