Qual è il potenziale problema nei pazienti sottoposti a terapia con farmaci contenenti metformina trattati con contrasto iodato per via endovenosa?

Esiste il rischio di acidosi lattica pericolosa per la vita, definita “MALA” (acidosi lattica associata alla metformina).Questo è raro, con un’incidenza di 1-2/100.000 all’anno. Questo rappresenta lo 0,1-1% di tutti i pazienti ricoverati in terapia intensiva. La mortalità è alta (30-50%). Fino a poco tempo fa, è per questi motivi che tutti i pazienti scontentano i prodotti contenenti metformina dopo somministrazione di contrasto iodato. Si ritiene che il meccanismo sia dovuto a una combinazione di formazione di acido lattico dal glucosio nel letto splancnico, spostamento intracellulare dal metabolismo aerobico a quello anaerobico e inibizione della gluconeogenesi dal lattato(attraverso l’inibizione della piruvato carbossilasi – l’enzima limitante della velocità nella formazione del glucosio dal lattato).

MALA mythbusting

Fortunatamente, ci sono stati riconsiderazione e ri-evauation dei veri fattori di rischio per lo sviluppo di MALA. La ricerca ha dimostrato che quasi tutti i casi di MALA si verificano in pazienti con instabilità emodinamica (ipotensione) e un disturbo metabolico correlato al fegato e/o ai reni. Inoltre, vi è una controversia sulla relazione causale tra diabete e MALA (cioè la MALA può essere incidentale nei pateints DM). Ciò ha portato ad un approccio molto più appropriato ed evidenziato alla gestione dei pazienti trattati con metformina sottoposti a esami di contrasto iodati. L’ACR ha rivisto le sue raccomandazioni sulla metformina nelle edizioni attuali e precedenti del Manuale di contrasto ACR (http://www.acr.org/quality-safety/resources/contrast-manual), versioni 8 e 9 (vedi sotto).

Cosa significa questo per i pazienti trattati con metformina che necessitano di un esame di contrasto iodato?

Per quasi tutti i pazienti in ambiente ambulatoriale, non sarà più necessario sospendere la metformina dopo la somministrazione di contrasto iodato. Questo è un miglioramento significativo nella cura del paziente, sia dal punto di vista logistico/costo, nonché dal punto di vista del mantenimento di un controllo adeguato e coerente del glucosio. I fattori di rischio che inducono la metformina a sospendere il trattamento saranno limitati ai pazienti con disfunzione renale (eGFR <45), malattia epatica nota, abuso significativo di alcol o “pazienti in stato acuto” (vedere sotto). PER TUTTI GLI ALTRI PAZIENTI, CONLO STAMPAGGIO DI METFORMINA NON È NECESSARIO.

Riassunto della nostra politica sulla metformina:

La metformina è un farmaco usato per trattare il diabete mellito non insulino-dipendente. L’effetto avverso più significativo della terapia con metformina è il potenziale sviluppo di acidosi lattica associata alla metformina. Questa condizione è estremamente rara e sembra verificarsi solo quando vengono trascurate una o più controindicazioni per il farmaco.

Politica sulla metformina:

1. A tutti i pazienti trattati con contrasto iodato intravascolare deve essere chiesto se stanno attualmente assumendo farmaci contenenti metformina. Coloro che assumono farmaci contenenti metformina devono essere sottoposti a screening per determinare se hanno fattori di rischio per lo sviluppo di acidosi lattica.
   I SEGUENTI SONO FATTORI di RISCHIO DI ACIDOSI LATTICA:
   . Disfunzione renale (per i nostri scopi, eGFR <45)
   b. Disfunzione epatica (per i nostri scopi, qualsiasi forma di nota malattia del fegato)
   c. L’abuso di alcol (per i nostri scopi, l’uso regolare di maggiore di 3 unità al giorno)
   d. I pazienti acutamente malati*
2. i Pazienti con uno qualsiasi di questi fattori di rischio di acidosi lattica devono avere la loro metformin farmaci contenenti sospeso per 48 ore dopo la ricezione del contrasto, e poi riavviato una volta che la funzione renale sia stata rivalutata e riscontrata normale.
3. I pazienti senza fattori di rischio per lo sviluppo di acidosi lattica non hanno bisogno di interrompere i farmaci contenenti metformina e non hanno bisogno di rivalutare la loro funzionalità renale di routine.* Il Manuale ACR non menziona “pazienti acutamente malati”, ma afferma che i pazienti sono a rischio di acidosi lattica se hanno” aumentato il metabolismo anaerobico”, cioè pazienti con ” insufficienza cardiaca, ischemia muscolare miocardica o periferica, sepsi o infezione grave.” Per i nostri scopi e per semplicità, possiamo considerare chiunque sia gravemente malato potenzialmente in uno stato di aumento del metabolismo anaerobico e quindi a rischio di acidosi lattica.