Aterosclerosi, o ciò che viene comunemente indicato come “indurimento delle arterie”, si riferisce ad un deterioramento generalizzato delle arterie del corpo. Ogni organo del corpo umano, come il cuore, il rene o il cervello, ha il proprio apporto di sangue, che è suscettibile a tutte le malattie che colpiscono i vasi sanguigni in tutto il corpo, così come alcune caratteristiche uniche della malattia per ogni singolo sistema arterioso. Questa recensione sarà limitata a una discussione sull’aterosclerosi che colpisce le arterie all’interno del cervello.

I requisiti del cervello per l’ossigeno e le sostanze nutritive, come la glicemia (glucosio), sono enormi, consumando fino al 15% al 20% di ciò che il cuore può fornire al corpo. Il cervello, quindi, richiede un apporto di sangue robusto ed è eccezionalmente vulnerabile a qualsiasi interruzione del flusso sanguigno. La natura ha fornito un sistema unico di flusso di sangue al cervello. Ci sono quattro arterie principali, tutte che forniscono il flusso di sangue alle strutture cerebrali (due arterie carotidi e due arterie vertebrali). Una volta che questi vasi entrano nel cervello, si dividono in modo tale che tutte le arterie siano collegate tra loro attraverso un sistema chiamato cerchio di Willis, dal nome di Sir Thomas Willis, un anatomista che vive nel 1600, che per primo descrisse questa disposizione unica. Teoricamente, il flusso di sangue al cervello può essere mantenuto attraverso questo sistema anche se una o più arterie diventa occlusa, a condizione che tutte le connessioni siano sviluppate tra i vasi e che almeno una nave sia completamente aperta. In realtà, questo è raramente raggiunto.

Un’altra caratteristica notevole del flusso sanguigno al cervello è la sua natura costante nonostante le fluttuazioni della pressione arteriosa sistemica, un fenomeno chiamato autoregolazione. Se la pressione sanguigna scende, i vasi nel cervello si dilatano per consentire un maggiore flusso sanguigno. In alternativa, se la pressione sanguigna aumenta, i vasi nel cervello si restringono per evitare un eccessivo flusso sanguigno. Questo meccanismo funziona per mantenere il flusso sanguigno cerebrale relativamente costante su una vasta gamma di pressioni sistemiche del sangue. Chiaramente, mantenere un flusso affidabile e costante di sangue al cervello è un requisito fondamentale per la funzione e la sopravvivenza del cervello.

Il sistema arterioso all’interno del cervello è diviso in due reti arteriose principali, i sistemi vascolari anteriori e posteriori. Il sistema anteriore, derivante dalle arterie carotidi interne, è costituito dall’arteria cerebrale anteriore, che fornisce sangue al centro del cervello, e dall’arteria cerebrale media, che fornisce la superficie del cervello e una grande porzione della sostanza cerebrale più profonda. Il sistema vascolare posteriore deriva dalle due arterie vertebrali, che si fondono una volta che entrano nel cranio per formare l’arteria basilare. Il sistema arterioso vertebrale-basilare fornisce sangue alle strutture cerebrali più profonde, cioè il tronco cerebrale e il cervelletto. L’arteria basilare si divide quindi in due arterie cerebrali posteriori, che forniscono sangue alla parte posteriore del cervello, i lobi occipitali, dove si trova la visione. Ogni sistema arterioso, quindi, fornisce specifiche strutture cerebrali, con specifici sintomi neurologici che si manifestano quando una nave si restringe. Il tuo neurologo utilizza i sintomi e i risultati osservati durante lo svolgimento di un esame neurologico per determinare quale nave è coinvolta. La valutazione viene ulteriormente perfezionata mediante imaging neurodiagnostico con scansione MRI del cervello, MRA dei vasi sanguigni e ecografia carotidea.

Restringimento di un’arteria intracranica:

Quando un’arteria intracranica maggiore (un’arteria all’interno del cranio) diventa significativamente stretta, aumenta il rischio di insufficienza circolatoria in un’area del cervello e ictus successivo, specialmente se il restringimento supera il 50%. Il fallimento del flusso sanguigno attraverso l’area di restringimento, o il dislocamento di pezzi di coagulo di sangue che poi scorrono a valle bloccando i rami arteriosi distali, sono i principali meccanismi di ictus in questa circostanza clinica. I sintomi che si presentano dipendono da quali sistemi cerebrali (parola, visione, movimento, sensazione, ecc.) sono privati del sangue.

Il restringimento delle arterie intracraniche come causa di ictus si trova in circa il 5% al 10% dei pazienti con ictus. L’ictus intracranico ricorrente è stato stimato dal 7% al 40% all’anno. La migliore terapia per il trattamento di questo problema, tuttavia, è alquanto controversa, sebbene sia stata chiarita con progetti di ricerca recenti e attuali.

Trattamento medico per l’aterosclerosi intracranica

Terapia”Fluidificante del sangue”

Esistono due opzioni per” fluidificare il sangue ” (che è un termine improprio in quanto questi agenti effettivamente rendono il sangue meno probabile a coagulare; il sangue è altrettanto spesso come prima del trattamento), antiaggregante piastrinico e terapia anticoagulante.

I farmaci, come aspirina, clopidogrel (Plavix) o una combinazione di aspirina e dipiridamolo (Aggrenox), sono le attuali scelte primarie degli agenti antipiastrinici. Una fase iniziale nell’evoluzione di un coagulo è l’aggregazione delle piastrine, piccoli corpi sferici nel sangue che iniziano la coagulazione. I farmaci antipiastrinici agiscono interferendo con la fase iniziale dell’aggregazione piastrinica interferendo marcatamente con il processo di coagulazione. Il farmaco anticoagulante è limitato a un singolo farmaco, warfarin (Coumadin), per la terapia ambulatoriale. Warfarin agisce interferendo con la sintesi delle proteine della coagulazione nel fegato antagonizzando la vitamina K.

I rischi e i benefici relativi di questi due approcci terapeutici sono stati valutati in uno studio di ricerca relativamente recente (NEJM:2005;352:1305 – 1316), con un editoriale di accompagnamento. Fondamentalmente, la ricerca ha dimostrato che il rischio di ictus per un periodo di tempo di 2 anni per i pazienti sintomatici era del 10% se l’arteria era inferiore al 70% ristretta e quasi il 20% se l’arteria era più del 70% ristretta. Il trattamento con aspirina e warfarin ha dato la stessa protezione per l’ictus, ma il gruppo warfarin ha avuto un tasso di sanguinamento più elevato. Lo studio è stato complesso e l’editoriale di accompagnamento ha dato diversi avvertimenti nell’interpretazione dei risultati. Attualmente, l’aspirina è il farmaco di scelta a meno che non esistano altre caratteristiche complicate.

Controllo della pressione arteriosa

La gestione della pressione arteriosa è forse il fattore più critico nella prevenzione e nel trattamento dell’aterosclerosi intracranica e della stenosi. L’ipertensione accelera lo sviluppo di aterosclerosi che porta al restringimento delle arterie, alla perdita del normale rivestimento delle arterie e all’aumento della tendenza a formare un coagulo, occludendo la nave. Gli studi hanno dimostrato che i pazienti con alta pressione sanguigna normale (130-139 sistolica e 85-89 diastolica) hanno il doppio del rischio di ictus o infarto rispetto ai pazienti con pressione sanguigna di 120/80. Il controllo della pressione arteriosa è essenziale nella corretta gestione del restringimento arterioso intracranico.

Gestione del colesterolo

Il colesterolo elevato è un fattore di rischio significativo per lo sviluppo di ictus. Gli studi dimostrano che per ogni aumento di circa 40 mg del colesterolo totale nel sangue superiore al normale, vi è un aumento del 25% del rischio di ictus. I numeri variano da studio a studio, ma il rischio elevato persiste nella maggior parte, ma non in tutti gli studi. Il trattamento con un agente che abbassa il colesterolo, quindi, è un elemento essenziale nel trattamento dell’aterosclerosi intracranica.

Diabete

È stato stimato che quasi il 40% di tutti gli ictus ischemici può essere attribuito agli effetti del diabete, da solo o in combinazione con l’ipertensione. Il rischio elevato riflette l’aterosclerosi accelerata, così come l’aumentata prevalenza di ulteriori fattori di rischio nei pazienti diabetici, cioè l’obesità centrale, il colesterolo elevato e l’ipertensione. Una stretta gestione del diabete e dei fattori di rischio associati sono essenziali per una corretta gestione del restringimento arterioso intracranico.

Fumo

I fumatori hanno un rischio elevato di ictus stimato a due volte il tasso basale, con i fumatori di età inferiore ai 55 anni che hanno un rischio quasi 3 volte superiore rispetto ai non fumatori. Se fumi, elevi significativamente il rischio di ictus. Un semplice suggerimento: STOP.

Dieta e gestione del peso

Le diete ad alto contenuto di frutta e verdura sono associate a un minor rischio di ictus. Questa relazione è particolarmente notevole per le verdure a foglia verde, le verdure crocifere (ad esempio, broccoli, cavolfiori, ecc.) e agrumi. C’è una riduzione del 6% del rischio di ictus con ogni porzione di frutta e verdura al giorno.

La gestione del peso e la riduzione dell’obesità riducono anche il rischio di ictus. Il rischio elevato variava dal 75% al 150% per diversi gradi di obesità. L’obesità addominale (definita da una circonferenza della vita superiore a 34 pollici in una femmina e 40 pollici in un maschio) ha mostrato un rischio elevato di ictus nei maschi, ma non nelle femmine. L’indice di massa corporea (BMI), una misura che tiene conto non solo del peso ma anche dell’altezza (peso in kg/altezza, in metri quadrati, per coloro che amano le formule) ha mostrato un aumento del rischio di ictus nelle donne con valori di BMI superiori a 27.

L’attività fisica di livelli da moderati ad alti può anche proteggere contro l’ictus per tutte le età, razze e sesso. Poiché l’arteria si trova all’interno del cranio, le opzioni chirurgiche sono limitate.

Trattamento chirurgico per l’aterosclerosi intracranica

Chirurgia di bypass EC-IC: Un tipo di intervento chirurgico di bypass chiamato bypass EC-IC (chirurgia di bypass extracranico–intracranica) è stato studiato diversi anni fa (1985). La procedura comporta il collegamento di un’arteria nel cuoio capelluto a un’arteria nel cervello. Fondamentalmente, un’arteria di dimensioni ragionevoli dal cuoio capelluto è collegata attraverso un foro nel cranio a una nave appropriata sulla superficie del cervello. Questo è stato generalmente offerto quando l’arteria carotide interna nel collo o l’arteria cerebrale media intracranica era occlusa. Uno studio importante, tuttavia, non è riuscito a dimostrare una differenza in coloro che sono stati operati rispetto a quei pazienti trattati dal punto di vista medico. La procedura viene eseguita solo raramente in questo momento.

Angioplastica e stenting: L’angioplastica cerebrale e lo stenting sono procedure che si sono evolute dal successo nel trattamento di arterie strette nel cuore che causano attacchi di cuore. I progressi nello sviluppo di procedure simili per le arterie strette nel cervello sono stati costanti con nuove procedure, progressi tecnologici, stent migliorati e migliori tecniche di imaging ora disponibili.

La procedura prevede la filettatura di un catetere attraverso un’arteria nell’inguine (arteria femorale) fino alle arterie carotidi del collo. Il catetere viene quindi accuratamente avanzato nella testa fino all’area di restringimento dell’arteria intracranica. Un’espansione a palloncino del catetere allargherà l’area di restringimento seguita dal posizionamento di uno stent, che fornisce un’impalcatura rigida per mantenere la pervietà del vaso.

Un’angioplastica di successo e il posizionamento dello stent consente un miglioramento del flusso sanguigno al cervello, impedisce l’attivazione piastrinica nell’area della stenosi, consente la ricrescita del normale rivestimento lungo la parete del vaso e impedisce la rottura della placca e l’occlusione del vaso. Angioplastica e stenting sono offerti a pazienti che non rispondono al trattamento medico, hanno una stenosi superiore al 50% di un’arteria intracranica e hanno una disposizione anatomica favorevole della vascolarizzazione cerebrale (cioè nessuna variazione congenita insolita). Ci sono diverse circostanze in cui l’angioplastica/stenting non può essere offerto, tra cui occlusione cronica completa del vaso, grave compromissione neurologica da un ictus distale alla lesione, un ictus maggiore nelle precedenti 6 settimane, o una controindicazione agli agenti antipiastrinici doppi (di solito aspirina e clopidogrel) dopo la procedura.

Sono stati pubblicati diversi studi riguardanti i risultati dello stenting intracranico. Senza menzionare ogni singolo studio, generalmente gli stent sono stati posizionati con successo nella maggior parte dei pazienti con un rischio di ictus correlato alla procedura di circa il 7% al 10%. Sfortunatamente, la re-stenosi si è verificata in un gran numero di pazienti (i rapporti vanno dal 7% al 40%). Chiaramente, ulteriori ricerche e sviluppo saranno necessari per perfezionare questa modalità terapeutica.

In sintesi, il restringimento arterioso intracranico è una causa significativa di ictus. Ci sono molte opzioni di trattamento per gestire e prevenire l’ictus in questa impostazione con tecniche più recenti in fase di sviluppo. La stretta gestione dei fattori di rischio, tuttavia, rimane la singola misura più efficace per evitare l’ictus da qualsiasi causa, inclusa la stenosi intracranica.

Per ulteriori informazioni sui servizi di assistenza Ictus e ictus, fare clic sui seguenti link:

• Minnesota Stroke Association
• American Stroke Association
• Caring.com (informazioni su assistenza agli anziani, caregiving e dispositivi di allarme medico)