CONDUZIONE NERVOSA E CARATTERISTICHE ELETTROMIOGRAFICHE

Poiché gli studi NCV sono facilmente eseguiti e forniscono informazioni importanti sul fatto che le neuropatie siano principalmente processi demielinizzanti o assonali, sono spesso usati da soli nella classificazione dell’HMSN come demielinizzanti o assonali, in particolare dal momento che le biopsie Lambert e colleghi hanno riportato per la prima volta basse velocità di conduzione dei nervi periferici in alcune famiglie con neuropatie ereditarie.16,93 – 95 In una successiva valutazione dei membri della famiglia 103 da una grande parentela con HMSN I, Dyck e colleghi hanno scoperto che tutti i pazienti con evidenza clinica di neuropatia avevano NCV lenti (Figs. 69-6 e 69-7).50 In due membri della famiglia, i NCV lenti hanno portato alla loro diagnosi.50 Risultati simili sono stati riportati nelle famiglie HMSN I da Amick e Lemmi3 e Myrianthopoulos e colleghi.111

Nel riportare 67 pazienti da 21 famiglie HMSN I, Dyck e Lambert hanno confermato che NCV lenti erano il segno distintivo del disturbo.48 Le velocità di conduzione delle fibre motorie dei nervi ulnare, mediano e peroneo delle persone colpite erano, in media, meno della metà dei valori nelle persone non colpite (vedi Fig. 69-7). In un’osservazione altrettanto importante, gli autori hanno notato che anche l’ampiezza media delle CMAP evocate è stata ridotta della metà nei pazienti HMSN I. Occasionalmente, un paziente in linea diretta con un paziente affetto e bambini affetti, sebbene senza segni clinici, ha dimostrato di avere NCV anormalmente lento. Le biopsie nervose in questi pazienti hanno fornito prove inequivocabili che avevano la neuropatia. È stato ipotizzato che i bambini piccoli provenienti da parenti affetti che avevano basse velocità di conduzione, ma nessun segno neurologico avrebbe sviluppato stigmate cliniche del disturbo man mano che invecchiavano.

Le velocità di conduzione nervosa sensoriale sono state influenzate anche in questi 21 generi. Un potenziale d’azione del nervo digitale di solito non può essere rilevato da procedure che hanno un successo uniforme in persone sane. Se è stato rilevato un potenziale d’azione, ha avuto un’ampiezza bassa e una lunga latenza. Lo studio del potenziale d’azione composto del nervo surale in vitro ha dimostrato una bassa velocità di conduzione e una diminuzione del potenziale d’azione delle fibre alfa e delta senza cambiamenti comparabili nel potenziale d’azione delle fibre C. Gli scatti mediani, ulnari e surali erano spesso non rilevabili nei pazienti e, quando rilevabili, le latenze erano prolungate e le ampiezze ridotte.

Quali sono le caratteristiche elettrodiagnostiche che separano HMSN I e HMSN II? Nella loro revisione dell’atrofia muscolare peroneale, Dyck e Lambert hanno scoperto che una marcata riduzione della velocità di conduzione del nervo ulnare era caratteristica di molti generi, mentre in altri era ai limiti inferiori del normale o solo leggermente ridotta.48,49 Questa separazione dei casi HMSN in quelli con una velocità di conduzione lenta e una varietà con poca anomalia è stata supportata da altri ricercatori.23,24,149 Davis e colleghi hanno sostenuto l’aggiunta di un gruppo intermedio: hanno classificato NCV inferiori a 25 m/s come gruppo di neuropatia ipertrofica, NCV tra 25 e 45 m/s come gruppo intermedio e NCV superiori a 45 m / s come gruppo neuronale di pazienti.30 Questa classificazione sembrava problematica perché a volte sembrava separare le persone affette dallo stesso parente, con la stessa anomalia genica, in quelle con la neuropatia ipertrofica e quelle con la varietà intermedia di HMSN—una separazione senza significato biologico. Tuttavia, con l’avvento della diagnosi molecolare, l’identificazione di NCV intermediamente rallentato si è dimostrata utile nell’identificare i pazienti che sono probabili candidati ad avere particolari forme genetiche di HMSN,come HMSN X100, 114 (vedi sotto).

Nei loro studi di riferimento nel 1980, Harding e Thomas68 hanno scoperto che una distribuzione bimodale delle velocità di conduzione si è verificata sia per i nervi mediani (picchi a circa 18 e 55 m/s) che peroneali (picchi a circa 12 e 47 m / s). Sulla base di questi risultati, gli autori di impostare il criterio per HMSN io come velocità di conduzione meno di 38 m/s. Utilizzando questo criterio, la maggior parte dei loro casi sono stati correttamente suddivisi in tipo I e II. Ci piace il 38 m/s criterio, ma vorrei aggiungere due avvertenze: (1) che i valori medi del motore velocità di conduzione dei nervi ulnare di tutte le persone interessate nel parentado essere utilizzato, e (2) che solo i valori da utilizzare in CMAP è di almeno 0,5 mV. Quando viene rilevato il blocco di conduzione e la dispersione della CMAP o dello SNAP, deve essere considerata una diagnosi diversa dall’HMSN I, come la poliradicolopatia demielinizzante infiammatoria cronica (CIDP).

Nei primi anni 1980, Lewis e Sumner dimostrarono che la maggior parte dei casi di neuropatie ereditarie avevano NCV uniformemente lenti, mentre le neuropatie demielinizzanti acquisite, come il CIDP, avevano un rallentamento asimmetrico.99 Così NCVs potrebbe essere utilizzato, insieme con il pedigree di un paziente, per distinguere tra neuropatie ereditate e acquisite. Negli ultimi dieci anni, tuttavia, questo approccio ha dovuto essere qualificato. La maggior parte dei pazienti con HMSN I, in particolare quelli con HMSN IA, presenta NCV uniformemente lenti di circa 20 m/s, sebbene siano stati riportati valori fino a 42 m/s e siano stati utilizzati come valore di cutoff.82 Tuttavia, il rallentamento asimmetrico è caratteristico di HNPP e può essere trovato in pazienti con mutazioni missense in PMP22, MPZ ,GR2 e GJß1 (recensito da Lewis et al.100). Poiché tutti questi disturbi possono presentare senza una chiara storia familiare di neuropatia, si deve ora essere cauti nell’uso di NCV per distinguere le neuropatie demielinizzanti acquisite da ereditate. Forme di neuropatie ereditarie associate a NCV rallentata in modo uniforme e non uniforme sono illustrate nella Tabella 69-6.100

L’uso di NCV per distinguere tra neuropatie demielinizzanti e assonali è anche importante. Praticamente tutte le forme di HMSN I hanno perdita assonale e demielinizzazione, ed è probabile che la perdita assonale correla meglio della demielinizzazione con l’effettiva disabilità del paziente (recensito in Kamholz et al.85 e Krajewski et al.92). Pertanto le riduzioni delle ampiezze CMAP e SNAP si riscontrano nella maggior parte dei pazienti con HMSN I; in una serie di 43 pazienti HMSN IA, 34 avevano CMAPs peroneali introvabili e 41 avevano scatti surali introvabili.92

La distinzione tra caratteristiche demielinizzanti e assonali di NCV è particolarmente confusa in HMSN X e HMSN IB. Le NCV nei pazienti con HMSN X sono “intermedie”, come discusso sopra, e quindi sono più veloci rispetto alla maggior parte dei pazienti con HMSN I, spesso con riduzioni prominenti di CMAP e ampiezze SNAP. Così HMSN X è stato anche descritto come una neuropatia “assonale”. Tuttavia, un’attenta analisi delle condotte rivelerà le caratteristiche demielinizzanti primarie della neuropatia. Le velocità di conduzione negli uomini non sono normali, ma di solito tra 30 e 40 m/s, valori che sarebbero considerati un intervallo intermedio tra HMSN I e HMSN II. Inoltre, le latenze motorie distali e le latenze dell’onda F sono solitamente prolungate.98,114 Alcune donne con HMSN X, probabilmente attraverso l’inattivazione del loro cromosoma X mutante, hanno NCV normali, anche se molte hanno valori simili alle loro controparti maschili. Nel distinguere tra le caratteristiche demielinizzanti e assonali di HMSN X, è importante ricordare che la malattia è causata da mutazioni nella proteina Cx32, che è espressa nella cellula mielinizzante di Schwann. Problemi simili si verificano in alcuni pazienti con mutazioni nel gene MPZ (vedere Capitolo 71). Ad esempio, la mutazione Thr124Met (anche numerata Thr95Met) ha spesso NCV indicativa di una neuropatia assonale, ed è solo attraverso un’attenta valutazione degli studi che è possibile rilevare la prova delle caratteristiche demielinizzanti primarie33 (vedi anche Capitolo 71).