Provider Payment

Medicaid Sproporzionated share hospital (DSH) payments are statutorily required payments intended to compensate hospitals’ uncompensated care costs to improve access for Medicaid and uninsured patients as well as the financial stability of safety-net hospitals. Nell’anno fiscale (FY) 2018, Medicaid ha effettuato un totale di payments 18.2 miliardi in pagamenti DSH (funds 7.9 miliardi in fondi statali e billion 10.3 miliardi in fondi federali).1

Nel Proteggere l’accesso a Medicare Act del 2014 (P. L. 113-93) Il Congresso ha diretto MACPAC a pubblicare un rapporto iniziale al Congresso sui pagamenti sproporzionati di Medicaid Share Hospital a febbraio 2016 e aggiornarlo annualmente a marzo. Il Congresso ha chiesto specificamente a MACPAC di confrontare la relazione tra le assegnazioni DSH statali e (1) i cambiamenti nel numero di individui non assicurati, (2) gli importi e le fonti dei costi di assistenza non compensati degli ospedali e (3) il numero di ospedali con alti livelli di assistenza non compensata che forniscono anche l’accesso ai servizi essenziali della comunità per

Leggi il primo rapporto DSH di MACPAC al Congresso qui e l’aggiornamento 2020 di MACPAC qui. Il rapporto di marzo 2019 di MACPAC formula anche raccomandazioni relative alle riduzioni di assegnazione previste per entrare in vigore nell’esercizio 2020 e il rapporto di giugno 2019 di MACPAC formula raccomandazioni sul trattamento dei pagamenti di terze parti nella definizione DSH di Medicaid shortfall. Il nostro rapporto di marzo 2017 analizza diversi approcci per migliorare il targeting dei pagamenti DSH agli ospedali,che è disponibile qui. È inoltre possibile trovare i dati su DSH e altri pagamenti supplementari per stato in questione breve di MACPAC sulla base e pagamenti supplementari agli ospedali qui e profili di ospedali DSH qui.

Evoluzione della politica di pagamento DSH

Gli Stati hanno iniziato a effettuare pagamenti DSH Medicaid nel 1981, quando i pagamenti ospedalieri Medicaid sono stati cancellati dai livelli di pagamento Medicare. A partire dalla promulgazione di Medicaid nel 1965, gli stati erano tenuti a pagare i costi ragionevoli degli ospedali e, per rispettare questo requisito, gli stati rispecchiavano le politiche di pagamento ospedaliere di Medicare. Mentre gli stati ricevevano una più ampia discrezionalità sui pagamenti ospedalieri, il Congresso si preoccupava che questo cambiamento potesse minacciare gli ospedali che servivano un gran numero di beneficiari di Medicaid e non assicurati. In risposta, la legislazione emanata nel 1981 ha richiesto agli stati di” tenere conto ” della situazione degli ospedali che servono una quota sproporzionata di pazienti a basso reddito durante la progettazione di sistemi di pagamento (§1902(a)(13)(A)(iv) della legge sulla sicurezza sociale (la legge)). Per ulteriori discussioni sull’evoluzione della politica di pagamento dell’ospedale Medicaid, vedere Esaminare la politica di pagamento Medicaid dal rapporto di marzo 2011 di MACPAC.

Limiti alle assegnazioni e ai pagamenti DSH

Quando il Congresso richiese per la prima volta agli stati di effettuare pagamenti DSH, l’importo totale dei pagamenti che gli stati potevano effettuare era lasciato aperto; tuttavia, gli stati erano lenti a effettuare pagamenti DSH. Nell’Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA) di 1986, il Congresso ha chiarito che le limitazioni di pagamento ospedaliere di Medicaid non si applicavano a DSH, e poi in OBRA 1987 ha richiesto agli stati di presentare emendamenti al piano statale che autorizzavano i pagamenti DSH. All’incirca nello stesso periodo, un regolamento federale del 1985 consentiva agli stati di utilizzare donazioni sia pubbliche che private come fonti di finanziamento Medicaid non federale e le linee guida politiche del 1987 indicavano che le tasse imposte solo ai fornitori di Medicaid potevano essere utilizzate anche per finanziare Medicaid (National Health Policy Forum 2002). Questa combinazione di pagamenti DSH illimitati e flessibilità di finanziamento è stata presto seguita da una crescita significativa della spesa DSH e, dal 1990 al 1992, l’importo totale dei pagamenti DSH è aumentato da $1,3 miliardi a billion 17,7 miliardi (Urban Institute 1998).

Con l’aumento della spesa DSH, i responsabili politici federali sono cresciuti preoccupati sia per il livello della spesa DSH che per la possibilità che alcuni stati utilizzassero in modo improprio i fondi DSH effettuando ingenti pagamenti DSH a ospedali gestiti da governi statali o locali che sono stati poi trasferiti allo stato e utilizzati per altri scopi. Il congresso si è mosso per risolvere questi problemi, prima di promulgare nazionali e statali specifici di tappi DSH fondi che potrebbero essere destinate agli ospedali (Medicaid Contributo Volontario e Specifiche del Provider Fiscale Emendamenti del 1991, P. L. 102-234), e quindi la creazione di ospedale specifici limiti pari al costo effettivo di non compensata cura per l’ospedale, fornito di servizi di Medicaid iscritti e non assicurati persone fisiche (OBRA 1993, P. L. 103-166).2

Assegnazioni DSH specifiche dello stato. I massimali sui fondi DSH federali che sono disponibili per ogni stato sono indicati come assegnazioni e l’importo dell’assegnazione di ogni stato è calcolato in base ai requisiti di legge e pubblicato annualmente nel Registro federale. Le assegnazioni sono state inizialmente stabilite per l’esercizio 1993 e sono state generalmente basate sulla spesa DSH di ogni stato per il 1992. Attualmente, l’assegnazione di ogni stato si basa sul più alto del suo anno fiscale (FY) 2004, o l’assegnazione dell’anno fiscale precedente è aumentata dalla variazione dell’indice dei prezzi al consumo per tutti i consumatori urbani rispetto all’anno precedente (Federal Register 2014).3 Inoltre, l’assegnazione di ogni stato non può essere superiore alla maggiore assegnazione dell’anno precedente o al 12% delle spese totali di assistenza medica Medicaid durante l’anno fiscale (§1923(f)(3)(B) della legge).

La distribuzione delle assegnazioni tra gli stati oggi riflette in gran parte i modelli di spesa degli stati DSH nel 1992, prima che i limiti federali sono stati stabiliti.

Limiti di pagamento DSH specifici per l’ospedale. Statuto federale limita anche la quantità di pagamenti DSH che uno stato può fare a qualsiasi singolo ospedale. In generale, i pagamenti DSH non possono superare il costo di un ospedale di fornire cure non compensate.4 Cioè, i pagamenti DSH sono limitati al costo dei servizi ospedalieri e ambulatoriali a pazienti Medicaid e non assicurati meno i pagamenti ricevuti da Medicaid (inclusi i pagamenti supplementari) e da persone non assicurate.5

Politiche DSH statali

Gli Stati hanno un’ampia flessibilità sia nel determinare quali ospedali ricevono pagamenti DSH sia nel modo in cui vengono calcolati i pagamenti. Tuttavia, gli stati devono effettuare pagamenti DSH agli ospedali DSH ritenuti, che devono soddisfare uno dei due criteri specificati nello statuto federale:

• l’ospedale ha un utilizzo Medicaid almeno una deviazione standard superiore alla media per gli ospedali nello stato che ricevono i pagamenti Medicaid, o
• l’ospedale ha un utilizzo ospedaliero a basso reddito superiore al 25 per cento.6

Gli Stati possono designare altri ospedali per ricevere pagamenti DSH purché abbiano un tasso di utilizzo di Medicaid di almeno l ‘ 1% e, con alcune eccezioni, almeno due ostetrici con privilegi di personale che trattano gli iscritti a Medicaid. Di conseguenza, gli stati possono designare una vasta gamma di ospedali come ospedali DSH, purché siano inclusi quelli che soddisfano i criteri minimi specificati. Di conseguenza, gli ospedali che ricevono fondi DSH variano sostanzialmente tra gli stati, con alcuni che forniscono pagamenti DSH a quasi tutti i loro ospedali e altri stati che forniscono pagamenti DSH a uno o due ospedali.

Statuto federale limita anche la quantità di pagamenti DSH che ogni stato può fare alle istituzioni per le malattie mentali o altre strutture di salute mentale. Tuttavia, gli stati hanno un’ampia flessibilità all’interno di questi requisiti nel determinare l’importo dei pagamenti DSH che vengono effettuati a ciascun fornitore.

Le metodologie di pagamento DSH degli Stati sono specificate nei loro piani statali Medicaid. Statuto federale richiede che i pagamenti minimi agli ospedali DSH devono essere determinati utilizzando una delle seguenti metodologie:

• il Medicare DSH metodologia di correzione,
• una metodologia che aumenta DSH pagamenti in proporzione alla misura in cui un ospedale di utilizzo Medicaid supera una deviazione standard sopra la media e
• una metodologia che varia dal tipo di ospedale e che si applica ugualmente a tutti gli ospedali di ogni tipo ed è ragionevolmente correlati a Medicaid e a basso reddito di utilizzo.

DSH Reporting and Audit

Nel 2003, il Congresso ha aggiunto i requisiti legali per gli stati di presentare relazioni annuali e, separatamente, di presentare un audit annuale indipendente certificato dei loro pagamenti DSH (P. L. 108-173). Per ogni ospedale DSH, le relazioni annuali devono includere, ad esempio, il limite DSH specifico dell’ospedale, il tasso di utilizzo ospedaliero Medicaid, il tasso di utilizzo a basso reddito, i criteri di qualificazione DSH definiti dallo stato e i pagamenti Medicaid (inclusi i pagamenti per il servizio, l’assistenza gestita e i pagamenti supplementari non DSH) (§1923(j) della legge e 42 CFR 447.299). Gli audit indipendenti annuali devono certificare che ogni ospedale DSH si qualifica per il pagamento, i pagamenti DSH non superano i costi di assistenza non compensati consentiti e che l’ospedale ha riportato accuratamente pagamenti, spese e utilizzo ai fini della metodologia di pagamento DSH.

La prima serie di rapporti DSH è stata presentata nel 2010 e ha riguardato gli anni di tasso del piano statale (SPRYS) dal 2005 al 2007. SPRYs dal 2005 al 2010 sono stati considerati anni di transizione per consentire ai Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), stati, ospedali e auditor tempo per sviluppare e perfezionare le loro procedure senza sanzioni pecuniarie. A partire dai rapporti per SPRY 2011, che sono stati presentati in 2014, i pagamenti DSH che superano i limiti specifici dell’ospedale sono considerati pagamenti in eccesso e gli stati sono tenuti a restituire la quota federale o, se specificato nel piano statale, ridistribuirlo ad altri ospedali che sono al di sotto dei loro limiti (CMS 2019).

Medicaid DSH Ripartizione riduzioni

Statuto federale. Sotto la protezione del paziente e Affordable Care Act del 2010 (ACA, P. L. 111-148, come modificato), il Congresso avrebbe ridotto le assegnazioni DSH federali a partire dal 2014, per tenere conto della diminuzione delle cure non compensate previste nell’ambito dell’espansione della copertura assicurativa sanitaria. Tuttavia, diversi atti legislativi sono stati promulgati dal 2010 che da allora hanno ritardato il programma di riduzione di Medicaid DSH dell’ACA:

• the Middle Class Tax Relief and Job Creation Act of 2012 (Pl. 112-96), emanata il 22 febbraio 2012, ha esteso le riduzioni all’esercizio 2021.
• l’American Taxpayer Relief Act del 2012 (P. L. 112-240), emanato il 2 gennaio 2013, ha esteso le riduzioni a FY 2022.
• la legge di bilancio bipartisan del 2013 (P. L. 113-67), emanata il 26 dicembre 2013, ha ritardato l’inizio delle riduzioni fino all’esercizio 2016 eliminando la riduzione dell’esercizio 2014 e aggiungendo la riduzione dell’esercizio 2015 a quella dell’esercizio 2016; ha anche esteso le riduzioni all’esercizio 2023.
• il Protecting Access to Medicare Act del 2014 (P. L. 113-93), emanato il 1 aprile 2014, ha eliminato la riduzione dell’esercizio 2016, ritardando così le riduzioni fino all’esercizio 2017; ha anche corretto gli importi delle riduzioni negli anni futuri e li ha estesi all’esercizio 2024.
• il Medicare Access and CHIP Reauthorization Act del 2015 (P. L. 114-10), emanato il 16 aprile 2015, ha eliminato la riduzione dell’esercizio 2017, che ha ritardato le riduzioni fino all’esercizio 2018, ha adeguato gli importi delle riduzioni negli anni futuri e li ha estesi all’esercizio 2025.
• la legge di bilancio bipartisan del 2018 (P. L. 115-123) ha eliminato le riduzioni di assegnazione DSH per l’esercizio 2018 e l’esercizio 2019 e ha aumentato l’importo delle riduzioni previste per l’esercizio 2021-2023.
• l’ulteriore legge sugli stanziamenti consolidati, 2020 (P. L. 116-94) ha ritardato l’attuazione delle riduzioni dell’esercizio 2020 fino al 23 maggio 2020.
• il Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security Act del 2020 (P. L. 116-136) ha eliminato la riduzione prevista per l’esercizio 2020. La legge riduce anche l’importo della riduzione prevista per l’esercizio 2021 della metà e ritarda l’attuazione di questa riduzione fino al 1 ° dicembre 2020.

Come risultato, il programma corrente e gli importi per il Medicaid DSH riduzioni sono come segue:

• $4,0 miliardi di dollari nell’ESERCIZIO 2021 (in vigore dal 1 dicembre, 2020);
• $8.0 miliardi nell’ESERCIZIO 2022;
• $8.0 miliardi in ESERCIZIO nel 2023;
• $8.0 miliardi nell’anno 2024; e
• $8.0 miliardi nell’anno 2025.

Lo statuto richiede al Segretario della Salute e dei Servizi Umani di sviluppare una metodologia che:

• impone le riduzioni maggiori stati che hanno la più bassa percentuale di individui non assicurati o non target DSH pagamenti su ospedali con alti volumi di Medicaid pazienti ricoverati o non compensata cura;
• impone piccole riduzioni in percentuale sul basso DSH stati;7 e
• tiene conto della misura in cui DSH fondi sono stati utilizzati per espandere la copertura, mediante una manifestazione sotto la Sezione 1115 della Legge sulla Sicurezza Sociale.

Il 25 settembre 2019, CMS ha emesso una regola finale per la distribuzione delle riduzioni tra gli stati, che è simile alla metodologia proposta nel 2017. Tuttavia, anche dopo le riduzioni di assegnazione DSH, le assegnazioni DSH continueranno a variare ampiamente a seconda dello stato. Le analisi di MACPAC hanno scoperto che la metodologia non migliora significativamente la relazione tra assegnazioni DSH e livelli di cure ospedaliere non compensate o qualsiasi altro fattore che il Congresso ha chiesto a MACPAC di prendere in considerazione.

Note

1 DSH la spesa nell’esercizio 2018 include la spesa finanziata dalle assegnazioni dell’anno precedente. Totale DSH spesa include una stima della parte della Sezione della California 1115 rinuncia spesa che sulla base di assegnazione DSH dello stato.

2 In una lettera del 1994 agli amministratori statali di Medicaid, il CMS (allora HCFA) istruito afferma che il costo dei “servizi ospedalieri” include sia i costi ospedalieri che quelli ambulatoriali.

3 La metodologia descritta qui si applica alla maggior parte degli stati, anche se ci sono alcune eccezioni notevoli. Hawaii e Tennessee hanno ciascuno una metodologia specifica delineata nello statuto Medicaid.

4 Totale annuo senza compensare i costi dell’assistenza sono definiti nel regolamento federale come “il costo totale delle cure per l’arredamento di ricovero ospedaliero e di day hospital e servizi di Medicaid ammissibili gli individui e gli individui con nessuna fonte di terze parti di copertura per i servizi ospedalieri ricevono meno la somma di regolare Medicaid FFS tasso di pagamenti di Medicaid gestito cura l’organizzazione pagamenti, supplementari o avanzata pagamenti Medicaid, non assicurati ricavi, e la Sezione 1011 pagamenti per la degenza e ambulatoriali servizi ospedalieri” (42 CFR 447.299).

5 Per gli ospedali pubblici della California, il limite è il 175 per cento dei costi non compensati.

6 Le formule per il calcolo dell’utilizzo di Medicaid e dell’utilizzo a basso reddito sono incluse nella Sezione 1923 (b) della legge sulla sicurezza sociale.

7 Uno stato a basso DSH è uno stato che ha avuto spese DSH FY 2000 superiori allo 0% ma inferiori al 3% delle spese totali di assistenza medica Medicaid (ad esempio, incluse le spese federali e statali ed escluse le spese per attività amministrative).